Đại cương
Cắt toàn bộ đại tràng là phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ 10 – 15cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng xích ma cùng mạc treo tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối hồi tràng với trực tràng. Miệng nối có thể được làm ngay hoặc lần phẫu thuật sau.
Chỉ định
Nhiều khối ung thư ở cả đại tràng phải và đại tràng trái.
Viêm đại tràng chảy máu nhưng trực tràng chưa bị tổn thương.
Viêm đại tràng chảy máu thể hiện tiềm tàng nhưng có dấu hiệu thoái hóa.
Bệnh Crohn ở nhiều đoạn đại tràng.
Polyp lan tỏa ở đại tràng (polypose), trực tràng còn nguyên vẹn.
Chống chỉ định
Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thật.
Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.
Ung thư đã di căn xa, đặc biệt là phúc mạc.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Người thực hiện tiêu hóa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện:
Bộ đại phẫu tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu nối máy.
Người bệnh
(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)
Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.
Nhất thiết phải chụp đại tràng, soi đại tràng và làm sinh thiết.
Nội soi dạ dày – tá tràng trong trường hợp polyps lan tỏa ở đại tràng.
Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần xác minh rõ ràng.
Chuẩn bị đại tràng theo quy định.
Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
Các bước tiến hành
Tư thế:
Nằm ngửa, đặt sonde bàng quang.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản
Kỹ thuật:
Rạch da:
Đường trắng giữa trên và dưới rốn.
Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng.
Thận trọng trước khi quyết định cắt đại tràng nếu thấy tổn thương thâm nhiễm vào dạ dày, khối tá tụy hoặc thành bụng sau.
Cắt đại tràng:
Buộc thắt 2 đầu ruột: đầu trên (hồi tràng) cách góc hồi manh tràng từ
10cm đến 15cm; đầu dưới (đại tràng) ở chỗ tiếp nối giữa đại tràng xích ma và trực tràng.
Giải phóng đại tràng bắt đầu từ góc manh tràng, đại tràng lên… cho đến hết đại tràng xích ma. Cần bộc lộ rõ đoạn 3 tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới, 2 niệu quản để tránh làm tổn thương đến các cơ quan này.
Cắt mạc treo đại tràng, hồi tràng. Đối với ung thư cần cắt các mạnh máu sát gốc để lấy hết các hạch, các hạch này cần được ghi chú riêng từng vị trí để thử giải phẫu bệnh.
Cắt hồi tràng và đại tràng xích ma ở chỗ đã được buộc.
Lập lại lưu thông đường tiêu hóa có thể:
Được thực hiện ngay bằng miệng nối hồi – trực tràng với chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm 4/0. Có thể mở thông hồi tràng để bảo vệ miệng nối.
Dẫn lưu dưới gan, hố lách, Douglas.
Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.
Theo dõi
Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày.
Bồi phụ đủ nước – điện giải, năng lượng hàng ngày, protein máu.
Nếu có ỉa chảy trên 5 lần/ngày cần cho các thuốc gây táo bón: opizoic, immodium.
Tai biến và xử trí
Trong phẫu thuật
Thủng vào tá tràng:
Nên mời tuyến trên chi viện ngay vì xử trí phức tạp tùy theo từng trường hợp cụ thể.
Cắt phải niệu quản
Nếu không mất đoạn nhiều có thể nối lại ngay và đặt sonde JJ. Nếu bị mất đoạn thì dẫn lưu đầu trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại. Gửi người bệnh lên tuyến chuyên khoa sớm nhất có thể.
Sau phẫu thuật
Chảy máu trong ổ bụng :
Phải phẫu thuật lại ngay.
Viêm phúc mạc do bục miệng nối :
Phẫu thuật lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nếu đầu dưới ngắn thì đóng lại và cố định vào thành bụng trước (cần ghi rõ vị trí cố định trong biên bản phẫu thuật), lau rửa kỹ và dẫn lưu ổ bụng.
Áp xe tồn dư trong ổ bụng :
Xác định chính xác vị trí ổ áp xe bằng chụp bụng không chuẩn bị (thẳng, nghiêng), siêu âm hoặc chụp cắt lớp. Các tình huống cụ thể:
Áp xe nhỏ, đường kính
Áp xe lớn, ở sâu có thể chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay chích dẫn lưu ngoài phúc mạc.
Áp xe nằm giữa các quai ruột cần phẫu thuật lại làm sạch ổ áp xe và dẫn lưu ổ bụng.
Tắc ruột sớm sau mổ:
Theo dõi tình trạng diễn biến, hút sonde dạ dày, bồi phụ nước điện giải. Nếu cần thiết phải mổ lại kiểm tra và giải quyết nguyên nhân.
