Nội dung

Chăm sóc cho bệnh nhân bị bệnh nặng với covid-19

Các báo cáo ban đầu cho thấy COVID-19 có liên quan đến bệnh nặng cần được chăm sóc đặc biệt trong khoảng 5% các ca nhiễm đã được chứng minh. Cho biết mức độ phổ biến của bệnh, như trong các đợt nhiễm trùng hô hấp cấp tính nghiêm trọng trước đó, SARS (hội chứng hô hấp cấp tính nặng), MERS (hội chứng hô hấp Trung Đông), cúm gia cầm A (H7N9) và cúm A (H1N1) pdm09, dịch vụ chăm sóc tích cực sẽ là một thành phần không thể thiếu trong phản ứng toàn cầu đối với nhiễm trùng mới nổi này.

Sự gia tăng nhanh chóng số lượng ca mắc COVID-19 tại Vũ Hán, Trung Quốc, vào cuối năm 2019 đã nhấn mạnh rằng các hệ thống y tế có thể được thử thách nhanh chóng như thế nào để cung cấp dịch vụ chăm sóc đầy đủ.1 Tỷ lệ tử vong trường hợp cao hơn 7 lần đối với bệnh nhân ở tỉnh Hồ Bắc so với những người ngoài khu vực, 2,9% so với 0,4%, nhấn mạnh tầm quan trọng của năng lực hệ thống y tế trong việc chăm sóc bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19.1

Bài viết này thảo luận về các vấn đề liên quan đến các khu vực nơi các đơn vị chăm sóc tích cực có khả năng cung cấp thông khí cơ học, thừa nhận rằng công suất này không tồn tại ở nhiều khu vực và khả năng đó có thể bị vượt quá ở nhiều nơi. Khả năng khác biệt này để quản lý bệnh có thể sẽ có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả của bệnh nhân.  

Các yếu tố liên quan đến yêu cầu chăm sóc chuyên sâu

Đánh giá cao các đặc điểm lâm sàng điển hình và diễn biến bệnh là rất quan trọng để chuẩn bị cho việc tăng số lượng bệnh nhân và để xác định cách điều trị tốt nhất cho người nhiễm bệnh. Những bệnh nhân cần được chăm sóc tích cực có xu hướng già hơn (tuổi trung bình ≈60 tuổi) và 40% mắc bệnh đồng thời, thường là bệnh tiểu đường và bệnh tim.2 Trẻ em thường được quan sát thấy có bệnh nhẹ hơn, mặc dù phơi nhiễm chu sinh có thể liên quan đến nguy cơ đáng kể. Số lượng nhỏ phụ nữ mang thai bị nhiễm bệnh cho đến nay đã có một đợt điều trị nhẹ,3 hạn chế trường hợp khiến dự đoán về diễn biến bệnh không chắc chắn; tuy nhiên, bệnh nặng ở phụ nữ mang thai là mối quan tâm chính với cúm A (H1N1) pdm2009. Thời gian trung bình giữa khởi phát triệu chứng và nhập viện ICU là từ 9 đến 10 ngày, cho thấy sự suy giảm dần dần trong phần lớn các trường hợp.4 Lý do được ghi nhận nhiều nhất là cần được chăm sóc đặc biệt là hỗ trợ hô hấp, trong đó 2/3 bệnh nhân đã đáp ứng tiêu chí cho hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).2

Phân biệt với các bệnh khác

Với sự hiện diện của một số loại virus đường hô hấp lưu hành, việc phân biệt COVID-19 với các mầm bệnh khác, đặc biệt là bệnh cúm, rất quan trọng và được thực hiện chủ yếu bằng cách sử dụng các mẫu lấy từ đường hô hấp trên (phết mũi họng) hoặc dưới (khạc đàm, dịch hút khí quản, rửa phế quản – phế nang) để làm xét nghiệm RT-PCR và nuôi cấy vi khuẩn. Có những thay đổi X quang gợi ý nhưng không đặc hiệu, chẳng hạn như hình mờ trên chụp cắt lớp điện toán.2 Truy cập nhanh vào kết quả xét nghiệm chẩn đoán là ưu tiên y tế công cộng và lâm sàng, cho phép xử lý bệnh nhân hiệu quả và thực hiện kiểm soát nhiễm trùng.

Quản lý lâm sàng và kết quả

Xử trí COVID-19 nặng không khác với quản lý hầu hết các bệnh viêm phổi do virus gây ra suy hô hấp (Hình). Đặc điểm chính của bệnh nhân mắc bệnh nặng là sự phát triển của ARDS: một hội chứng đặc trưng bởi khởi phát cấp tính của suy hô hấp thiếu oxy với thâm nhiễm hai bên. Cần tuân thủ các hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng cho ARDS, bao gồm các chiến lược hạn chế dịch cho bệnh nhân không bị sốc sau khi hồi sức ban đầu, dùng kháng sinh sớm theo kinh nghiệm để điều trị đồng nhiễm vi khuẩn cho đến khi chẩn đoán cụ thể, thông khí bảo vệ phổi, tư thế nằm sấp và xem xét oxy hóa qua màng ngoài cơ thể cho thiếu oxy không đáp ứng.5

Ở những nơi hạn chế thực hiện thông khí xâm lấn hoặc trước khi bệnh nhân bị suy hô hấp thiếu oxy nặng, có thể có vai trò đối với oxy mũi lưu lượng cao hoặc thông khí không xâm lấn.6 Tuy nhiên, lưu lượng khí cao của 2 kỹ thuật này dễ phát tán hơn so với mạch kín điển hình của máy thở xâm lấn, có nguy cơ phát tán virus khí dung trong môi trường chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như trong môi trường độ kín của mặt nạ kém. Xác định mức độ nghiêm trọng của nguy cơ này và các chiến lược giảm thiểu là một lỗ hổng kiến thức quan trọng.

Sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan cụ thể như chấn thương thận cấp tính dường như xảy ra ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân mắc bệnh nặng liên quan đến COVID-19 và có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong, với các khuyến nghị quản lý theo hướng dẫn dựa trên bằng chứng có sẵn.7

Mặc dù chưa có liệu pháp kháng vi-rút hoặc điều hòa miễn dịch nào đối với COVID-19 vẫn chưa được chứng minh là có hiệu quả, nhưng phần lớn bệnh nhân bị bệnh nặng được mô tả

cho đến nay đã nhận được nhiều liệu pháp nhắm mục tiêu phổ biến nhất là thuốc ức chế neuraminidase và corticosteroid và một số ít bệnh nhân đã được đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Mặc dù tỷ lệ tử vong ở tất cả các bệnh nhân mắc bệnh có thể nằm trong khoảng 0,5% đến 4%,1 trong số những bệnh nhân cần nhập viện, tỷ lệ tử vong có thể xấp xỉ 5% đến 15% và đối với những người bị bệnh nặng, hiện tại có phạm vi tử vong rộng, từ 22% đến 62% trong loạt trường hợp đầu tiên ở tỉnh Hồ Bắc.2,4 Nguyên nhân chính xác của cái chết là không rõ ràng vào thời điểm này, với tình trạng thiếu oxy tiến triển và rối loạn chức năng đa cơ quan là nguyên nhân được dự đoán. Tỷ lệ tử vong trường hợp, cả trong số tất cả bệnh nhân COVID-19 và trong số bệnh nhân bị bệnh nặng, có thể sẽ trở nên chính xác và khái quát hơn với sự giám sát gia tăng để làm rõ hơn số lượng người mắc bệnh và khi số lượng nhiễm trùng xảy ra nhiều hơn trên toàn cầu.  

Bảo vệ bệnh nhân và nhân viên chăm sóc sức khỏe

Giảm nguy cơ khuếch đại ổ dịch bệnh viện thông qua việc truyền virut cho các bệnh nhân khác và nhân viên chăm sóc sức khỏe là rất quan trọng. Duy trì khoảng cách thích hợp ít nhất 2 m giữa các bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận mắc COVID-19, xem xét sử dụng khẩu trang y tế cho bệnh nhân có triệu chứng và lý tưởng nhất là đưa bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh vào phòng riêng là những cân nhắc quan trọng. Đảm bảo nhân viên bệnh viện được đào tạo tốt về các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng tiêu chuẩn, qua tiếp xúc và giọt bắn, bao gồm cả việc sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân có liên quan, là một điều bắt buộc. Các bác sĩ lâm sàng liên quan đến các thủ tục tạo khí dung như đặt nội khí quản và xét nghiệm chẩn đoán bằng nội soi phế quản nên sử dụng thêm các biện pháp phòng ngừa trong không khí, bao gồm mặt nạ N95 hoặc mặt nạ tương đương và tấm che mặt hoặc kính bảo hộ để bảo vệ mắt.

Chuẩn bị cho đợt bùng phát

Nếu số lượng bệnh nhân mắc COVID-19 tăng lên, bệnh nặng, nên lập kế hoạch ở cấp địa phương và khu vực để biết cách quản lý tốt nhất sự gia tăng tiềm năng trong nhu cầu về các nguồn lực chăm sóc tích cực. Hơn nữa, nếu việc tiếp cận với các can thiệp cứu sinh như giường bệnh, máy thở, oxy hóa qua màng ngoài cơ thể hoặc liệu pháp thay thế thận có thể bị căng thẳng, các chính sách phân bổ nguồn lực rõ ràng nên được xác định bởi các bác sĩ lâm sàng, nhà hoạch định chính sách, công chúng và nhà đạo đức. Các biện pháp chuẩn bị tích cực này có thể được tổ chức tốt trước khi một số lượng lớn bệnh nhân mắc bệnh cần chuẩn bị bệnh viện.

Khoảng trống kiến thức chính

COVID-19 là một bệnh mới với một diễn biến lâm sàng được mô tả không đầy đủ, đặc biệt là đối với trẻ em và dân số dễ bị tổn thương. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nặng vẫn chưa chắc chắn (mặc dù tuổi già và tình trạng bệnh đồng mắc đã xuất hiện là yếu tố quan trọng có thể xảy ra), sự an toàn của các chiến lược chăm sóc hỗ trợ như thở bằng ống thông mũi lưu lượng cao và thông khí không xâm lấn là không rõ ràng, và nguy cơ tử vong, thậm chí là trong số đó bệnh nhân nguy kịch, không chắc chắn. Không có chiến lược điều trị cụ thể hiệu quả đã được chứng minh và tỷ lệ lợi ích – nguy cơ đối với các phương pháp điều trị thường được sử dụng như corticosteroid là không rõ ràng.

Điều cần thiết là phải học càng nhiều càng tốt thông qua các nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng trên phạm vi rộng của các quần thể bệnh nhân và các cơ sở chăm sóc. Chúng nên kết hợp các phép đo rõ ràng về mức độ nghiêm trọng của bệnh nặng để kết quả có thể được điều chỉnh nguy cơ và sử dụng các biện pháp kết quả đủ phổ biến để kết hợp dữ liệu và so sánh hợp lý các quan sát giữa các khu vực.8 Lý tưởng nhất, các thử nghiệm lâm sàng nên được cấu trúc để thúc đẩy học tập tối đa từ khắp nơi trên thế giới, chẳng hạn như thông qua việc sử dụng các giao thức chính hoặc thiết kế nền tảng thích ứng.9,10

Kết luận

Trong một thời gian rất ngắn, các hệ thống chăm sóc sức khỏe và xã hội đã bị thách thức nghiêm trọng bởi một loại virus mới nổi khác. Ngăn chặn lây truyền và làm chậm tốc độ nhiễm trùng mới là mục tiêu chính; tuy nhiên, mối quan tâm của COVID-19 gây ra bệnh hiểm nghèo và tử vong là cốt lõi của sự lo lắng công cộng. Cộng đồng chăm sóc tích cực có nhiều kinh nghiệm trong việc điều trị các bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính nghiêm trọng hàng năm, thường là do các nguyên nhân không chắc chắn. Nền tảng chăm sóc bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 phải được đặt nền tảng trong cơ sở bằng chứng này và, song song, đảm bảo rằng việc học hỏi từ mỗi bệnh nhân được tối đa hóa để giúp những người theo dõi.

Article information

Corresponding Author: Srinivas Murthy, MD, CM,

MHSc, University of British Columbia, 4500 Oak St, Vancouver, BC V6H 3V4, Canada ([email protected]).

Published Online: March 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3633

References

Wu  Z, McGoogan  JM.  Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China.  JAMA. Published online February 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648

Wang  D, Hu  B, Hu  C,  et al.  Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China.  JAMA. Published online February 7, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585

Chen  H, Guo  J, Wang  C,  et al.  Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women.  Lancet. Published online February 12, 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30360-3

Yang  X, Yu  Y, Xu  J,  et al.  Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China.  Lancet Respir Med. 2020. S2213-2600(20)30079-5PubMedGoogle Scholar

Fan  E, Del Sorbo  L, Goligher  EC,  et al.  An official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine clinical practice guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome.  Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263.PubMedGoogle ScholarCrossref

Alraddadi  BM, Qushmaq  I, Al-Hameed  FM,  et al.  Noninvasive ventilation in critically ill patients with the Middle East respiratory syndrome.  Influenza Other Respir Viruses. 2019;13(4):382-390.PubMedGoogle ScholarCrossref

De Backer  D, Dorman  T.  Surviving Sepsis Guidelines: a continuous move toward better care of patients with sepsis.  JAMA. 2017;317(8):807-808.

COVID-19 case record form. Accessed March 2, 2020. https://isaric.tghn.org/novel-coronavirus/

World Health Organization. Master Protocol: A Multi-center, Adaptive, Randomized Controlled Trial of the Safety and Efficacy of Investigational Therapeutics for the Treatment of COVID-19 in Hospitalized Patients. Published February 24, 2020. Accessed March 2, 2020. https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/keyaction/novel-coronavirus/en/

REMAP-CAP: A Randomized, Embedded, Multifactorial, Adaptive Platform Trial for CommunityAcquired Pneumonia. Accessed March 3, 2020. http://www.remapcap.org