Nội dung

Chăm sóc chung sau mổ

Chăm sóc bn ngay sau mổ:

Cách thức chăm sóc BN ngay sau mổ được trình bày đầy đủ trong “y lệnh hậu phẫu”. Y lệnh hậu phẫu được chính phẫu thuật viên viết, nhằm cung cấp cho ê-kíp điều dưỡng phụ trách chăm sóc BN các thông tin về: 1-chẩn đoán, 2-phương pháp phẫu thuật, 3-tình trạng BN (bệnh lý nội khoa, tiền căn dị ứng, thuốc kháng đông đang sử dụng…), 4-các thông số cần theo dõi (thí dụ dấu hiệu sinh tồn, ECG, SpO2, áp lực tĩnh mạch trung tâm, khí máu động mạch…), 5-các biện pháp điều trị (giảm đau, kháng sinh, dịch truyền), 6-các chăm sóc đặc biệt khác (tư thế BN, catheter và các ống dẫn lưu…).

Tuỳ thuộc vào tình trạng và tính chất của cuộc phẫu thuật, BN ngay sau mổ có thể được chuyển về phòng săn sóc đặc biệt hay phòng hồi tỉnh.

Tiêu chuẩn tiếp nhận BN vào phòng săn sóc đặc biệt:

BN còn đang được thông khí quản

Huyết áp tâm thu dưới  90 mmHg

Sau các phẫu thuật lớn (phẫu thuật tim, cắt phổi, phình động mạch chủ…)

Nội dung của việc chăm sóc BN trong phòng săn sóc đặc biệt:

Đo khí máu động mạch hay độ bão hoà oxy máu động mạch (SpO2)

Cai máy thở: giảm dần tần số của chế độ thông khí cưỡng bức (IMV) xuống còn 4 nhịp/phút. Nếu BN không có biểu hiện khó thở và SpO2 trên 95%, chuyển sang chế độ thông khí hỗ trợ.

Giảm dần nồng độ oxy trong khí thở xuống còn 0,4

Hút đàm nhớt qua thông khí quản

Nếu BN tự thở bình thường, nhịp thở 12-18 lần/phút, không có biểu hiện thiếu oxy: rút thông khí quản.

Nếu huyết áp dưới 90 mmHg, tìm và xử trí theo nguyên nhân

Tiêu chuẩn tiếp nhận BN vào phòng hồi tỉnh:

BN đã được rút thông khí quản, tự thở và thở êm

Phản xạ vùng hầu họng đã được khôi phục

Huyết áp tâm thu trên hay bằng 90 mmHg

Các ống dẫn lưu không còn chảy máu

Nội dung của việc chăm sóc BN trong phòng hồi tỉnh:

Đo huyết áp, mạch, nhịp thở, thân nhiệt

Đo độ bão hoà oxy (SpO2)

Tiếp tục cho BN thở oxy qua thông mũi

Đánh giá loại dịch đang truyền và tốc độ truyền dịch

Kiểm tra vết mổ

Kiểm tra số lượng và loại ống dẫn lưu

Đánh giá số lượng và tính chất dịch qua ống dẫn lưu

Đánh giá tri giác

Quan sát phản xạ nuốt hay ho khạc

Kiểm tra xem có cầu bàng quang

Kiểm tra tư thế của BN và sự thoải mái của BN đối với tư thế đó

Vấn đề truyền dịch:

Đối với các cuộc phẫu thuật không biến chứng, BN chưa ăn uống được và có sinh hiệu ổn định, lượng dịch duy trì được tính toán theo công thức sau:

Vduy trì = Vnước tiểu + lượng nước mất qua phổi, qua da

Trung bình lượng dịch duy trì khoảng 1500 mL/24 giờ (25 mL/kg/24 giờ). Loại dịch truyền được chọn lựa là Ringer-Glucose 5%.

Nếu có mất dịch qua thông dạ dày, bồi hoàn bằng thể tích tương đương của dung dịch NaCl 0,9%.

Nếu có mất dịch qua ống dẫn lưu: : bồi hoàn bằng thể tích tương đương của dung dịch Lactate-Ringer.

Chăm sóc bn trong phòng hậu phẫu:

Điều kiện để chuyển BN về phòng hậu phẫu:

BN đã tỉnh táo hoàn toàn

BN có thể tự đảm bảo một tư thế an toàn và thoải mái trên giường bệnh

Huyết áp tâm thu lớn hơn hay bằng 100 mmHg

Tùy thuộc vào bệnh lý, phương pháp gây mê và phương pháp phẫu thuật mà các BN sẽ được chăm sóc về mặt vận động khác nhau. Nếu phẫu thuật vùng bụng có gây mê toàn thân, sau khi chuyển BN về phòng hậu phẫu, cho BN nằm nghỉ dưỡng ở tư thế Fowler. Tư thế Fowler cũng thích hợp cho BN sau phẫu thuật lồng ngực.

Trừ một số trường hợp đặc biệt, BN sẽ được yêu cầu ngồi dậy vào buổi tối của ngày phẫu thuật và đi lại vào ngày hôm sau. Sau 3-5 ngày sau mổ, BN sẽ đi lại bình thường.

Để ngăn ngừa biến chứng hô hấp có thể xảy ra sau mổ, cần thực hiện các biện pháp sau:

Hạn chế việc nằm bất động kéo dài, đặc biệt nằm ngửa thẳng trên giường. Cần thay đổi tư thế thường xuyên

Tập thở sâu để tăng cường hoạt động cơ hoành

Tập ho khạc

Phế dung khuyến khích

Tránh truyền quá nhiều dịch.

Nếu không có chỉ định khác, thông tiểu được rút khi BN bắt đầu ngồi dậy.

Vấn đề ăn uống:

Cho ăn khi BN tỉnh táo hoàn toàn và đường tiêu hoá bắt đầu hoạt động.

Có nhu động ruột, BN đói bụng: cho uống dịch loãng. Tránh các chất sinh hơi hay cần nhiều năng lượng để tiêu hoá (mỡ).

Khi có trung tiện, cho BN ăn đặc dần với số lượng tăng dần.

Giảm đau sau mổ:

Giảm đau tốt sau mổ sẽ hạn chế được nguy cơ xảy ra các biến chứng sau mổ:

Thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim

Nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp tim

Chậm lành vết thương

Xẹp phổi, viêm phổi

Huyết khối tĩnh mạch

Co thắt mạch máu ngoại biên

Nhiễm toan chuyển hoá

Thuốc giảm đau thường được cho “dưới liều”, do thầy thuốc sợ xảy ra các tác dụng phụ, do đó 50% BN không cảm thấy thoả mãn.

Mức độ đau và mức độ cần giảm đau sau mổ thay đổi, phụ thuộc vào:

Tuổi tác (tuổi càng cao càng nên giảm liều thuốc giảm đau)

Giới tính (nữ kém chịu đau hơn nam)

Các bệnh lý nội khoa (nghiện rượu, ngộ độc, cường giáp…)

Các trạng thái tâm lý (lo lắng, xúc động làm tăng nhu cầu cần giảm đau)

Sự giáo dục BN trước phẫu thuật

Mức độ nhạy đau của từng BN

Quan trọng nhất là tính chất của cuộc phẫu thuật: các phẫu thuật lồng ngực và vùng bụng trên rốn gây đau sau mổ nhiều nhất.

Các phương pháp giảm đau:

Giảm đau qua đường uống

Giảm đau qua đường tiêm bắp

Giảm đau qua đường tĩnh mạch

Giảm đau ngoài màng cứng

Giảm đau bằng phong bế TK

Giảm đau qua da và niêm mạc

Thuốc giảm đau gây nghiện:

Các loại thuốc giảm đau gây nghiện là lựa chọn đầu tiên để làm giảm đau BN hậu phẫu, do có tác dụng giảm đau mạnh đồng thời có tác dụng ổn định về tâm lý.

Khi chỉ định các loại thuốc giảm đau gây nghiện cần chú ý đến các tác dụng phụ mà chúng có thể gây cho BN:

Ức chế hô hấp

Ức chế hệ thần kinh trung ương

Nôn ói

Giảm nhu động ruột, có thể gây liệt ruột kéo dài

Nếu sử dụng kéo dài, có thể dẫn đến hội chứng ngưng thuốc

Chống chỉ định sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện ở BN bị chấn thương sọ não, BN đang suy hô hấp, hội chứng bụng cấp chưa được chẩn đoán xác định.

Meperidin:

Liều: 50-150 mg, uống hay TB, mỗi 2-3 giờ. Không dùng quá 600 mg/ngày và không kéo dài quá 48 giờ.

Ít gây co thắt đường mật và ruột non hơn morphine.

Sử dụng kết hợp với hydroxyzine (25-100 mg TM mỗi 6 giờ) làm giảm nôn ói và tăng hiệu quả giảm đau.

Chất chuyển hoá của meperidine (normeperidine) làm tăng tính khích thích hệ thần kinh trung ương, có thể dẫn đến động kinh.

Không sử dụng meperidine cho  BN đã sử dụng các thuốc ức chế monoamin oxydase (IMAO) trước đó 2 tuần, BN có tiền căn động kinh, BN bị suy thận, suy gan.

Pethidine (Dolargan):

Liều: 25 mg uống x 2-3 lần/ngày, 50-100 mg TB x 2-3 lần/ngày. Nếu cần thiết, có thể sử dụng pethidine qua đường tĩnh mạch.

Hydromorphone:

Là một dẫn xuất mạnh của morphine.

Liều: 2-4 mg uống mỗi 4-6 giờ, 1-2 mg TB hay TM mỗi 4-6 giờ, 3 mg cho mỗi lần dùng qua đường toạ dược.

Methadone:

Hiệu quả tốt  khi sử dụng qua đường uống.

Do có thời gian bán huỷ dài, có thể dùng methadone để ức chế triệu chứng của hội chứng ngưng các loại thuốc giảm đau gây nghiện khác.

Oxycodone, propoxyphene và codein:

Có tác dụng giảm đau yếu.

Được sử dụng qua đường uống.

Thường được sử dụng kết hợp với aspirin hay acetaminophene.

Tramadol:

Có tác dụng giảm đau mạnh tương đương pethidine.

Có tác dụng gây nghiện yếu.

Không gây ức chế hô hấp và tim mạch.

Ít tác dụng phụ.

Cẩn thận khi chỉ định Tramadol trên BN sử dụng IMAOs.

Thuốc kháng viêm non-steroid (nsaid):

Thuốc

Liều sử dụng (mg) cho người lớn/ngày

Liếu tối đa (mg) cho người lớn/ngày

Diclofenac (Voltarene)

50-75 (uống/TB) x 2 lần

150

Ibuprofen

200-400 (uống) x 4-6 lần

1200

Indomethacin

25 (uống) x 3

200

Ketoprofen

50-75 TB x 2-3 lần

300

Ketorolac

10 (uống) x 4, 15-60 (TB/TM) x 4

40 (uống, 120 (TB)

Naproxen

375 (uống) x 2, 750 (uống) x 1

1500

Piroxicam (Feldene)

10-20 (uống /TB) x 1 lần

 

Bảng 3- Một số NSAID được sử dụng phổ biến

Các loại thuốc NSAID (bảng 3) có tác dụng giảm đau nhẹ đến trung bình.

So với thuốc giảm đau gây nghiện, NSAID có ưu điểm là không ảnh hưởng đến huyết động, không ức chế hô hấp, không làm ức chế sự tiêu thoát dạ dày và không làm giảm nhu động ruột.

Tuy nhiên, do có tác động ức chế sự kết tập tiểu cầu, NSAID làm tăng nguy cơ chảy máu từ các vết thương (phẫu thuật) hay vết loét (dạ dày-tá tràng).

Không sử dụng NSAID cho BN lớn tuổi hay cho trẻ em. Cẩn thận khi sử dụng NSAID đối với BN bị suy gan hay suy thận

Acetaminophene:

Một số vấn đề cần chú ý khi chỉ định acetaminophene để giảm đau hậu phẫu:

Acetaminophene có tác dụng giảm đau, hạ sốt nhưng không có tác dụng kháng viêm.

Acetaminophene không ảnh hưởng đến sự kết tập tiểu cầu, không làm tăng nguy cơ chảy máu.

Acetaminophene có độc tính trên gan. Liều 10-15g acetaminophene có thể dẫn đến hoại tử gan.

Liều sử dụng: 325-1000 mg mỗi 4-6 giờ. Liều tối đa: 4000 mg/ngày.