CHĂM SÓC TRẺ NON THÁNG
ĐẠI CƯƠNG
Trẻ non tháng là trẻ được sinh ra trước 37 tuần thai và có thể sống được.
Trẻ thấp cân là trẻ có cân nặng
Hầu hết trẻ non tháng mức độ vừa và nhẹ (xấp xỉ 80%) tuổi thai từ > 32 – 37 tuần, cân nặng > 1500g – 2500g. Những trẻ này vẫn tử vong cao vì thiếu chăm sóc cơ bản như: giữ ấm, nuôi dưỡng sữa mẹ, vệ sinh phòng – chống nhiễm khuẩn. Khoảng 10 -13% trẻ 28 – 32 tuần ở những nước thu nhập thấp > 1/2 số trẻ này bị tử vong nhưng vẫn có thể cứu được với những chăm sóc có khả thi, không kể hồi sức tích cực như thở máy.
NGUYÊN NHÂN ĐẺ NON
Do mẹ:
Mẹ có tiền sử đẻ non – thấp cân.
Tuổi 40 tuổi.
Kinh tế khó khăn trình độ hiểu biết kém.
Sang chấn tâm lý.
Mắc bệnh nhiễm trùng: cúm, sốt rét, viêm phổi.
Bệnh mãn tính: lao, viêm gan, bệnh tim mạch, thận, đái đường, tăng huyết áp.
Mẹ mắc bệnh sản phụ khoa: dị dạng tử cung, u xơ tử cung, tử cung đôi, hở eo tử cung, nhiễm trùng phụ khoa.
Nhiễm độc thai nghén, rau tiền đạo đa ối, bất đồng nhóm máu Rh.
Nguyên nhân ngoại khoa: tai nạn, sang chấn, mổ khi mang thai.
Từ phía con:
Đa thai, dị tật
Đa số đẻ non không rõ nguyên nhân.
NGUY CƠ TRẺ ĐẺ NON
Ngạt và suy hô hấp (SHH)
Hậu quả của trung tâm hô hấp điều hòa kém, phổi non, thiếu hụt Surfactan, cơ hô hấp yếu, lồng ngực hẹp dễ biến dạng dẫn đến xẹp phổi. Trẻ dưới 32 tuần hay bị
SHH mặc dù có sử dụng corticoid trước sinh cho mẹ.
Bệnh phổi mãn tính, loạn sản phế quản phổi do non tháng.
Khó khăn nuôi dưỡng, dễ viêm ruột hoại tử, hay bị trào sữa ra ngoài, dễ bị sặc, thiếu men tiêu hóa, ứ đọng sữa
Nhu cầu dinh dưỡng lớn vậy càng làm trẻ dễ bị rối loạn.
Nhiễm trùng
Da, niêm mạc rộng, mỏng, kém tính kháng khuẩn dễ bị vi khuẩn xâm nhập.
Chịu nhiều thủ thuật như tiêm truyền, lấy máu, đặt nội khí quản, sonde dạ dày…
Bạch cầu chức năng kém.
Bổ thể, các globulin miễn dịch kém.
Thiếu máu, xuất huyết:
Mất máu giai đoạn bào thai, xuất huyết, tan máu do hồng cầu non, lấy máu xét nghiệm
Thiếu nguyên liệu tổng hợp hồng cầu, sắt, protein. Tủy chưa trưởng thành.
Xuất huyết não, nhuyễn não chất trắng, hay gặp trong 3 ngày đầu
Vàng da đặc biệt dễ vàng da nhân não.
Nguyên nhân do hồng cầu chủ yếu Hb bào thai dễ vỡ, chức năng chuyển hóa.
Bilirubin kém, đào thải qua phân và nước tiểu kém, ngưỡng hang rào máu não thấp.
Rối loạn thân nhiệt: mất nhiệt nhanh, tạo nhiệt kém, lớp mỡ dưới da mỏng
Bệnh lý tim mạch
Lỗ Botal và ống Botal đóng chậm và dễ bị mở ra nếu có SHH hoặc tăng khối lượng tuần hoàn.
Dễ tăng áp lực động mạch phổi.
Hệ thống mạch máu non, dễ vỡ gây xuất huyết.
Rối loạn chuyển hóa
Hạ đường máu do nhu cầu cao mâu thuẫn vớí dự trữ kém, cung cấp.
Hạ canxi máu, rối loạn điện giải.
Rối loạn toan kiềm.
ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC TRẺ NON THÁNG – THẤP CÂN
Hồi sức sơ sinh sớm và đầy đủ
Các chuyên gia khuyến cáo hồi sức cơ bản cho trẻ non tháng ngay tại ph ng sinh giảm tử vong. Riêng với trẻ đẻ non chỉ cần trì hoãn hồi sức vài phút thì trẻ nhanh chóng xấu đi và có thể dẫn đến tử vong.
Giữ ấm:
Kỹ thuật giữ ấm cơ bản
Biện pháp đơn giản là: lau khô, sưởi ấm, quấn tã, đội mũ, hoãn tắm lần đầu ít nhất 6h, thực hiện liệu pháp Kangaroo.
Trang thiết bị làm ấm như: đệm ấm, giường sưởi, đèn sưởi, lồng ấp tại khoa Sơ sinh.
Túi Nilon bọc cho trẻ cực kỳ non tháng tránh bay hơi mất nhiệt.
Hỗ trợ nuôi dưỡng.
Dinh dưỡng tĩnh mạch:
Lượng dịch đưa vào được tính theo công thức:
∑ lượng dịch đưa = ∑ lượng ăn + ∑ truyền + ∑ thuốc pha+ ∑ mất nước khác
Cách tính lượng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch.
|
Nhu cầu |
1-2 ngày |
3-7 ngày |
>1 tuần |
|
Dịch ml/kg/d |
≤1500g:70-90 >1500: 60-80 |
90- 130 |
130-180ml |
|
Năng lượng Kcal/kg/d |
40- 50 |
60-100 |
100-130 |
|
Protein g/kg/d |
1,5 – 2 |
0,5g/kg/ngày(2-3,5g) |
3,5–4g (1000-1800g 4-4,5( |
|
Lipid g/kg/d |
1 |
0,5g/kg/ ngày(1-3g) |
3-4 |
|
Glucid |
4-8mg/kg/1‟ |
|
|
|
Na+ |
0 |
2-3 |
3-7 |
|
K+ |
0 |
1-2 Khi có nước tiểu |
2- 5 |
|
Ca++ |
0,5- 1,5 |
1,5 |
1,6- 2,5 |
Công thức tính cụ thể:
∑dịch truyền = ∑ dịch protid +∑ lipid+ ∑ glucid +∑ điện giải+ ∑ dịch tiêm
Nhu cầu tăng: chiếu đèn+ 20%, lồng ấp + 10%, sốt tăng 10C tăng lên 10-20%
Nhu cầu giảm 10-20%: ngạt chu sinh, suy tim, c n ống động mạch, suy thận không do giảm thể tích tuần hoàn
Dinh dưỡng đường tiêu hóa.
Không chống chỉ định trẻ
Số lượng sữa: ngày 1: từ 20-30ml/kg/24 giờ những ngày tiếp theo tăng trung bình 20ml/kg/ngày đến ngày 7 ≈ 140ml/kg.
Từ tuần 2 trở đi tăng dần 10ml/kg/ngày tới khi đạt 200ml/kg/ngày
Hướng dẫn chung:
Trẻ : tăng 10 ml/kg/ngày
Trẻ 1000-1500g : tăng 20ml/kg/ngày
Trẻ ≥1500g : tăng 20-30ml/kg/ngày
Cách cho ăn:
Giảm nhu động ruột kéo dài, kém dung nạp tiêu hóa.
Theo dõi dấu hiệu không dung nạp:
Trớ sữa, bụng chướng vòng bụng tăng > 2cm. Đổi màu da bụng, phân máu, cung lượng phân tăng
Triệu chứng toàn thân xấu như cơn ngừng thở, cơn tím, tim chậm, li bì Kiểm tra dịch dạ dày và xử trí:
Nếu ≥50% thể tích cho ăn, mới xuất hiện dịch xanh, dịch dạ dày đỏ nâu, 3050% dịch ăn x 3 lần liên tục – nhịn ăn, theo dõi viêm ruột hoại tử.
30-50% thể tích toàn trạng tốt- bơm lại dạ dày, giảm lượng sữa bằng dịch dư.
Chú ý: Kiểm tra bằng xilanh nhỏ 5ml, gẩy nhẹ bằng ngón tay cái tránh hút áp lực cao
Chống nhiễm khuẩn.
Rửa tay bằng xà phòng với nước sạch, lau khô trước khi tiếp xúc.
Vệ sinh môi trường, trang thiết bị y tế, hàng tháng bằng thuốc sát trùng.
Tránh việc tách mẹ không cần thiết và nằm chung giường, lồng ấp với trẻ khác.
Điều trị kháng sinh những trẻ có dấu hiệu nhiễm khuẩn, những trẻ phải can thiệp xâm lấn như đặt NKQ, nuôi dưỡng TM, thở CPAP mũi.
Chống suy hô hấp
Thở Oxy liệu pháp khi trẻ có suy hô hấp.
Sử dụng sớm CPAP ngay từ giờ đầu với áp lực 6-7 CmH20 với trẻ 32 tuần trở xuống cho hiệu quả cao.
Surfactan sử dụng để điều trị thiếu hụt Surfactan ở trẻ non tháng liều.
100mg/kg bơm nội khí quản, 3-5 tư thế ngửa, nghiêng phải, trái, đầu cao, thấp.
Bảng 4.2: Hướng dẫn sử dụng surfactant
|
Tuổi thai |
Corticoid trước sinh |
Thông khí |
Sử dụng surfactant |
|
≤ 27 tuần |
Không |
Đặt NKQ sớm để sử dụng thuốc |
Dự ph ng sớm |
|
Có |
Nếu thở phải đặt NKQ và thở máy ngay sau đẻ. |
Dự ph ng sớm
|
|
|
CPAP sớm nếu không ổn định phải đặt NKQ thở máy.
|
Điều trị cấp cứu
|
||
|
CPAP sớm nếu ổn định. |
Không dùng surfactant |
||
|
Trẻ 28 – 34 tuần |
Có hoặc không |
CPAP sớm sau đẻ nếu phải đặt NKQ thở máy. |
Điều trị cấp cứu |
|
> 34 tuần |
|
Có bằng chứng bệnh màng trong, phải đặt NKQ. |
Điều trị cấp cứu |
Thở máy khuyến cáo nên dùng chế độ kiểm soát áp lực với PIP xấp xỉ 20cmH20 và PEEP xấp xỉ 5cm H20.
Điều trị vàng da
Thăm khám hàng ngày phát hiện vàng da để điều trị.
Bảng 4.3: Tiêu chuẩn chiếu đèn và thay máu ở trẻ non tháng.
|
Tuổi (giờ) |
|
1500-2000g(Mmol/l) |
>2000g(Mmol/l) |
|||
|
CĐ |
Thay máu |
CĐ |
Thay máu |
CĐ |
Thay máu |
|
|
|
70 |
170 |
70 |
255 |
85 |
270 |
|
24-48h |
85 |
|
120 |
255 |
140 |
310 |
|
48-72h |
120 |
|
155 |
270 |
200 |
320 |
|
>72h |
140 |
>255 |
170 |
290 |
240 |
340 |
Tuần đầu không nên cho trẻ
Ph ng xuất huyết, thiếu máu.
Tiêm Vitamin K1 liều ≥1500g cho 1mg, trẻ
Truyền khối tiểu cầu nếu TC 3 trẻ có xuất huyết, hoặc trẻ có TC 3 không có xuất huyết.
Truyền máu nếu có thiếu máu Hb
Cho trẻ uống sắt 2 – 4 mg/kg/d sau 2 tuần.
Tiêm hỗ trợ Erythropoietin liều 300IU/kg, tuần 3 lần.
Sử dụng Corticoid và thuốc khác giai đoạn sơ sinh:
Khuyến cáo: mặc dù có ít hiệu quả trong thời gian ngắn, không có bằng chứng giảm tử vong và loạn sản phổi, hơn nữa tăng tỷ lệ bại não, chậm phát triển thần kinh và thể chất. Vì vậy sử dụng Corticoid sau sinh nên hạn chế.
Nếu trẻ phải thở máy kéo dài >1 tuần, nhu cầu Oxy không giảm dùng Corticoid có tăng tỷ lệ cai máy thành công.
Một số áp dụng ở nước phát triển nhưng chưa được khuyến cáo toàn cầu vì thiếu bằng chứng liên hệ tại nước nghèo. Ví dụ: sử dụng Cafein Citrate để giảm nguy cơ ngừng thở.
PHÒNG BỆNH:
Trước khi có thai
Tuyên truyền kiến thức sinh sản, tránh phải can thiệp nhiều vào tử cung.
Tránh có thai nhiều lần, chú ý nghề nghiệp phải di chuyển nhiều khi có thai sẽ không tốt.
Chế độ hỗ trợ dinh dưỡng tốt là rất quan trọng, bổ xung Multivitamin không có hiệu quả giảm đẻ non, bổ xung acid folic trước khi có thai chỉ khuyến cáo dự phòng dị tật.
Khi có thai
Không hút thuốc lá, cung cấp dinh dưỡng và bổ sung vitamin.
Nhiễm trùng vùng quanh tiểu khung sàng lọc và điều trị thích hợp.
Tự chăm sóc: dinh dưỡng đầy đủ, tránh stress, khám định kỳ theo chỉ định.
Sử dụng Corticoid trước sinh cho những bà mẹ dọa đẻ non trước 34 tuần.
Steroid sẽ qua hàng rào rau thai sang trẻ kích thích phổi sản xuất surfactant.
Khi vỡ ối sử dụng kháng sinh dự ph ng cho bà mẹ và chuyển lên tuyến trên có đơn vị hồi sức sơ sinh tốt để đẻ, gọi là chuyển viện trong tử cung.
