Đại cương
Là trạng thái trong đó các cơn động kinh xuất hiện liên tiếp liền nhau mà trong giai đoạn giữa các cơn vẫn tồn tại các triệu chứng thần kinh và/hoặc rối loạn ý thức;hoặc một cơn động kinh kéo dài quá lâu gây nên một bệnh cảnh lâm sàng nặng nề.
Về thời gian kéo dài một hoạt động động kinh từ 30 phút trở lên với các triệu chứng khác nhau do các quá trình giải phẫu, sinh lý bệnh và nguyên nhân rất đa dạng.
Một số tác giả đưa ra định nghĩa phù hợp cho lâm sàng hơn:
Cơn co giật kéo dài trên 5 phút, hoặc
Có trên hoặc bằng 2 cơn co giật mà giữa các cơn không có sự phục hồi hoàn toàn ý thức.
Nguyên nhân
Tổn thương thần kinh trung ương cấp tính:
Viêm não hoặc viêm màng não.
Do vi khuẩn: não mô cầu, liên cầu, cúm, tụ cầu,…
Do vi-rút: vi-rút herpes, vi-rút adeno,…
Do nấm: Cryptococcus, aspergillus,..
Do vi khuẩn lao.
Do kí sinh trùng: ấu trùng giun lươn, sán não,…
Huyết khối tĩnh mạch não:do nhiễm khuẩn, do rối loạn đông máu,…
Bệnh lí mạch máu não:
Nhồi máu não.
Xuất huyết não.
Xuất huyết dưới nhện.
Tổn thương não do chấn thương.
Bệnh não do tăng huyết áp.
Tổn thương não do giảm oxy và thiếu máu:
Sau ngừng tuần hoàn.
Ngừng thở.
Tổn thương thần kinh trung ương mạn tính
Tiền sử tai biến mạch máu não.
U não.
Rối loạn chuyển hóa hoặc ngộ độc
Quá liều thuốc: amphetamine,…
Hội chứng cai thuốc (benzodiazepine, rượu)
Do các thuốc điều trị: betalactam, theophylline,
Tăng hoặc hạ đường máu.
Rối loạn điện giải: hạ natri máu hoặc hạ canxi máu
Sốt cao ở trẻ em.
Động kinh
Ngừng đột ngột hoặc thay đổi liều thuốc chống động kinh.
Động kinh tâm thần.
Triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng
Tình trạng động kinh toàn thể co giật – tăng trương lực (tonico – clonique)
Các cơn động kinh toàn thể nối tiếp nhau, không phục hồi ý thức giữa các cơn.
Đôi khi cơn động kinh chỉ biểu hiện kín đáo trên lâsàng bằng co giật nhẹ ở mặt.
Có thể chỉ biểu hiện bằng hôn mê.
Cơn vắng ý thức kéo dài hoặc liên tiếp
Thường biểu hiện bằng tình trạng lẫn lộn.
Có thể có co giật kín đáo mi mắt.
Nguy cơ di chứng trí tuệ vĩnh viễn nếu cơn kéo dài.
Tình trạng động kinh một phần
Nhiều hình thái.
Cơn co giật nối tiếp nhau với thiếu sót vận động giữa các cơn:
Rối loạn lời nói kéo dài.
Tình trạng lẫn lộn.
Nguy cơ có các tổn thương não không hồi phục.
Triệu chứng cận lâm sàng
Điện não đồ: xác định chẩn đoán trạng thái động kinh và phân loại tổn thương trên hệ thống thần kinh trung ương.
Các chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm khác: đánh giá nguyên nhân và biến chứng của trạng thái động kinh
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: co giật kéo dài trên 30 phút hoặc co giật kéo dài trên 5 phút mà không có hồi phục thần kinh giữa các cơn
Cận lâm sàng: Điện não xác định các sóng động kinh kéo dài.
Chẩn đoán nguyên nhân
Chọc dịch não tủy: Phát hiện các tình trạng viêm màng não do vi khuẩn, virus, nấm, lao, kí sinh trùng.
Chụp cộng hưởng từ sọ não: xác định huyết khối tĩnh mạch, tổn thương não do thiếu oxy, do hạđường máu.
Chụp CT sọ não: xác định tổn thương nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, các chấn thương sọ não, các tổn thương u não.
Điện não: Rất có giá trị chẩn đoán trạng thái động kinh mà biểu hiện lâm sàng không rõ ràng.
Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân
Tìm amphetamin, rượu, thuốc ngủ,…xét nghiệm máu và/hoặc nước tiểu.
Các rối loạn điện giải máu: hạ natri máu, hạ canxi máu.
Xử trí
Nguyên tắc xử trí
Đảm bảo chức năng sống cơ bản: hô hấp, huyết động, toan chuyển hóa, thân nhiệt, sơ cứu các chấn thương.
Cắt ngay các cơn co giật bằng mọi thuốc có sẵn, càng nhanh càng tốt.
Các thuốc cắt cơn co giật
Benzodiazepines:thuốc cắt cơn co giật đầu tay vì tác dụng cắt cơn co giật nhanh
|
|
Thời gian tác dụng sau tiêm |
Thời gian duy trì tác dụng |
Ưu điểm |
Nhược điểm |
|
Diazepam (Valium) |
10-20s |
Ổn định ở nhiệt độ phòng |
Phân bố vào mô mỡ |
|
|
Lorazepam (Temesta) |
2 phút |
4-6h |
|
|
|
Midazolam (Hypnovel) |
Ngắn |
Có thể truyền liên tục trong đtrị trạng thái động kinh trơ Ít ảnh hưởng tim mạch |
|
|
|
Clonazepam (Rivotril) |
Nhanh |
2-4h |
|
|
Phenytoin (hoặc fosphenytoin) (Dyhydan, Dilantin)
Hiệu quả (60 -80%) đặc biệt với cơn động kinh cục bộ và dự phòng tái phát cơn co giật trong thời gian dài.
Liều tối đa: phenytoin đến 50mg/phút, fosfenyltoin đến 150mg/phút.
Tác dụng phụ: ức chế tuần hoàn và cần tiêm chậm.
Chống chỉ định: bệnh tim mất bù, rối loạn dẫn truyền. Không nên dùng ở người già, bệnh mạch vành.
Barbiturat: Tác động thông qua GABA receptor. Hai thuốc trong nhóm này hay được dùng nhất là Phenobarbital & Pentobarbital.
Phenobarbital:
Rất hiệu quả, tiêm tĩnh mạch tác dụng sau 5 phút và tác dụng kéo dài.
Nguy cơ: ức chế thần kinh (tăng lên khi phối hợp với benzodiazepam
Thiopental:
Tác dụng nhanh, hiệu quả; được dùng nhiều tại các khoa HSCC.
Nguy cơ: ức chế TK, ngừngthở, truỵ mạch, tổn thương gan.
Liều dùng: tấn công 3-5mg/kg sau đó 50mg/phút, duy trì 1-5mg/kg/giờ.
Propofol:
Thường dùng khi điều trị trạng thái động kinh trơ.
Tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn. Có thể gây tụt huyết áp hoặc ức chế hô hấp, hiếm gặp nhưng nguy hiểm là hội chứng bao gồm nhiễm toan chuyển hóa, tiêu cơ vân, suy thận và rối loạn chức năng tim.
Một số thuốc khác:
Valproate (depakine): ít kinh nghiệm dùng đường tĩnh mạch.
MgSO4: chủ yếu dùng trong sản giật, liều 2-4g/5 phút tĩnh mạch sau đó truyền 1g/giờ trong 24 giờ.
Lidocain tĩnh mạch: ít dùng (hiệu quả thoáng qua, tác dụng phụ nhiều).
Thuốc giãn cơ: không phải là thuốc chống động kinh chủ yếu dùng để khống chế các hậu quả của cơn giật.
Các biện pháp hồi sức chung
Đảm bảo hô hấp
Đặt nội khí quản (bảo vệ đường thở, hút đờm).
Thở máy chế độ kiểm soát.thể tích nếu hôn mê.
Theo dõi SpO2( > 95% ) và khí máu động mạch.
Đảm bảo huyết động
Theo dõi nhịp tim và huyết áp.
Nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: đảm bảo truyền dịch, truyền thuốc + đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Nếu tụt huyết áp: bồi phụ thể tích, thuốc vận mạch, đảm bảo thông khí, điều chỉnh rối loạn toan chuyển hoá nặng.
Toan chuyển hoá
Theo dõi khí máu động mạch.
Đa số toan chuyển hoá sẽ tự điều chỉnh sau khi đã kiểm soát được co giật. – NaHCO3 khi toan rất nặng pH
Có thể kết hợp toan hô hấp, chú ý điều chỉnh lại lưu lượng thong khí/phút.
Tăng thân nhiệt
Thường gặp do bản thân co giật gây ra, nguy cơ gây nặng hơn tổn thương thần kinh trung ương.
Cần nhanh chóng hạ thân nhiệt 0C: chườm lạnh, thoáng gió, paracetamol 0,5g/ mỗi 4 giờ.
Phù não
Nằm đầu cao 45 độ.
Manitol truyền tĩnh mạch nhanh trong 30 phút 0,5- 1 g/kg cân nặng mỗi 4 – 6 giờ
Methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch /6 -8 giờ. Hoặc Dexamethasone trong viêm màng não.
Khống chế cơn giật.
Phòng và điều trị tiêu cơ vân
Truyền dịch và cho đi tiểu nhiều (100 ml/giờ) và thuốc lợi tiểu tĩnh mạch nếu thấy cần
Chú ý sơ cứu các chấn thương kèm theo:
Chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, gãy xương…
Tiên lượng và biến chứng
Tiên lượng
Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân lần đầu xuất hiện trạng thái động kinh khoảng 20%, thay đổi tùy theo nguyên nhân khởi phát.
Nguyên nhân tử vong liên quan chủ yếu đến những rối loạn do tình trạng co giật cơ kéo dài như: tiêu cơ vân, toan lactic, viêm phổi do hít, suy hô hấp…
Nguy cơ tái phát co giật gặp ở 1/3 số bệnh nhân theo một nghiên cứu theo dõi dọc 10 năm, và 10% bệnh nhân có những di chứng thần kinh.
Biến chứng
Khi có cơn co giật kéo dài trên 30-45 phút có thể gây ra các tổn thương não (nhất là cấu trúc limbic như hồi hải mã): não, di chứng thần kinh, trí tuệ vĩnh viễn.
Ngoài ra, tình trạng động kinh có thể gây ra nhiều hậu quả khác:
Chấn thương: chấn thương sọ não, trật khớp vai, gãy xương, đụng dập tạng.
Rối loạn hô hấp: ứ đọng, viêm phổi do sặc, toan hô hấp.
Rối loạn huyết động.
Toan chuyển hoá.
Rối loạn thân nhiệt, mất nước, tiêu cơ vân.
Phòng bệnh
Sử dụng thuốc đúng liều lượng và không ngừng thuốc đột ngột.
Tránh các điều kiện thuận lợi gây cơn co giật, bố trí công việc và nghề nghiệp hợp lý để phòng tránh các tai nạn thứ phát xảy ra khi co giật.
Tài liệu tham khảo
Stecker M.M. (2013), Status epilepticus in adults. Uptodate 21.2
Dhar R. (2008), Status epilepticus, The Washington manual of critical care, the 2nd edition.
Shonrvon S. (2000), Handbooook of epilepsy treatment, Blackwell science.
Karine J., Khaled A., Hirsch L.J. (2010), Updates in the Management of Seizures and Status Epilepticus in Critically Ill Patients., Comprehensive Epilepsy Center, Columbia University, 7th floor, 710 West 168th Street, New York, NY 10032, USA.
Jean-Louis Vincent. et al (2010), Textbook of Critical care, the sixth edition.
Sơ đồ xử trí trạng thái động kinh
Sơ đồ xử trí trạng thái động kinh kháng trị
