Đại cương
Hẹp tắc mạn tính động mạch hiện nay rất phổ biến, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là do mảng xơ vữa. Can thiệp nội mạch tái thông lòng mạch bao gồm nhiều kỹ thuật khác nhau, như nong tạo hình lòng mạch, đặt stent lòng mạch, lấy mảng xơ mạch qua da là những kỹ thuật cơ bản nhưng nhiều trường hợp cần phải nạo vét, lấy bỏ các mảng xơ vữa, huyết khối mạn tính trước khi nong hoặc đặt stent. Lấy mảng xơ vữa (artherectomy) là phương pháp sử dụng dụng cụ chuyên biệt thực hiện nạo vét và lấy bỏ các mảng xơ vữa, các mảng huyết khối mạn tính bám thành trong lòng mạch để mở rộng lòng mạch cho thực hiện các kỹ thuật khác.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Hẹp tắc động mạch chi mạn tính do mảng xơ vữa, huyết khối.
Tái hẹp trong stent
Chống chỉ định
Tổn thương động mạch lan tỏa (TASC-D)
Dị ứng thuốc đối quang i-ốt I-ốt
Suy thận nặng (độ IV)
Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin 1.5, số lượng tiểu cầu
Phụ nữ có thai
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnhkhông thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc tiền mê và gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang i ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5;10; và 20ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc mạch
Bộ ống vào lòng mạch cỡ 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch cỡ 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inch
Bộ dụng cụ lấy mảng xơ vữa (artherectomy) chuyên dụng
Bộ dây nối chữ Y
Khóa ba chạc
Bộ dụng cụ đóng đường vào lòng mạch.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
Các bước tiến hành
Phương pháp vô cảm
Để người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%).
Thường gây tê tại chỗ, có thể tiêm thuốc tiền mê trong những trường hợp ngoại lệ như trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật
Đặt ống vào lòng mạch
Tùy theo vị trí và mục đích can thiệp mà có thể mở đường vào lòng mạch xuôi dòng hay ngược dòng.
Sử dụng bộ kim chọc siêu nhỏ 21G (micropuncture) chọc vào lòng mạch dưới hướng dẫn siêu âm.
Đặt ống vào lòng mạch thường quy (ống đ t lòng mạch)
Đặt ống lòng mạch dài (long sheat) nếu như can thiệp vùng dưới gối.
Chụp mạch đánh giá tổn thương
Tiến hành chụp hệ thống mạch chi dưới qua ống thông. Nếu chụp cả mạch chủ bụng thì nên sử dụng ống thông không chọn lọc dạng đuôi lợn (Pigtail ống thông).
Đánh giá toàn bộ hệ thống mạch chi dưới.
Tiếp cận tổn thương
Dùng ống thông, dân dẫn và vi ống thông, vi dây dẫn để đi qua vị trí hẹp – tắc lòng mạch.
Áp dụng các kỹ thuật trong lòng mạch.
Can thiệp điều trị
Đưa dụng cụ lấy mảng xơ vữa vào vị trí hẹp tắc qua dây dẫn.
Kích hoạt công tắc điện để thực hiện nạo vét mảng xơ vữa.
Lặp lại đến khi lòng mạch được tái thông
Phối hợp với các kỹ thuật tái thông truyền thống: nong, đặt stent lòng mạch.
Đánh giá sau can thiệp
Chụp mạch đánh giá sự lưu thông sau khi tái thông.
Rút ống vào lòng mạch, kết thúc thủ thuật
Băng ép, đóng đường vào lòng mạch.
Nhận định kết quả
Tổn thương hẹp tắc được tái thông thành công khi mức độ hẹp tắc còn lại không quá 30%.
Tái lập lưu thông phía trước, trong và sau vị trí tổn thương.
Tai biến và xử trí
Tắc mạch: có thể tắc mạch phía hạ lưu hoặc mạch lân cận. Do nguyên nhân tắc mạch thường do huyết khối hoặc mảng xơ vữa di chuyển nên có thể áp dụng phương pháp hút huyết khối ngay trong khi can thiệp, đồng hợp sử dụng thuốc chống đông sau can thiệp.
Bóc tách hoặc vỡ thành mạch: ít khi xảy ra nhưng có thể xuất hiện trong mọi giai đoạn can thiệp. Những trường hợp bóc tách ngược dòng thì thường không để lại hậu quả gì nghiêm trọng, còn đối với những trường hợp bóc tách xuôi dòng thì có thể gây bóc tách lan tỏa và tắc mạch. Có thể khắc phục bằng đặt giá đỡ lòng mạch (stent) che phủ vị trí bóc tách.
Giả phình tại vị trí mở đường vào lòng mạch: đây là biến chứng thường gặp nhất, chủ yếu xảy ra đối với mở đường vào động mạch đùi. Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng tụ máu tại vùng mở đường vào động mạch như thành mạch yếu, xơ vữa, mất độ đàn hồi, người bệnh vận động quá sớm, băng ép động mạch đùi sau can thiệp không đúng kỹ thuật. Điều trị bằng nút mạch hoặc phẫu thuật khâu phục hồi thành mạch.
Co thắt mạch: theo dõi chờ 10-15 phút ho c có thể dùng thuốc giãn mạch chọn lọc
Đứt gãy ống thông hoặc dây dẫn trong lòng mạch: Dùng dụng cụ chuyên biệt lấy qua đường can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật
Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.
