Đại cương
Hẹp động mạch cảnh và động mạch sống nền đoạn nội sọ là bệnh hay gặp ở người có tuổi, đặc biệt nhưng người bệnh THA lâu năm hoặc đái tháo đường. Hậu quả hẹp mạch sẽ dẫn tới nhồi máu não do giảm lưu huyết não hoặc do tắc mạch.
Hiện nay điều trị hẹp mạch nội sọ hoặc bằng cách phẫu thuật tạo cầu nối qua đoạn hẹp hoặc bằng can thiệp nội mạch dùng bóng nong và đặt Khung giá đỡ. Đặt khung giá đỡ và tạo hình chỗ hẹp theo đường nội mạch là một phương pháp xâm nhập tối thiểu, mục đích là lấy lại khẩu kính lòng mạch cho về bằng hoặc gần bằng với đường kính ban đầu, từ đó phòng chống thiếu máu não hoặc nhồi máu não do hẹp mạch gây nên.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Hẹp mạch >50% và có biểu hiện thiếu mãu não lặp lại
Hẹp mạch >50% có triệu chứng dai dẳng không đáp ứng với điều trị nội khoa
Hẹp trên 70% đường kính lòng mạch
Có dấu hiệu rõ ràng giảm tưới máu não trên CHT tưới máu não hay SPECT
Nhồi máu não vùng ngoại vi của mạch máu hẹp.
Chống chỉ định
Rối loạn đông máu: IRN >1,5, Prothrombin
Phản ứng với Heparin.
Hẹp từ đoạn ngoài sọ
Người bệnh có thêm nguy cơ tắc mạch do tim
Tồn tại đồng thời 2 đoạn hẹp trên 1 mạch máu
Đột quỵ trong vòng 6 tuần kèm nhồi máu rộng
Tắc hoàn toàn mạch máu
Chống chỉ định tương đối: liên quan chủ yếu với nguy cơ dị ứng thuốc đối quang và suy thận mạn, phụ nữ có thai.
Các chống chỉ định tương đối liên quan đến việc phải dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt khung giá đỡ: Các trường hợp dị ứng hoặc không dung nạp (vết thâm tím lan rộng) với Aspirin và Clopidrogel.
Chống chỉ định tương đối liên quan hình thái giải phẫu mạch làm tăng nguy cơ biến chứng như: mạch quá ngoằn ngoèo , xơ vữa rải rác lan tỏa, xơ vữa quai động mạch chủ và hẹp gốc xuất phát mạch từ quai động mạch.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnhkhông thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5; 10ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch
Bộ ống đặt lòng mạch 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch 4-5F
Vi ống thông 1.9-3F
Vi dây dẫn 0.010-0.014inch
Ống thông dẫn đường 6F
Khung giá đỡ,
Bóng nong nội mạch và bơm áp lực
Bộ dây nối chữ Y.
Người bệnh
Cần được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu theo chỉ định chuyên khoa
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
Các bước tiến hành
Phương pháp vô cảm
Gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê, trường hợp ngoại lệ trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật
Chọn kỹ thuật sử dụng và đường vào của ống thông
Sử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ động mạch đùi, động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch cảnh gốc và động mạch quay.
Thông thường hầu hết là từ động mạch đùi, trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào khác.
Chụp và can thiệp mạch
Sát khuẩn và gây tê chỗ chọc
Chọc kim và đặt ống vào lòng mạch
Đặt ống thông dẫn đường 6F vào động mạch cảnh trong ho c sống nền
Đặt vi ống thông và dây dẫn qua chỗ hẹp
Dùng bóng nong chỗ hẹp
Luồn khung giá đỡ lên qua chỗ hẹp, bung khung giá đỡ tương ứng với vị trí hẹp
Nhận định kết quả
Khung giá đỡ nằm đúng vị trí, mở hoàn toàn.
Lòng mạch được tái thông hoàn toàn hoặc không hoàn toàn với mức độ hẹp cho phép không quá 30%.
Đoạn mạch trước, trong và sau đoạn tái thông lưu thông bình thường, không có dấu hiệu huyết khối hay bóc tách.
Tai biến và xử trí
Huyết khối di chuyển gây tắc mạch
Dùng thuốc tiêu sợi huyết tại chỗ: tPA bơm 2-4mg lần cách nhau 10 phút tối đa 20mg
Nếu tắc mạch lớn: dùng dụng cụ hút hoặc lấy huyết khối
Chảy máu do tăng tái tưới máu
Thường ít gặp hơn với thể nhồi máu mạn tính so với thể cấp tính. Chính vì vậy với thể cấp tính cần chờ đợi sau nhồi máu não cấp ít nhất 10 đến 14 ngày.
Nếu chảy máu mức độ ít không gây triệu chứng: theo dõi, điều trị nội khoa
Nếu chảy máu gây hiệu ứng khối lớn cần phẫu thuật dẫn lưu máu tụ
Hội chứng tăng tái tưới máu
Do hậu quả mất sự tự điều chỉnh tưới máu sau nhồi máu do hẹp mạn tính kéo dài. Biểu hiện lâm sàng gồm: đau đầu, co giật, dấu hiệu thần kinh khu trú, chảy máu nội sọ, và có thể tăng lên sau vài ngày được tái thông mạch.
Các yếu tố nguy cơ gồm:
Hẹp n ng động mạch cảnh hai bên
Tăng huyết áp trong quá trình can thiệp
Đề phòng tránh hội chứng tăng tưới máu
Nhận biết sớm dấu hiệu
Kiểm soát huyết áp duy trì huyết áp tâm thu khoảng 100mmHg: dùng Labetalol và truyền liên tục Nicardipin
Bóc tách mạch
Dùng chống đông Heparin 24h duy trì APTT gấp 1,5-2 lần bình thường, sau đó dùng chống ngưng tập tiểu cầu theo chỉ định của chuyên khoa lâm sàng.
Tái hẹp lòng mạch
Điều trị các yếu tố nguy cơ: Dùng thuốc điều trị giảm mỡ máu và các thuốc chống ôxy hóa (Vit C và E)
Nong bóng hoặc tạo cầu nối
Nhịp chậm
Nhịp tim dưới 50 lần/ phút (Bradycardia) và hạ huyết áp (
Thường biểu hiện thoáng qua và ít gây triệu chứng hay hậu quả
Thường liên quan trên người bệnh >77 tuổi, và có bệnh lý mạch vành kèm theo.
Xử trí: dùng kháng giao cảm như Atropin, ho c Glycopyrrolate trước khi nong bóng và giữ cân bằng lượng dịch ra-vào
Máu tụ bẹn
Băng ép chỗ chọc cẩn thận, bất động chân ít nhất 8 tiếng, hoặc có thể dùng dụng cụ đóng lòng mạch
Co thắt mạch
Bơm thuốc giãn mạch chọn lọc đường động mạch: Bơm 2mg Nimotop hòa trong nước muối sinh lý bơm chậm qua ống thông
