Đại cương
Dị dạng động tĩnh mạch AVM (arteriovenous malformation) bao gồm nhiều luồng thông trực tiếp giữa hệ thông động mạch và hệ tĩnh mạch, không qua hệ mao mạch nên dẫn đến mất khả năng trao đổi chất ở những mô xung quanh ổ dị dạng, còn gọi lại hiện tượng cướp máu. Khi tổn thương dị dạng động tĩnh mạch tiến triển theo sự lớn lên của cơ thể, sẽ dẫn đến thiểu dưỡng, loạn dưỡng mô biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng đau, biến dạng, loét – hoại tử và chảy máu tại thận.
Can thiệp nội mạch tiếp cận và làm bít tắc ổ dị dạng qua đường động mạch, tĩnh mạch hoặc chọc trực tiếp, nhờ vậy mà tuần hoàn của thận được phục hồi, cải thiện tình trạng dinh dưỡng của nhu mô, cũng như tình trạng đái máu.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Dị dạng động tĩnh mạch thận biến chứng (đái máu)
Dị dạng động tĩnh mạch phần mềm có hiệu ứng cướp máu nhu mô thận (teo thận khu trú)
Chống chỉ định
Dị ứng thuốc đối quang I-ốt
Suy thận nặng (độ IV)
Rối loạn đông máu nặng (prothrombin 1.5, số lượng tiểu cầu
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp
Bác sỹ phụ trợ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5; 10ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch
Bộ vào lòng mạch 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inch
Ống thông dẫn đường 6F
Bộ dây nối chữ Y.
Vật liệu gây tắc mạch
Xốp sinh học (gelfoam)
Hạt nhựa tổng hợp (PVA)
Keo sinh học (Histoacryl, Onyx…)
Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
Các bước tiến hành
Mở đường vào lòng mạch
Gây tê tại chỗ, rạch da
Mở đường vào động mạch bằng kim
Đặt bộ mở đường vào lòng mạch (sheath).
Chụp mạch đánh giá tổn thương
Chụp ĐM chủ bụng đoạn từ ngang gốc động mạch thận bằng Pigtail catheter
Chụp chọn lọc ĐM mạch thận tổn thương bằng ống thông Cobra.
Tiếp cận tổn thương
Đặt ống thông dẫn đường (guiding catheter) vào gốc ĐM mạc thận tổn thương
Luồn vi ống thông và dây dẫn siêu nhỏ vào cuống nuôi ổ dị dạng. Chụp mạch xác định vị trí đầu vi ống thông đã nằm trong ổ dị dạng động tĩnh mạch.
Rút dây dẫn siêu nhỏ và thay thế bằng dây dẫn siêu nhỏ cứng 0.014-0.018”.
Nút mạch điều trị
Gây tắc mạch ổ dị dạng bằng vật liệu nút mạch.
Tùy theo thể loại và đường tiếp cận ổ dị dạng mà lựa chọn vật liệu nút mạch phù hợp. Thường dung vòng xoắn kim loại (vòng xoắn kim loại) hoặc keo sinh học (nBCA).
Kết thúc điều trị
Chụp mạch kiểm tra sau nút mạch, đánh giá các nhánh lân cận và hạ lưu.
Đóng đường vào lòng mạch.
Nhận định kết quả
Ổ dị dạng được điều trị thành công khi trung tâm ổ dị dạng đã bị bịt kín, các cuống mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu không còn dòng chảy.
Đồng thời các nhánh mạch phía hạ lưu, lân cận được bảo tồn.
Tai biến và xử trí
Tắc mạch: có thể tắc mạch phía hạ lưu hoặc mạch lân cận. Thường xảy ra với các vật liệu gây tắc mạch có khả năng di chuyển (ethanol, hisoacryl).
Bóc tách hoặc vỡ thành mạch: hiếm khi xảy ra nhưng có thể xuất hiện trong mọi giai đoạn can thiệp. Có thể khắc phục bằng đặt giá đỡ lòng mạch (stent) che phủ vị trí bóc tách.
Giả phình tại vị trí mở đường vào lòng mạch: đây là biến chứng thường gặp nhất, chủ yếu xảy ra đối với mở đường vào động mạch đùi. Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng tụ máu tại vùng mở đường vào động mạch như thành mạch yếu, xơ vữa, mất độ đàn hồi, người bệnh vận động quá sớm, băng ép động mạch đùi sau can thiệp không đúng kỹ thuật. Điều trị bằng nút mạch hoặc phẫu thuật khâu phục hồi thành mạch.
