Đại cương
Đánh giá toàn trạng người bệnh là hình thức đánh giá toàn diện nhất bao gồm cả sự đánh giá về mặt thể chất và đánh giá tinh thần.
Chỉ định
Áp dụng cho tất cả các trường hợp người bệnh đến viện khám và điều trị bệnh.
Chống chỉ định
Cho các trường hợp cấp cứu đe dọa tính mạng người bệnh cần phải can thiệp ngay tức thì.
Chuẩn bị
Người thực hiện: bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên
Phương tiện: ống nghe, đèn soi, máy soi, máy chiếu- chụp, máy siêu âm…
Hồ sơ bệnh án
Người bệnh và người nhà
Các bước tiến hành
Hành chính
Họ và tên:………………………………………………Tuổi:…………………..Giới: nam/nữ
Nghề nghiệp:………………………………………………………………………………………..
Tôn giáo: ………………………………………….Dân tộc: …………………………………….
Đối tượng: BHYT Thu phí Miễn phí
Ngày vào viện:…………………………….Ngày ra viện:……………………………………
Điện thoại:………………………………………….Di động:…………………………………..
Họ tên vợ/chồng/con hoặc bố mẹ: ………………………………………………………….
Kinh tế gia đình: khá trung bình nghèo
Phần chuyên môn
Hỏi bệnh
Lý do vào viện:……………………………………………………………………………………..
Chẩn đoán ban đầu………………………………………………………………………………..
Quá trình diễn biến bệnh……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Các biện pháp đã điều trị:……………………………………………………………………….
Tiền sử bệnh tật khác của bản thân và gia đình:…………………………………………
Khám bệnh
Đánh giá người bệnh một cách toàn diện bao gồm:
Đánh giá tình trạng chung
Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn:
Mạch
Nhiệt độ
Huyết áp
Tần số thở
Trạng thái tinh thần:
Tỉnh
Lơ mơ
Bất tỉnh
Trạng thái tâm lý:
Bình thường
Bất thường (bồn chồn, lo lắng, trầm cảm)
Đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh tật đến các hoạt động thể chất của người bệnh bằng chỉ số ECOG (mức độ ảnh hưởng tăng dần từ 0 đến 4 điểm)
Đánh giá cơ quan tổn thương
Dựa vào khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng (Siêu âm, Xquang, CT – scaner, MRI, SPECT..)
Tình trạng khối u (T)
Tình trạng di căn hạch vùng (N)
Tình trạng di căn xa (M)
Đánh giá chức năng các cơ quan khác
Để phát hiện các tổn thương phối hợp
Thần kinh:
Phát hiện các tổn thương các dây thần kinh sọ não thường gặp trong các khối u vùng đầu mặt cổ xâm lấn nền sọ.
Các tổn thương di căn não.
Các tổn thương xương có chèn ép tủy sống, chèn ép rễ thần kinh.
Tim mạch:
Đánh giá chức năng tim mạch, phát hiện tổn thương xâm lấn màng tim, tràn dịch màng tim thường gặp trong các khối u của trung thất, u phổi, bệnh của hệ thống hạch bạch huyết.
Hô hấp:
Khám phát hiện tình trạng tràn dịch, tràn khí màng phổi
Các khối u của phổi, màng phổi, khối hạch trung thất
Các tổn thương di căn phổi
Tiêu hóa:
Phát hiện các khối u của hệ thống tiêu hóa
Các tổn thương gan nguyên phát và tổn thương di căn gan
Các tổn thương hạch ổ bụng…
Xương khớp
Các tổn thương ác tính của xương, sụn
Các tổn thương di căn xương
Các tổn thương xương trong hội chứng cận ung thư
Đánh giá các cơ quan khác: sinh dục – tiết niệu, vú – phụ khoa…
Đánh giá đau cho người bệnh theo thang điểm đau của Tổ chức Y tế thế giới
Vị trí đau
Điểm đau:
Không đau: 0 điểm
Đau nhẹ: 1-3 điểm
Đau vừa: 4-6 điểm
Đau nặng: 7-10 điểm (10 điểm là đau không thể chịu đựng nổi)
Kiểu đau:
Đau thụ cảm
Đau thần kinh
Đau hỗn hợp
Đánh giá nguy cơ loét tỳ dựa vào bảng đánh giá sau:
|
Điểm Triệu chứng |
3 |
2 |
1 |
|
|
1 |
Cảm giác |
Không có cảm giác |
ít cảm giác |
Tốt |
|
2 |
Độ ẩm của da |
Độ ẩm nhiều |
Hơi khô |
Khô |
|
3 |
Vận động |
Liệt giường |
Ngồi xe đẩy hoặc ghế |
Bình thường |
|
4 |
Thay đổi tư thế |
Không thể tự thay đổi tư thế |
Có thể thay đổi chút ít |
Bình thường |
|
5 |
Dinh dưỡng |
Không thể ăn được |
Ăn ít |
Bình thường |
|
|
|
Nếu tổng điểm ≥ 10 là có nguy cơ loét tỳ |
|
|
Đánh giá các rối loạn dinh dưỡng của cơ- da, rối loạn cơ vòng
Đánh giá giai đoạn bệnh
Đánh giá giai đoạn bệnh theo phân loại TNM
Đánh giá các bệnh phối hợp
Đánh giá tiên lượng bệnh dựa vào:
Sức khỏe chung của người bệnh
Giai đoạn bệnh
Loại Mô bệnh học
Bệnh phối hợp
Lập kế hoạch điều trị và chăm sóc
Cách thức điều trị:
Điều trị triệt để
Điều trị triệu chứng
Phương pháp điều trị:
Phẫu thuật
Hóa trị
Xạ trị
Miễn dịch trị liệu
Chăm sóc triệu chứng và hỗ trợ tâm lý
Phối hợp các biện pháp trên
Theo dõi và xử trí các tai biến và biến chứng
Theo dõi và kịp thời phát hiện và xử trí các tai biến và biến chứng trong quá trình điều trị.
Kết luận
Bằng việc đánh giá người bệnh một cách toàn diện chúng ta sẽ đưa ra chẩn đoán bệnh được sớm và chính xác, từ đó sẽ đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp, kế hoạch chăm sóc hợp lý và những hỗ trợ tâm lý cần thiết giúp cho người bệnh đạt được kết quả điều trị cao nhất và chất lượng cuộc sống tốt nhât cũng như tiết kiệm được chi phí điều tri cho cả gia đình và xã hội.
