Đại cương
Nuốt phải những dị vật là bệnh lý thường xảy ra, may mắn thay phần lớn những dị vật đi qua được ống tiêu hoá không gây ra những triệu chứng. Chỉ khoảng 10-20% bị mắc kẹt lại trong đường tiêu hoá. Những trường hợp gây tử vong thường gặp ở những bệnh nhân tâm thần do nuốt những dị vật có hình dáng, cấu trúc kỳ dị đặc biệt gây thương tổn trực tiếp lên ống tiêu hoá. Tuỳ theo các lứa tuổi và các bệnh lý kèm theo khác nhau thì bệnh nhân nuốt phải những loại dị vật khác nhau, gây tắc nghẽn ở những vị trí khác nhau từ đó hướng xử trí phải thích hợp cho từng loại.
Trong những thập niên vừa qua, sự ra đời của ống nội soi mềm và các dụng cụ can thiệp đã làm cho nội soi can thiệp hỗ trợ cho các bệnh nhân bị dị vật đường tiêu hoá tránh khỏi những cuộc phẫu thuật.
Dị vật đường tiêu hoá rất đa dạng, một số có bề mặt trơn láng ít gây tổn thương (bã thức ăn, viên bi, tiền xu…), một số lại có bề mặt sắc hoặc đầu nhọn dễ gây tổn thương cho ống tiêu hoá như thủng hoặc chảy máu, do đó người nội soi cần có kinh nghiệm và nắm được các kỹ thuật cơ bản để có kết quả tốt.
Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện thường thay đổi khác nhau tuỳ theo loại dị vật và vị trí kẹt lại ở đường tiêu hoá.
Triệu chứng cấp tính:
Dị vật ở thực quản thường gây đau khó chịu khi nuốt, trẻ em thì không chịu ăn, tiết nhiều nước bọt, đau khi nuốt, đói khi nôn nhiều.
Ở dạ dày thì có triệu chứng của hẹp và tắc, đôi khi không có triệu chứng gì cả chỉ dựa trên lời khai và tiền sử của bệnh nhân.
Một số trường hợp bệnh nhân vào viện muộn có thêm các triệu chứng như sốt, đau ở vị trí vùng cổ hai bên xương ức hay bụng có thể phải nghĩ đến đã có biến chứng thủng hay áp xe.
Ở những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý kèm theo như:
Trào ngược thực quản hay những khối u ở thực quản túi thừa thì dị vật thức ăn gây tắc nghẽn tái đi tái lại nhiều lần.
Nhìn chung dấu thực thể lâm sàng là không nổi bật trừ khi từ khi dị vật sờ được ở phần họng hoặc một khối sờ được ở bụng. Đau nhiều ở bụng và âm ruột giảm có thể xảy ra bệnh lý không đặc hiệu.
Chẩn đoán
Việc chẩn đoán sơ bộ có thể dựa trên lời khai trực tiếp từ bệnh nhân. Đối với trẻ em, người già hợp tác kém hay bệnh nhân bệnh nhân tâm thần thì phải hỏi thêm lời khai từ người thân hay người trực tiếp chăm sóc từ đó.
Nếu không có nội soi, XQ không có baryte là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán hình thể kích thước của các dị vật cản quang. Một số trường hợp có bệnh lý kèm theo ở thực quản như hẹp tắc hay túi thừa thì phương pháp chụp có baryte kèm theo giúp chẩn đoán thêm nguyên nhân gây tắc.
Nội soi vẫn là phương pháp tốt nhất để giúp chẩn đoán xác định dị vật và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
Xử trí
Phẫu thuật:
Các dị vật sắc nhọn hoặc nằm lâu ngày trong ống tiêu hoá gây ra các biến chứng như áp xe, loét sâu, thủng… thì cần can thiệp ngoại khoa, đối với bệnh nhân đã có áp xe thì dùng kháng sinh 2-3 ngày trước khi phẫu thuật.
Nội soi can thiệp:
Chỉ định lấy dị vật ống tiêu hoá.
Chỉ định lấy dị vật ống tiêu hoá:
Phụ thuộc vào:
Tuổi và tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân
Hình dạng, kích thước của dị vật và khả năng gây chấn thương thành ống tiêu hoá
Vị trí của dị vật: 1/3 thực quản trên và tâm vị, một số khác ở môn vị…
Khả năng của bác sĩ nội soi.
Dụng cụ:
Ống nội soi mềm dạ dày với nhiều kích thước khác nhau.
Các loại kìm có mấu nhọn để lấy các dị vật như tiền xu, mảnh kim loại tròn…(H 1).
Các thòng lọng để lấy các loại dị vật kim loại dài và dày hơn (lò xo, vỏ hộp…)(H 2).
Các rổ Dormia để lấy các dị vật tròn kích thước nhỏ như hạt trái cây, hòn bi…(H 3).
Một số ống nhựa cứng (overtube) để bảo vệ chống tổn thương ống tiêu hoá khi rút dị vật ra.(H 4).
Các kỹ thuật
Dị vật thực quản
Dị vật ở thực quản thường gây cơn đau cấp cần xử lý nhanh chóng do nguy cơ gây biến chứng: thủng, viêm trung thất, chảy máu…
Người ta chia dị vật ra 2 loại:
Nhóm dị vật gây tổn thương: xương cá, kim băng, răng giả…
Nhóm dị vật không gây tổn thương: hạt trái cây, cục thức ăn lớn…
Chuẩn bị bệnh nhân.
Chụp X Quang phổi không chuẩn bị để phát hiện dị vật.
Bệnh nhân thường được gây tê họng bằng Xylocain và tiền mê nhẹ: Midazolam…
Dụng cụ
Máy soi dạ dày 1 hoặc 2 kênh thủ thuật
Kìm sinh thiết, kìm 3 răng, kìm răng mèo, rọ lấy sỏi…
Overtube để bảo vệ thành thực quản khi rút dị vật ra.
Kỹ thuật
Ðưa máy vào từ từ và luôn luôn quan sát kỹ, nếu thực quản co thắt mạnh: tiêm Spasfon vào tĩnh mạch để giảm co thắt.
Khi lấy vật nhọn, sắc phải lắp over tube vào ống soi trước khi đưa đèn vào để khi lấy dị vật ra không gây tổn thương thành.
Dùng thòng lọng để lấy dị vật lớn góc cạnh, dùng rọ để lấy dị vật tròn nhẵn (hình 5).
Những dị vật mềm không gây chấn thương (cục thức ăn lớn…) có thể rút ra hoặc phá nhỏ đẩy xuống dạ dày.
Theo dõi bệnh nhân.
Tuỳ tình trạng bệnh nhân để có thể theo dõi và điều trị tại bệnh viện hoặc cho về
Dị vật dạ dày
Các dị vật có kích thước > 7 cm, khó qua tá tràng.
Về chủng loại thì đa dạng, có thể là thìa, nĩa, lò xo, tiền xu, răng giả…
Các cục thức ăn không thể trôi qua môn vị, gây hội chứng tắc, hẹp.
Trong trường hợp dị vật có kích thước không thay đổi, không thể lọt qua được môn vị thì có thể tiến hành lấy dị vật sớm, khoảng 8 – 12 giờ sau bữa ăn cuối cùng.
Nếu dị vật có kích thước giảm dần thì có thể chờ đợi 8 – 10 ngày, sau đó có thể tiến hành lấy dị vật nếu chúng còn tồn tại trong dạ dày.
Các kỹ thuật: áp dụng như đối với dị vật thực quản, có thể lấy lên qua đường thực quản hoặc có thể phá nhỏ thành những mảnh nhỏ và đẩy xuống hành tá tràng (cục bã thức ăn, bezoar…).
Sử dụng các ống nhựa cứng gắn thêm ở đầu để bảo vệ thành ống tiêu hoá (Hình 4).
Biến chứng và thất bại
Biến chứng
Thủng ống tiêu hoá, có thể dẫn tới áp xe trung thất.
Hoại tử thành ống tiêu hoá.
Chảy máu.
Ngạt thở cấp do rơi dị vật khi lấy ra vào đường thở.
Các biến chứng này phụ thuộc vào hình thái và vị trí của dị vật nhưng cũng liên quan đến kỹ thuật áp dụng. Chẳng hạn thủng thường gặp ở thực quản và đối với loại dị vật có bề mặt gây tổn thương nhiều, thường gặp ở thực quản đoạn cổ.
Điều trị thủng thực quản có thể là điều trị nội khoa nếu lỗ thủng nhỏ, sạch (đặt xông dạ dày hút liên tục, kháng sinh..), có thể phải phẫu thuật khâu lỗ thủng và dẫn lưu.
Thất bại
Thường gặp đối với các dị vật lớn, không thể rút ra qua tâm vị hoặc cơ thắt thực quản – hầu. Trong trường hợp này, không nên cố gắng lấy bằng mọi giá mà nên để dị vật ở trong lòng dạ dày để có thể lấy dị vật qua phẫu thuật mở thông dạ dày hoặc mổ bụng.
Thất bại cũng có thể gặp với các dị vật quá nhỏ, ăn sâu vào niêm mạc hoặc thậm chí vào thành ống tiêu hoá, việc lấy dị vật trong trường hợp này có nguy cơ cao gây thủng hoặc chảy máu.
Hình ảnh các dụng cụ lấy dị vật tiêu hoá
|
Hình 1 |
Hình 2 |
|
Hình 3 |
Hình 4 |
Hình 5
