Đại cương
Ghép tế bào gốc tạo máu là phương pháp điều trị nhằm mục đích tái lập lại chức năng tuỷ xương ở các người bệnh bị thiếu hụt về huyết học hoặc miễn dịch, sửa chữa những rối loạn di truyền biểu hiện ở các tế bào tạo máu, hồi phục lại tuỷ xương sau xạ trị trường chiếu rộng hoặc điều trị hoá chất liều cao.
Ghép tế bào gốc tạo máu nhằm phục hồi tuỷ xương sẽ giúp cho điều trị hoá chất liều cao có thể thực hiện được, nâng cao hiệu quả điều trị bệnh ung thư, nhất là một số bệnh thuộc hệ tạo huyết. Nguồn tế bào gốc lấy ở tuỷ xương hoặc máu ngoại vi của chính người bệnh, bảo quản rồi ghép trở lại cho người bệnh người ta gọi là ghép tế bào gốc tạo máu tự thân. Sau ghép tự thân, không cần sử dụng các biện pháp ức chế miễn dịch.
Chỉ định
Bệnh đa u tuỷ xương
U lymphô ác tính không Hodgkin thể ác tính cao, bệnh tái phát
Bệnh Hodgkin tái phát
Bệnh bạch cầu cấp và mạn tính
Khối u đặc:U nguyên bào thận, một số loại ung thư tế bào mầm
Chống chỉ định
Cao tuổi (>60) thể trang chung yếu
Rối loạn đông máu
Thất bại sau ghép
Ung thư di căn lan tràn
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Bác sỹ nội khoa ung thư, bác sỹ huyết học lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật viên, điều dưỡng. Trong trường hợp ghép tuỷ xương cần tham gia của phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê hồi sức.
Phương tiện
Hệ thống tách tế bào gốc
Hệ thống bảo quản bằng Nitơ lỏng
Các sản phẩm máu
Hệ thống các máy chẩn đoán miễn dịch
Máy xạ trị toàn thân
Phòng vô trùng theo tiêu chuẩn
Các thuốc hoá chất, thuốc tăng bạch cầu
Người bệnh:
Đủ tiêu chuẩn, đúng chỉ định.
Các bước tiến hành
Thu thập và bảo quản tế bào gốc
Người bệnh cũng cần được đánh giá kỹ trước điều trị lâm sàng và cận lâm sàng.
Thu thập tế bào gốc từ tủy xương: Gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ, chọc hút tủy xương tại vị trí gai chậu sau trên.
Thu thập tế bào gốc từ tuần hoàn máu ngoại vi: Nhờ khả năng di chuyển của tế bào gốc từ tủy xương ra máu ngoại vi nên gần đây nguồn tế bào gốc chủ yếu được thu thập từ tuần hoàn máu ngoại vi. Tủy xương bị ức chế sau dùng hóa chất khi phục hồi có số lượng tế bào gốc tăng cao hơn kết hợp sử dụng yếu tố tăng trưởng G-CSF làm tăng hơn nữa số lượng tế bào gốc. G-CSF cũng giải phóng các men protease làm thoái giáng các protein gắn tế bào gốc vào mô đệm tu xương, làm giải phóng tế bào gốc vào máu ngoại vi. Nhờ một hệ thống máđiều dưỡngch tế bào thu thập các tế bào gốc lưu hành trong tuần hoàn máu ngoại vi.
Bảo quản tế bào gốc:
Các tế bào gốc sau khi được thu thập sẽ được bảo quản trong một hệ thống làm lạnh đặc biệt băng Nito lỏng tránh gây hủy hoại nhiều tế bào gốc. Với tế bào gốc từ máu ngoại vi có thể bảo quản để truyền lại sau từ vài tháng đến hàng năm sau.
Điều trị hoá chất liều cao
Mục đích của điều trị hoá chất liều cao nhằm mục đích tiêu diệt tối đa các tế bào của bệnh gốc còn lại, gây ức chế miễn dịch và tạo khoảng trống trong tủy xương cho các tế bào gốc được truyền vào cơ thể có chỗ mọc.
Ghép tế bào gốc
Truyền trở lại nguồn tế bào gốc đã thu thập từ trước đã qua xử trí vào cơ thể người bệnh sau khi được điều trị hoá chất liều cao. Tế bào gốc được đựng trong các túi và bảo quản trong Nitơ lỏng sẽ được lấy ra và rã đông trước khi truyền lại cho người bệnh. Các tế bào gốc tạo máu này sẽ vào trong tủy xương đã được dọn sạch và phát triển tạo ra các tế bào máu thay thế cho các tế bào gốc cũ trong tủy xương đã bị tiêu diệt.
Theo dõi và xử trí biến chứng
Đây là giai đoạn hay xảy ra các tác dụng phụ và tai biến sau ghép do cơ thể người bệnh bị suy yếu sau điều trị hoá chất liều cao hoặc xạ trị toàn thân chưa phục hồi hệ miễn dịch. Khả năng nhiễm trùng nặng hoặc xuất huyết cao do tủy xương kịp chưa sản sinh ra các tế bào máu thay thế. Chăm sóc nâng đỡ ngoài yêu cầu vệ sinh vô trùng tối đa cần dùng kháng sinh mạnh dự phòng, sử dụng yếu tố tăng trưởng G-CSF kích thích tế bào gốc sớm phục hồi. Truyền các chế phẩm máu thay thế. Đảm bảo dinh dưỡng, bù đủ nước, điện giải cho người bệnh.
Ngoài các biến chứng nêu trên thì quá trình điều trị hoá chất liều cao kết hợp ghép tế bào gốc tạo máu còn gặp các biến chứng khác:
Độc tính của hóa chất liều cao và xạ trị toàn thân:
Nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng rụng tóc là các độc tính giống như hoá chất thông thường. Viêm miệng, viêm bàng quang và các độc tính với tim, thận, thần kinh cũng thường gặp.
Nhiễm trùng:
Nhiễm vi khuẩn, nấm, vi-rút (thường là Aspergillus hoặc cytomegalovirus). Các nguyên nhân chủ yếu là giảm bạch cầu hạt, sử dụng các steroid và suy giảm miễn dịch liên quan đến GVHD. Nhiễm trùng do vi khuẩn xảy ra sớm trong quá trình ghép trong khi nhiễm cytomegalovirus thường xảy ra sau quá trình mọc ghép. Nhiễm nấm như aspergillus có thể xảy ra bất kỳ lúc nào sau 7-10 ngày từ khi xuất hiện hạ bạch cầu hạt cho đến khi mọc ghép.
Ghép không thành công:
Tế bào gốc sau khi được truyền trở lại cơ thể người bệnh không mọc.
Các biến chứng muộn:
Độc tính muộn của hoá chất liều cao và xạ trị toàn thân: Suy các tuyến nội tiết, suy sinh dục và vô sinh xảy ra ở cả nam và nữ. Vô kinh thứ phát, suy tuyến giáp cũng thường gặp ở các người bệnh này.
Mọc ghép (engraftment):
Quá trình phục hồi thường xảy ra trong khoảng 14-28 ngày sau ghép. Sau khi đủ tiêu chuẩn xuất viện người bệnh cần được cần theo d i và hướng dẫn chăm sóc sức khỏe và khám bệnh định kỳ.
Đánh giá về lâm sàng: Tình trạng người bệnh ổn định, các biểu hiện buồn nôn và nôn, tiêu chảy giảm đi và hết dần. Hết viêm niêm mạc, giảm tình trạng mệt mỏi, có cảm giác thèm ăn.
Đánh giá về xét nghiệm: Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa dần trở về bình thường. Chỉ số bạch cầu hạt trung tính tăng trên 0,5 x 109/l liên tục ổn định trong ít nhất 3 ngày. Số lượng tiểu cầu >20 x 109/l mà không cần truyền tiểu cầu trong 7 ngày. Hematocrit >30%.
