Đại cương
Lao ruột chủ yếu được điều trị nội khoa, Tuy nhiên các trường hợp biến chứng như tắc ruột, viêm phúc mạc thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa nặng rò ruột cần điều trị phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy theo thể loại biến chứng, theo tình trạng người bệnh
Chỉ định
Tắc ruột do lao đã điều trị nội khoa không kết quả, hoặc sau khi điều trị, hoặc tái phát nhiều lần.
Phối hợp lao và ung thư
Chưa chắc chắn chẩn đoán
Chống chỉ định
Bán tắc ruột chưa điều trị
Chuẩn bị
Người thực hiện
Người thực hiện đã có kinh nghiệm phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tiêu hóa, và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện
Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa đại phẫu Dao mổ điện
Người bệnh
Các xét nghiệm cơ bản
Chụp x quang phổi, điện tâm đồ
Nội soi đường tiêu hóa
Siêu âm, hoặc chụp cắt lớp vi tính.
Kháng sinh phổ rộng dùng trước mổ. Nên dùng Métronidazol phối hợp với Cephalosporine thế hệ thứ 3.
Các bước tiến hành
Tư thế
Người bệnh nằm ngửa
Đặt thông dạ dày
Đặt dẫn lưu bàng quang
Vô cảm
Gây mê nội khí quản. Nên có màng lọc nối ống máy mê.
Kỹ thuật
Rạch da
Đường giữa trên dưới rốn rộng rãi để đảm bảo thăm dò được toàn bộ ổ bụng. Nếu có Người thực hiện kinh nghiệm và phương tiện có thể thực hiện phẫu thuật nội soi.
Thăm dò toàn bộ ổ bụng theo nguyên tắc: trên xuống dưới toàn bộ đường tiêu hóa.
Với tắc ruột do dính/kết bọc
Cố gắng gỡ dính tối đa
Mở tối đa kết bọc để giải phóng ruột
Nếu quá dính chỉ nên làm mở thông ruột trên tắc : mở thông ruột trên ống thông đưa ra ngoài, hoặc đưa quai ruột tắc ra ngoài. Hạn chế nối tắt.
Tắc ruột do hẹp
Cắt đoạn nối nếu đoạn ruột hẹp ít, ngắn. Khâu lại 2 lớp chỉ tiêu chậm số 3/0 -4/0. Có thể nối bên bên trong cấp cứu, tận tận hoặc tận bên với mổ phiên.
Tình trạng người bệnh yếu không thể cắt đoạn nên làm mở thông ruột trên chỗ tắc đưa ra trên thông, hoặc đưa quai ruột tắc ra ngoài. Nên hạn chế nối tắt.
Nếu hẹp nhiều chỗ, đoạn dài nên làm tạo hình ruột hẹp. Khâu lại chỉ tiêu chậm số 3/0-4/0. Tuy nhiên phải là Người thực hiện tiêu hóa có kinh nghiêm mới làm được và làm trong mổ phiên.
Tắc ruột do thể u
Thường gặp là u góc hồi manh tràng, u đại tràng, trực tràng khu trú ít hơn.
Khác với u đại tràng, u lao ruột chỉ cần cắt ruột theo tổn thương chứ không cần cắt theo mạch máu chi phối. Ví dụ: u góc hồi manh tràng cắt manh tràng + đoạn hồi tràng, u đại tràng cắt đoạn đại tràng tổn thương không nạo vét hạch. Chỉ lấy hạch nếu hoại tử.
Khi phẫu tích manh tràng hoặc đại tràng, cần lưu ý bộc lộ rõ các mạch
máu, niệu quản 2 bên để tránh làm tổn thương.
Sau cắt đoạn ruột khâu phục hồi đường tiêu hóa: miệng nối hồi –đại tràng lên tận tận-tận bên chỉ tiêu chậm 2 lớp 3/0 – 4/0; miệng nối đại tràng-đại tràng tận tận 2 lớp chỉ tiêu chậm 3/0 – 4/0.
Cần gửi giải phẫu bệnh để xét nghiệm đánh giá mức độ điều trị lao: đã ổn định, chưa khỏi cần điều trị tiếp.
Đặt dẫn lưu: Các vị trí cần đặt là rãnh đại tràng 2 bên và ở Douglas. Yêu cầu dẫn lưu to, tốt nhất dùng dẫn lưu tráng Silicone.
Đóng bụng 2 lớp: cân cơ phúc mạc, da.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi
Như những trường hợp phẫu thuật nói chung, đặc biệt lưu ý các dẫn lưu về màu sắc, số lượng. Nếu thấy dẫn lưu ra màu đỏ, ra nhiều bất thường cần báo Người thực hiện xem lại ngay.
Trong 6 giờ đầu sau phẫu thuật cần theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ mỗi giờ 1 lần. Trong ngày tiếp theo theo dõi 2 lần/ ngày.
Sau phẫu thuật phối hợp tối thiểu 2 loại kháng sinh như phần trên.
Các dẫn lưu sẽ được rút theo chỉ định của bác sĩ điều trị: thể trạng người bệnh tiến triển tốt, dẫn lưu không ra.
Cần lưu ý bồi phụ đủ nước, điện giải, protein máu, truyền máu nếu cần thiết.
Tai biến và xử trí
Trong quá trình phẫu thuật
Thủng ruột khi tiến hành gỡ dính: khâu lại bằng chỉ tiêu số 3 hoặc 4 – Thủng vào dạ dày: khâu lại chỉ tiêu chậm, hút thông dạ dày sau mổ.
Thủng vào tá tràng: nên mời tuyến trên chi viện ngay vì XỬ trí phức tạp tùy theo từng trường hợp cụ thể.
Cắt phải niệu quản, nếu không mất nhiều có thể nối ngay chỉ tiêu chậm số 4/0 và đặt modelage. Nếu bị mất đoạn nhiều nên đưa dẫn lưu đoạn trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại. Gửi sớm người bệnh lên tuyến trên.
Sau phẫu thuật
Chảy máu từ thành bụng bên ngoài, nếu nhẹ có thể băng ép và theo dõi, nếu chảy nhiều cần mở vết thương kiểm tra để khâu cầm máu
Chảy máu trong ổ bụng. Nếu theo dõi thấy các dẫn lưu ra nhiều, tụt huyết áp nên mổ lại sớm để kiểm tra và xử trí nguyên nhân cháy máu.
Viêm phúc mạc do bục miệng nối: phẫu thuật đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nếu đầu dưới ngắn thì đóng lại và cố định vào thành bụng trước (cần ghi rõ vị trí cố định trong biên bản phẫu thuật), lau rửa kỹ ổ bụng và đặt dẫn lưu.
Áp xe tồn dư trong ổ bụng : xác định chính xác vị trí ổ áp xe bằng siêu âm, nếu có thể chụp cắt lớp vi tính :
Áp xe nhỏ, đường kính
Áp xe lớn, nằm sâu phải trích dẫn lưu ngoài phúc mạc
Áp xe nằm giữa các quai ruột cần phẫu thuật lại làm sạch ổ áp xe.
Tắc ruột sớm do dính, theo dõi điều trị nội khoa: ống thông dạ dày, kháng sinh, truyền dịch. Tuy nhiên nếu điều trị nội thất bại cần phẫu thuật, tùy theo mức độ sẽ gỡ dính, hoặc dính nhiều làm mở thông ruột trên chỗ tắc.
Hồi sức tích cực, truyền máu nếu cần thiết.
Nếu có ỉa lỏng nhiều cần cho Immodium, Debridat uống.
