Nội dung

Điều trị ngoại khoa tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một trạng thái bệnh lý gặp trong nhiều bệnh khác nhau. Mặc dù đã được nghiên cứu trong nhiều năm, song đến nay người ta vẫn chưa biết đầy đủ căn nguyên của nó. Về điều trị ngoại khoa đã có tới gần 200 phương pháp, nhưng chưa có 1 phương pháp nào điều trị triệt để, chủ yếu là điều trị tạm thời. Tuy vậy trong những năm gần đây nhờ các phương pháp mới đánh giá chính xác tình trạng chức năng của gan và các phương pháp thăm dò tuần hoàn hệ thống tĩnh mạch cửa như chụp cản quang mạch lách – cửa, đo áp lực tĩnh mạch lách – cửa, thông gan… đồng thời với sự tiến bộ của gây mê hồi sức đã giúp người ta hiểu sâu hơn về hội chứng này và việc áp dụng điều trị ngoại khoa cũng đã đạt được những kết quả nhất định.

Đặc điểm giải phẫu và sinh lý  tuần hoàn tĩnh mạch cửa

Giải phẫu.

Tĩnh mạch cửa gồm 3 tĩnh mạch chính:

Tĩnh mạch lách: nhận máu từ lách, một phần của dạ dày và tuỵ. Chiếm 1/3 tổng số mạch máu của tĩnh mạch cửa.

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới: nhận máu ở 1/2 đại tràng trái và trực tràng.

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên: nhận máu toàn bộ ruột non, 1/2 đại tràng phải, một phần máu của tuỵ và dạ dày.

Tĩnh mạch lách hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thành thân tĩnh mạch tỳ – mạc treo tràng, rồi cùng với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành thân tĩnh mạch cửa ở ngang nền đốt thắt lưng thứ nhất bên phải.Phần dưới của thân tĩnh mạch cửa nằm sau tuỵ, phần trên đi vào cuống gan.Các nhánh phụ ít. Quan trọng nhất là tĩnh mạch vành vị.

Tĩnh mạch cửa có đường kính khoảng 12-15mm, dài 10cm, trong đó phần di động có giá trị trong phẫu thuật chỉ có 4-5cm. Trên X quang hướng đi tĩnh mạch cửa chếch từ dưới lên trên và từ trái sang phải, hợp với trục cột sống một góc 40-55 độ. đến rốn gan tĩnh mạch cửa chia thành 2 nhánh, ở khoảng đốt sống lưng D12 và hợp với nhau một góc 90-120 độ.Nhánh phải ngắn và to, nằm ở gan phải, chia hai nhánh bên cho thuỳ vuông và thuỳ đuôi Spiegel. Nhánh trái dài hơn và nhỏ hơn, nằm ở gan trái. Ở rốn gan trước khi phân nhánh, tĩnh mạch cửa nhận các nhánh tĩnh mạch dây chằng liềm, tĩnh mạch túi mật, tĩnh mạch rốn và ống Arantius đổ vào.

Cấu tạo tĩnh mạch  cửa là những sợi cơ trơn mỏng nên dưới áp lực dễ bị giãn to. Trong lòng tĩnh mạch không có van, vì vậy khi tắc thì máu hệ thống cửa có thể trào ngược về hệ thống chủ theo các ngành nối. Cũng lợi dụng tính chất đó người ta có thể đo áp lực tĩnh mạch cửa bằng cách chọc kim vào lách và nối tĩnh mạch của hệ

thống cửa với chủ đề điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Sinh lý tuần hoàn của hệ thống cửa.

Máu đến gan do hai nguồn: 1/3 là máu của động mạch gan, với áp lực là 110-130mmHg và 2/3 là máu của tĩnh mạch cửa, với áp lực 7-10mmHg. Giữa hai hệ thống này có sự điều chỉnh qua lại để đảm bảo dòng máu qua gan. Lưu lượng máu đến gan được giữ đều nhờ có động mạch gan và khả năng thích ứng của lách.

Gan nhận sự cung cấp của máu mỗi phút từ 100-130ml trong 100g gan. Riêng ở tĩnh mạch cửa lưu lượng mỗi phút là 1 lít, bằng 1/4-1/5 lưu lượng của tim.Lưu lượng này không thay đổi khi huyết áp động mạch trên 80 mmHg. Nếu huyết áp động mạch dưới 80 mmHg, lưu lượng gan giảm xuống rất nhanh.

Tốc độ tuần hoàn của tĩnh mạch cửa bình thường là 10cm/giây. Trong xơ gan tốc độ chậm lại có khi chỉ còn 4-5cm/giây.

Áp lực tĩnh mạch cửa trung bình là 10-15cm nước, tương đương 7-10mmHg. Nó  thay đổi  tùy  theo  tình trạng  sinh lý của tiêu hoá,  giai đoạn thở,  áp lực trong ổ bụng và tư thế của bệnh nhân.

Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh.

Những thay đổi quan trọng trong giải phẫu bệnh và sinh lý của hội chứng tăng

áp lực tĩnh mạch cửa là:

Tuần hoàn bên.

Tuần hoàn bên là một rối loạn bệnh lý quan trọng trong tăng áp lực tĩnh mạch

cửa. Có 2 loại:

Tuần hoàn cửa phụ:

Loại này chỉ gặp khi tắc ở tĩnh mạch cửa trong khi tuần hoàn trong gan vẫn bình thường. Khi đó các tĩnh mạch phụ của Sappey (tĩnh mạch túi mật sâu, tĩnh mạch mạc nối nhỏ, tĩnh mạch gan – đại tràng, tĩnh mạch gan  – thận), tĩnh mạch cơ hoành,

các tĩnh mạch của dây chằng sẽ mang 1 phần máu của hệ thống cửa đến gan.

Tuần hoàn cửa – chủ: có 4 vòng nối

Vòng nối ở tâm vị – thực quản giữa tĩnh mạch vành vị và tĩnh mạch phình vị lớn của hệ thống cửa với tĩnh mạch đơn ( hay tĩnh mạch thực quản dưới thuộc tĩnh mạch Azyggos) của hệ thống chủ, rồi về tĩnh mạch chủ trên. Đây là vòng nối quan trọng nhất.

Vòng nối ở trực tràng: giữa tĩnh mạch trực tràng trên của hệ thống cửa với tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới  của hệ thống chủ, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.

Vòng nối ở quanh rốn: giữa tĩnh mạch rốn và ống Arantius của hệ thống cửa với tĩnh mạch thượng vị và hạ vị của tĩnh mạch chủ dưới.Trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, lưới tĩnh mạch thành bụng phát triển mạnh để nối giữa hai hệ thống.

Vòng nối sau phúc mạc: giữa tĩnh mạch Retzius của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới với tĩnh mạch phúc mạc đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới.

Tuần hoàn bên gặp trong 90% trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trong đó quan trọng nhất là vòng nối ở thực quản. Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản và tăng áp lực tĩnh mạch cửa là 50-60%. Các tĩnh mạch này có thể vỡ gây chảy máu. Tỷ lệ tử vong trong vỡ tĩnh mạch thực quản tiên phát là 30-70%. Vì vậy mục đích điều trị ngoại  khoa  tăng  áp  lực  tĩnh  mạch  cửa là để phòng và chống chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản.

Cổ trướng

Cổ trướng là kết quả của sự phối hợp nhiều rối loạn. Nguyên nhân gây cổ trướng là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tăng tính thấm thành mạch, giảm áp lực keo trong lòng mạch và do rối loạn chuyển hoá nước vì rối loạn các nội tiết tố như aldosteron, ADH, và các hocmon sinh dục. Gần đây người ta cho là có cả rối loạn lưu thông của bạch huyết.

Cổ trướng chiếm tỷ lệ 30-50% trong hội chứng này, khi nước cổ trướng nhiều thì sẽ gây chèn ép các tạng trong ổ bụng, hạn chế cử động của cơ hoành gây khó thở chèn, ép các tĩnh mạch làm máu khó lưu thông.  Vì  vậy trong  nhiều  trường hợp cần phải điều trị ngoại khoa.

Thay đổi huyết động học của hệ thống cửa.

Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan nối với nhau ở xoang gan. Cùng đổ máu về xoang gan với tĩnh mạch cửa có động mạch gan. Như vậy áp lực ở xoang gan chịu sự chi phối của 2 thành phần là áp lực của tĩnh mạch cửa và áp lực của động mạch gan.

Bình thường áp lực ở tĩnh mạch cửa và áp lực ở xoang gan là 7-10 mmHg. Áp lực tĩnh mạch trên gan là 5-8mmHg.

Tùy theo vị trí của tắc mà áp lực đo được ở các vị trí trên sẽ khác nhau.

Nếu tắc ở trước xoang thì áp lực đo được ở lách rất cao, trong khi đó áp lực ở xoang bình thường, có sự chênh lệch lớn áp lực đo được ở lách và ở xoang.Thường gặp do nguyên nhân tắc tĩnh mạch cửa ngoài gan( tắc tĩnh mạch cửa bẩm sinh, viêm tắc tĩnh mạch cửa lan toả, tắc tĩnh mạch lách…), tắc tĩnh mạch cửa trong gan (xơ gan do ký sinh trùng, tăng áp lực cửa không do xơ gan…).

Nếu tắc ở xoang thì áp lực đo được ở lách rất cao và áp lực ở xoang cũng cao xấp xỉ không có sự chênh lệch áp lực đáng kể giữa áp lực ở lách và ở xoang. Thường gặp các loại tắc trong gan (xơ gan do rượu, xơ gan sau viêm ganhoại tử, xơ gan do thiếu dinh dưỡng, xơ gan ứ mật, xơ gan trong ung thư…); tắc ở trên gan hay sau gan (tắc tĩnh mạch trên gan:Budd- Chiari, tắc tĩnh mạch chủ dưới, tăng áp lực cửa thứ phát sau các bệnh tim…).

Dựa vào sự thay đổi áp lực người ta có thể chẩn đoán chính xác vị trí của tắc trong  gan  hay  tắc ngoài gan,  trên cơ sở đó mà lựa chọn  một  phương pháp  điều trị ngoại khoa cho thích hợp.

Lâm sàng

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa thể hiện trạng thái bệnh lý gồm nhiều triệu chứng

và dấu hiệu lâm sàng của một sự ứ trệ tuần hoàn nặng trong hệ thống cửa.

Lách to:

Là hiện tượng thường xuyên thấy, chiếm tỷ lệ 66 -80% số bệnh nhân. Lách có

thể rất to, tới độ 4 -5.

Tuần hoàn bàng hệ:

Các tĩnh mạch xanh bóng nổi lên ở dưới da từ quanh rốn đến thành ngực và

xuống tới bẹn, thấy rõ hơn khi bệnh nhân ngồi.

Trĩ:

Là biểu hiện của sự căng dãn vòng nối quanh trực tràng. Tuy nhiên, trĩ không phải là triệu chứng điển hình của tăng áp lực cửa và không phải là dấu hiệu thường xuyên

Cổ trướng:

Thường gặp trong giai đoạnứ trệ tuần hoàn nặng, chiếm tỷ lệ 20 -45%. Dịch cổ

trướng màu vàng chanh, hưi xanh, phản ứng Rivalta âm tính.

Chảy máu tiêu hoá:

Do vỡ các tĩnh mạch dãn căng ở các vòng nối cửa -chủ. Thường gặp nhất là 1/3 dưới thực quản, dạ dày. Chiếm tỷ lệ 40 – 50%. Bệnh nhân có hội chứng mất máu

rõ rệt. Có thể tái diễn nhiều lần.

Thăm dò cận lâm sàng

Chụp x quang thực quản cản quang:

Volf, 1928 và Schatski, 1931 cho bệnh nhân uống chất cản quang sunfat baryte pha với chất keo dính. Để bệnh nhân ở tư thế đứng và tư thế nằm để chụp X quang, chụp trong 6-10 giây sau khi bệnh nhân uống một ngụm baryte. Nên chụp ở khoảng giữa các lần nôn ra máu. Trên phim X quang, thấy các đường lằn theo dọc thực quản: Đó là các tĩnh mạch thực quản căng phình lộ vào trong lòng thực quản.

Chụp lách – cửa:

Chụp X quang cản quang hệ thống tĩnh mạch cửa (Bulven và Sheval) bằng chọc kim vào lách bơm thuốc cản quang (visotract, cardiotrast, vv.), qua đó để chụp hệ thống tĩnh mạch lách – cửa. Kết quả của phương pháp này cho ta hình ảnh và mức độ dãn nở của tĩnh mạch cửa và hình ảnh nghèo nàn, xơ xác của các nhánh tĩnh mạch cửa đổ vào gan (giúp ta đánh giá gián tiếp tình trạng xơ gan).

Chụp gan xa:

Chụp X quang từ xa để đánh giá mức độ to nhỏ của gan

Soi thực quản:

Tốt nhất là soi bằng ống nội soi mềm. Khi soi, có thể thấy trong thành thực quản, nhất là ở thành sau 1/3 dưới thực quản, có các búi tĩnh mạch nổi, màu xanh nhạt, căng phồng, đôi khi uốn cong rõ rệt. Trong một số trường hợp, có thể thấy tĩnh mạch thực quản bị vỡ, máu chảy rỉ ra hoặc thấy thành thực quản bị trầy niêm mạc.

Đo áp lực tĩnh mạch cửa

Thường đo bằng các phương pháp sau:

Đo gián tiếp qua chọc lách (vì tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách không có van, do đó áp lực lách và áp lực tĩnh mạch cửa luôn luôn bằng nhau, ít khi có sự chênh lệch nhỏ không đáng kể).

Đo trực tiếp trong khi mổ bằng cách chọc kim thẳng vào tĩnh mạch cửa.

Đo áp lực tĩnh mạch thực quản qua ống nội soi thực quản.

Đo áp lực trên gan tự do và áp lực trên gan bít bằng phương pháp thông tim phải  ( Friedman và Weiner 1961).

Soi ổ bụng và làm sinh thiết gan:

Để đánh giá chính xác loại và mức độ xơ gan.

Định lượng tỉ lệ đạm toàn phần (anbumin và globulin):

Số lượng anbumin trong máu giảm xuống dưới 3% là dấu hiệu chứng tỏ chức năng gan bị tổn thương.

Định lượng tỉ lệ prothrombin trong máu:

Tỉ lệ prothrombin dưới 60-70% chứng tỏ chức năng gan quá kém, điều trị phẫu thuật trong các trường hợp này có nhiều nguy hiểm.

Định lượng tỉ lệ bilirubin trong máu:

Tỉ lệ bilirubin trong máu tăng trên 20mg% chứng tỏ chức năng gan yếu, hạn chế chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp này.

Định lượng amoniac trong máu:

Bình thường amoniac trong máu là 19 gama theo phương pháp Stahl và theo phương pháp cổ điển là 0,1 – 0,2mg%. Amoniac trong máu tăng chứng tỏ chức năng gan kém.

Xét nghiệm máu:

Các  xét  nghiệm  về  máu  thường  cho  kết quả thấp,  đôi khi xa với mức bình thường do bệnh nhân bị thiếu máu nặng, ví dụ hồng cầu có thể thấp trên dưới 1.000.000/mm3, bạch cầu dưới 2000/mm3, tiểu cầu 40.000-50.000/mm3, hematocrit 10-15%.

Điều trị ngoại khoa tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Điều trị ngoại khoa tăng áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm:

Làm giảm áp lực hệ thống tĩnh mạch cửa

Điều trị các biến chứng:

Điều trị chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản.

Điều trị cổ trướng.

Ghép gan

Các phương pháp giải phẫu làm giảm áp lực hệ thống tĩnh mạch cửa.

Để làm giảm áp lực hệ thống tĩnh mạch cửa, có các phương pháp sau:

Các phẫu thuật dẫn lưu máu từ hệ thống cửa sang hệ thống chủ:

Có thể nối bất kỳ một tĩnh mạch nào của hệ thống cửa với một tĩnh mạch của hệ thống chủ.

Nối tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch chủ: Có thể nối bên – bên, tận – tận, hay tận – bên.

Nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận kiểu ngoại vi hoặc kiểu trung tâm.

Nối tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ.

Chỉ định

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa rõ rệt.

Có tiền sử chảy máu tiêu hoá, tái phát nhiều lần do tăng áp lực hệ thống cửa

Có giãn tĩnh mạch thực quản và chức năng gan còn tốt.

Chống chỉ định:  

Có cổ trướng nhiều.

Thương tổn nhu mô gan (qua xét nghiệm chức năng gan).

Ưu điểmlàm giảm được áp lực một cách có hiệu quả, do đó biến chứng chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản sau mổ ít xảy ra (từ 2 đến 25% tùy theo phương pháp).

Nhược điểmcó biến chứng nguy hiểm về não và suy gan sau mổ. Nguyên nhân là do giảm dòng máu đến gan, làm thiếu ôxy ở gan, ảnh hưởng xấu đến chức năng gan. Mặt khác máu từ hệ thống cửa đổ thẳng về hệ thống chủ là một điều không sinh lý, vì nó không được qua quá trình khử độc và trung tính của gan. Tỷ lệ biến chứng này từ  2-68% .

Các phẫu thuật tạo dính giữa cơ quan của hệ thống cửa và chủ:

Mục đích: là làm tăng tuần hoàn máu bên để làm giảm dòng máu hệ thống cửa. Các phẫu thuật thường dùng là:

Phẫu thuật Talma: Làm mạc nối lớn dính vào phúc mạc hay ổ thận nhằm tạo ra các nhánh nối giữa các tĩnh mạch mạc nối lớn với tĩnh mạch thượng vị trên.

Phẫu thuật Nylander và Turunen: Chuyển lách lên cơ hoành qua một đường rạch ở cơ hoành trái.

Phẫu thuật Halman: Đưa lách vào trong thành bụng.

Chỉ định:

Không có khả năng nối mạch máu do nguyên nhân về kỹ thuật (sự chuyển chỗ của các mạch máu khó khăn, các mạch máu bị huyết khối hay nhỏ quá…).

Không có chỉ định nối mạch máu: áp lực tĩnh mạch không cao lắm, không có giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày, không có tiền sử chảy máu…

Trong những trường hợp chống chỉ định nối mạch máu như rối loạn chức năng gan…

Ưu điểm: là một phẫu thuật nhẹ nhàng, nhưng có nhược điểm là làm giảm áp lực hệ thống cửa không nhiều.

Các phẫu thuật làm giảm dòng máu đến tĩnh mạch cửa:

Cắt lách: làm giảm khối lượng máu 30-40% và làm giảm áp lực ở tĩnh mạch cửa 10cm nước. Chỉ định cắt lách trong những trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa do nguyên nhân tại lách.

Thắt động mạch lách: làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa từ 5-10cm nước. Là một phẫu thuật nhẹ nhàng, vẫn giữ được các ngành nối ở quanh lách và vẫn giữ được cơ chế điều hoà áp lực của lách.

Thắt động mạch gan (Rinshov 1951): làm giảm khối lượng máu ở xoang và làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Thực hiện khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan.

Phẫu thuật Peter – Womack: cắt lách, cắt bờ cong lớn dạ dày và thắt 4 cuống mạch của dạ dày (động mạch vành vị, môn vị, mạc nối phải và vị  mạc nối trái).

Phẫu thuật triệt mạch(Mitsuo Suguira 1973): tương tự Peter – Womack)

Điều trị các biến chứng

Điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản.

Khi chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản mà điều trị nội khoa không kết quả thì có thể áp dụng các phẫu thuật sau:

Các phẫu thuật làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

Các phẫu thuật can thiệp trực tiếp lên tĩnh mạch thực quản bị giãn.

Phẫu thuật Crile: mở dọc thực quản, khâu cầm máu các tĩnh mạch bị giãn.

Phẫu thuật Boerama: khâu thắt 2 đầu tĩnh mạch bị giãn và tiêm Glucoza 60%.

Các phẫu thuật ngăn cản luồng máu nối tiếp cửa – chủ đi qua thực quản.

Phẫu thuật Tanner: cắt ngang dạ dày, sau đó khâu nối lại. Wangensteen cải tiến cắt đi một phần đáy dạ dày.

Phẫu thuật Phémister -Humphreys: Cắt 1/3 dưới thực quản và một phần dạ dày dưới tâm vị sau đó đưa ruột lên nối lại.

Phẫu thuật Moredino: cắt một phần thực quản trên tâm vị và dưới tâm vị rồi ghép một đoạn ruột non có cuống mạch nuôi.

Phẫu thuật Wosshulte: thắt ngang thực quản trên tâm vị đè lên một dụng cụ

đặc biệt gọi là van Wosshulte hoặc ống cải tiến của Nguyễn Khánh Dư.

Điều trị cổ trướng.

Trong những trường hợp cổ trướng nhiều, cần phải điều trị ngoại khoa có thể áp dụng các phương pháp sau:

Dẫn lưu dòng nước cổ trướng vào tổ chức dưới da: thường mang lại kết quả ít và không lâu dài (trong vòng 6 tháng).

Dẫn lưu nước cổ trướng vào tĩnh mạch: phẫu thuật có kết quả nhất là dẫn lưu nước cổ trướng vào tĩnh mạch chủ dưới qua hệ thống van 1 chiều (van Spitz – Holter). Kết quả sau mổ nước cổ trướng giảm rõ rệt, trạng thái toàn thân khá lên.

Phẫu thuật dẫn lưu ống ngực: nối ống ngực với một tĩnh mạch nào đó.

Cắt bỏ tuyến thượng thận 2 bên.

Ghép gan 

Trong một số trường hợp, để điều trị triệt để, người ta tiến hành ghép gan. Tuy vậy sự thành công của ghép còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố: miễn dich học, sinh hoá, nguồn cho gan…

Tài liệu tham khảo:

Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002 tập 1, 2

Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984

Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN  1985

Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988

Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy  lách 1991

Bách khoa thư­­ bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3

Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997

Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon&  Schuter company, Printed in the United State of America 1997

David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of  America 1997

Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris