bệnh nguyên và bệnh sinh:
Sự hoạt hóa các hệ thống men nhất là men Trypsin và Lipaza ngay trong tụy là vai trò chính gây viêm tụy cấp.
trypsin:
Men này có tác dụng phân hủy đạm thành các acide amin cho cơ thể hấp thu. Bình thường tụy tiết Trypsin dưới dạng không hoạt động đó là Trypsinogen. Khi xuống ruột nhờ có Enterokinaza – do ruột tiết ra, Trysinogen biến thành trypsin hoạt động. Nếu Trypsin bị hoạt hoá ngay trong tụy sẽ gây tổn thương trước hết cho hệ thống mạch máu: làm dãn mạch, ứ trệ tuần hoàn dẫn tới phù nề và rối loạn quá trình cấp oxy cho tế bào. Nếu tình trạng trên vẫn tiếp diễn, thiểu dưỡng tế bào ngày một trầm trọng hơn dẫn tới hoại tử và xuất huyết. Người ta cho rằng sự kích hoạt Trypsin
là pha đầu tiên của viêm tụy cấp và phù nề là tổn thương đầu tiên của viêm tụy.
lipaza
Lipaza được tiết ra dưới dạng không hoạt động. Nhờ có muối mật, Lipaza hoạt động làm phân hủy mỡ trung tính thành acide béo và glycerol. Glycerol tan trong nước được hấp thu còn acide mỡ kết hợp với calcium thành các vết nến. Trong viêm tụy cấp ta thấy các vết nến to nhỏ không đều màu trắng vàng, nằm rải rác khắp ổ bụng nhất là mạc treo và mạc nối lớn.
Như vậy sự kích hoạt các men ngay trong tụy là khởi đầu của viêm tụy cấp, sau đó nhanh chóng phát triển và gây nên những rối loạn trầm trọng do:
Các men tụy thâm nhập vào cơ thể qua mạch máu và bạch mạch.
Do dịch xuất tiết phù nề lan rộng vào mạc treo, khoang sau phúc mạc vào ổ bụng. Trong dịch này có các men tụy đã hoạt hoá, tiếp tục gây tiêu hủy tổ chức.
Do các thành phần phân hủy dở dang các tổ chức cùng với các độc tố vi khuẩn khi có bội nhiễm bị hấp thu vào máu.
Do đau đớn kích thích liên tục lên tận cùng các thần kinh của tụy, của đám rối dương và gây rối loạn hệ nội tiết.
Với những nguy cơ trên, người bệnh nhanh chóng rơi vào tình trạng rối loạn nghiêm trọng các chức năng sống, nhiễm độc nặng và tử vong. Tỷ lệ tử vong càng
cao nếu như có biến chứng chảy máu nặng trên nền tổ chức hoại tử.
các nguyên nhân gây kích hoạt các men trong tụy:
Do có các bệnh lý đường mật: Sỏi và viêm đường mật. Nhiều tác giả nhận xét 30 – 35% viêm tụy cấp có liên quan đến bệnh đường mật, bệnh đường mật tăng cao thì viêm tụy cấp cũng tăng theo. Viêm và sỏi đặc biệt là sỏi gây tắc mật, chít hẹp cơ Oddi làm dịch mật trào ngược vào tụy.
Do có ứ đọng dịch tiêu hoá ở tá tràng và hỗng tràng (thấy trong liệt ruột, sau cắt dạ dày theo Billroth II….) nên dịch ruột có Enterokinaza và mật sẽ trào ngược vào ống tụy.
Viêm tụy cấp do sang chấn:
Sau nội soi ngược dòng ống mật chủ.
Sau phẫu thuật các cơ quan lân cận.
Sau chấn thương bụng.
Do dị ứng: thức ăn, thuốc uống, hoá chất
Do ăn uống quá mức làm tụy bị kích thích mạnh, tiết một lượng dịch quá mức bình thờng và ứ đọng lại trong ống tụy. Mặt khác gây phản xạ dãn mạch nặng, nhất là bữa ăn có nhiều rượu, ở bệnh nhân béo, cao tuổi, có bệnh lý tim mạch tiềm ẩn thì rất khó điều chỉnh rối loạn vận mạch sau bữa ăn quá độ và viêm tụy cấp dễ xảy ra
triệu chứng
Bảng lâm sàng của viêm tụy cấp phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, mức độ tổn
thương tụy và mức độ hoạt hoá của các men tụy.
triệu chứng cơ năng
Đau bụng: xuất hiện đột ngột thường sau bữa ăn ngon và uống rượu. đau dữ dội, tập trung ở vùng thượng vị, lan ra sau lng hoặc lên ngực
Nôn, buồn nôn
Đại tiên phân lỏng đôi khi xuất hiện.
triệu chứng thực thể
Bụng chướng
Phản ứng hoặc co cứng thành bụng do dịch tụy gây tình trạng viêm phúc mạc, ngoài ra còn do phù nề, xuất huyết ở trong ổ bụng và sau phúc mạc.
Vàng da gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý đường mật kèm theo nhất là sỏi ống mật chủ
Điểm sườn thắt lưng đau
Gõ đục vùng thấp
Giai đoạn muộn có thể sờ thấy một khối mềm danh giới không rõ ở vùng thượng vị thường do dịch tụy đọng lại ở hậu cung mạc nối.
triệu chứng toàn thân:
Toàn thân trong trạng thái nhiễm độc, da nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt biểu hiện sốc, sốt vừa hoặc cao.
Rối loạn các chức năng hô hấp, tuần hoàn, tiết niệu nhất là trong viêm tụy cấp có suy đa tạng
cận lâm sàng:
Amylaza máu tăng cao sau khi đau một giờ sau đó giảm dần.
Amylaza nước tiểu tăng cao sau 12 đến 24 giờ.
Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
Rối loạn điện giải nhất là Canxi máu giảm.
Toan máu.
Đường máu tăng là biểu hiện xấu.
X.quang: bụng nhiều hơi ở ruột nhất là đại tràng.
Siêu âm: có thể giúp tìm thấy các bệnh lý đường mật (sỏi, giun) gây viêm tụy cấp …Tuyến tụy to, trong ổ bụng có dịch.
phân loại viêm tụy cấp
viêm tụy cấp thể phù
Tụy phù nề có màu tái nhợt hoặc xám, phù lan ra các tổ chức xung quanh, các
lá và khoang sau phúc mạc, trong ổ bụng có dịch trong.
viêm tụy cấp hoại tử:
Tụy to bờ không đều có những ổ hoại tử màu xám hoặc xám đen, lẫn với những ổ chảy máu đỏ sẫm, khu trú ở một phần hay toàn bộ tụy. Dịch trong ổ bụng màu đỏ sẫm có máu, có khi đục ở quanh vùng tụy hoặc nhiều vùng của ổ bụng. Hiện tượng hoại tử mỡ biểu hiện bằng các vết nến màu trắng ngà ở trên bề mặt tụy, mạc nối hoặc lan tràn khắp ổ bụng.
chẩn đoán phân biệt
Viêm tụy cấp có thể nhầm với các bệnh sau:
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
Sỏi mật và các bệnh lý khác của đường mật.
Viêm phúc mạc do các nguyên nhân.
Viêm ruột thừa cấp.
Tắc ruột.
Nhồi máu mạc treo.
Nhồi máu cơ tim.
Nhiễm trùng nhiễm độc ăn uống.
điều trị :
nguyên tắc chung:
Điều trị nội khoa tích cực, theo dõi sát để có chỉ định can thiệp phẫu thuật kịp thời.
điều trị bảo tồn:
Giai đoạn đầu của viêm tụy cấp là phù nề, điều trị nội khoa ở giai đoạn này phần lớn có kết quả tốt: ngay cả khi viêm tụy cấp phù nề có xuất huyết nhẹ cũng có thể điều trị khỏi không phải mổ. Điều trị bảo tồn bao gồm:
Giảm bài tiết của tụy: Atropin, Sandostatin…
Giảm đau.
Chống nhiễm độc nhiễm trùng.
Hồi sức chống sốc, tuần hoàn, hô hấp, nội tiết, điện giải và các rối loạn toàn thân khác.
Nhịn ăn, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Theo dõi sát tình hình diễn biến của bệnh để chuyển mổ cấp cứu khi có chỉ định.
can thiệp phẫu thuật
Cần phẫu thuật trong các trường hợp sau:
Bệnh tiến triển nặng dần có biểu hiện đe doạ hoại tử tổ chức tụy, trên lâm sàng thấy:
Tình trạng nhiễm độc tăng.
Đau không giảm, phản ứng cơ thành bụng tăng.
Xét nghiệm Amylaza máu và nước tiểu không giảm, thậm chí tăng hơn mặc dù điều trị nội khoa tích cực.
Có thể Amynaza máu và nước tiểu giảm nhưng tình trạng nhiễm độc tăng, phản ứng thành bụng tăng là một biểu hiện xấu, chứng tỏ tế bào tụy hoại tử trầm trọng với diện rộng.
Viêm tụy cấp do bệnh lý đường mật: tắc mật có viêm tụy cấp.
Có nghi ngờ trong chẩn đoán: nghi có thủng dạ dày tá tràng, nghi viêm túi mật hoại tử, nghi tắc ruột (mổ có tính chất thăm dò).
Viêm tụy cấp có biến chứng: hoại tử xuất huyết, áp xe tụy.
các kỹ thuật có thể lựa chọn:
Mức độ phẫu thuật tùy thuộc vào tổn thương cụ thể trên từng bệnh nhân và do phẫu thuật viên quyết định :
Sau khi mở ổ bụng, lau rửa hết dịch tiết.
Mở vào hậu cung mạc nối thăm dò tổn thương.
Xử trí các tổn thương cụ thể ở tụy:
Dẫn lưu tụy và ổ bụng.
Làm phẫu thuật bổ trợ nếu thấy cần thiết như: dẫn lưu túi mật, ống mật chủ …)
Kiểm tra, lau sạch ổ bụng, đóng bụng.
Một số tình huống cụ thể:
Nếu tụy phù nề không có hoại tử:
Phóng bế tụy bằng Novocain 0,25% .
Mở bao tụy khi phù nề nhiều. Mở bao tụy để làm giảm áp và cải thiện tuần hoàn tổ chức, đề phòng hoại tử, cần chú ý: bao tụy viêm dày dính với tổ chức tụy và khi mở bao tụy dễ có rò tụy nên phải dẫn lưu tốt.
Viêm tụy có hoại tử:
Mở rộng bao tụy kiểm tra. Chú ý động mạch lách.
Lấy bỏ hoại tử.
Cầm máu cẩn thận.
Phóng bế tụy.
Dẫn lưu tụy và ổ bụng .
Dẫn lưu túi mật hoặc ống mật chủ.
Nếu bị hoại tử hết thân và đuôi tụy: phải cắt thân, đuôi tụy cùng với cắt lách, đôi khi phải cắt hết tụy nếu hoại tử hoàn toàn, nhưng khó thực hiện đợc vì tình trạng bệnh nhân không cho phép và chỉ dẫn lưu tụy, nhét mèche tăng cường, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng.
tài liệu tham khảo
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002 tập 1, 2
Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984
Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy lách 1991
Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997
Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon&
Schuter company, Printed in the United State of America 1997
David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
