Nội dung

Động kinh tâm thần và các rối loạn tâm thần trong động kinh

Khái niệm.

Động kinh (ĐK) là một bệnh rất phổ biến. Theo nhiều tác giả trong và  ngoài nước, tỉ lệ bệnh này chiếm khoảng 0,5  –  0,8%  dân  số. Theo  Tổ  chức  Y tế  Thế giới: ĐK là một bệnh mạn tính, do nhiều nguyên  nhân  khác  nhau,  đặc  trưng là sự lặp đi lặp lại của các  cơn do  sự phóng điện quá mức của các tế bào  thần kinh não  bộ, dù cho triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có thể khác nhau.

Động kinh tâm thần.

Động kinh tâm thần còn gọi là ĐK  thùy  thái  dương.  Đặc  điểm của loại  ĐK  này là những biến đổi từng cơn về  hành  vi  tác  phong,  người  bệnh mất sự tiếp xúc  có ý thức với môi  trường  xung  quanh.  Cơn  ĐK này thường bắt  đầu bằng những  cơn thoáng như: ngửi thấy mùi cao su cháy,  thấy  đồ  vật  lớn lên hoặc  nhỏ  đi, có cảm giác đã từng thấy hoặc chưa bao giờ thấy, các ảo giác…

Trong cơn, người bệnh có thể có những  rối  loạn  vận  động  như  ngáp,  nhai, nuốt, chép môi, đứng lên ngồi xuống, mặc áo  vào,  cởi áo  ra, đi lang thang, vùng  chạy hỗn loạn, đi trốn, đi tìm hoặc  thực  hiện những hoạt động  có kĩ  năng cao như lái xe, chơi những bản nhạc phức tạp… Những hành vi này  có  tính chất  tự động, không mục đích và người bệnh sau đó không nhớ những gì xảy ra.

Nếu tổn thương có liên quan đến bán cầu chủ đạo thì người  bệnh  có  thêm những rối loạn về ngôn ngữ như đang  nói  bỗng  nhiên dừng  lại, nói  năng  không  liên quan. Hầu hết những cơn  này  đều bắt  nguồn  ở  thùy  thái  dương  đặc  biệt  là hồi hải mã hoặc hạnh nhân, hệ thống viền hoặc những vùng khác của não.

Các rối loạn tâm thần trong bệnh động kinh.

Các rối loạn tâm  thần rất hay gặp ở bệnh nhân ĐK và  là một vấn  đề quan trọng  về mặt sức khoẻ tâm thần do sự khá phổ biến của bệnh này trong nhân dân.

Theo nhiều tác giả, khoảng 30 – 50% bệnh  nhân  ĐK  có  những  khó  khăn  về  tâm thần, trong đó các rối loạn nhân cách là hay  gặp  nhất,  đặc  biệt  là ở  những  bệnh nhân ĐK có nguồn gốc ở  thuỳ  thái  dương.  Có  thể  chia các  biểu hiện tâm thần của bệnh ĐK thành các loại sau:

Các biểu hiện trong cơn động kinh:

Các biểu hiện trong cơn ĐK thường được  biết  đến nhiều nhất  là các  rối loạn  về ý thức và nhận thức  do  hôn mê  sau cơn ĐK  cơn lớn,  thường  kéo  dài  từ  vài  phút đến nhiều giờ. Ít gặp hơn là những  cơn rối  loạn hoạt động tâm thần tạm thời  xảy ra ở những cơn ĐK  cơn nhỏ  hoặc  ở  ĐK  cục  bộ  xuất  phát  từ một vùng giới  hạn của não, đặc biệt là thùy  thái  dương.  Tính  chất  ĐK  của  những  cơn  này  rất khó nhận biết do các biểu hiện  vận  động  và  cảm giác  thường không có  hoặc  rất nhẹ.

Rối loạn tâm thần cũng gặp trong ĐK liên tục dưới lâm sàng (Subcnilical status epileptic) khi sự phóng điện ĐK kéo  dài, có thể  trong nhiều giờ, mà không gây ra các  rối  loạn vận  động. Các  cơn này  thường khởi  đầu đột ngột, biểu hiện bằng  sự  u ám ý thức, mất định hướng, rối loạn trí nhớ và nhận thức. Cơn có thể kéo dài từ 10 phút đến nhiều giờ và sự hồi phục  cũng  nhanh  như  lúc  khởi  đầu.  Sau  cơn người bệnh có thể quên hoàn toàn hoặc chỉ nhớ từng mảng những sự việc xảy ra.

Điện não đồ (ĐNĐ) trong cơn thường có những  hoạt  động mũi  nhọn,  sóng lan toả hoặc sự phóng điện cục bộ với nhiều mũi  nhọn  hoặc  mũi  nhọn  –  sóng. Trạng thái lú lẫn tâm thần tạm  thời  này  thường  được  ghi  nhận như một rối loạn thực thể não ngay cả khi tính chất ĐK của nó chưa được  xác  định lúc  khởi  đầu. Chẩn đoán khó khăn hơn  nếu trong bệnh cảnh  lâm  sàng  có  sự xuất  hiện nổi bật  của các triệu chứng về cảm xúc  và  ngay  cả các  triệu chứng loạn tâm thần.  Trong  khi các biến đổi về ý thức và nhận  thức  lại  không rõ rệt. Trong những trường hợp này, việc chẩn đoán rất khó vì chúng thường biểu hiện bằng  các  ảo  giác, hoang tưởng, kích động mạnh, trầm cảm nặng mất vận ngôn  hoặc  câm tạm thời và  các trạng thái căng trương lực rất giống  với  các  bệnh loạn tâm thần chức  năng  khác. Với các rối loạn tâm thần  từng  cơn  như  vậy  cần  phải  nghĩ  đến nguyên nhân ĐK khi chúng xảy ra ở một bệnh nhân có tiền sử về  bệnh này. Chẩn đoán sẽ được xác định nếu ĐNĐ trong cơn có những phóng điện ĐK liên tục hoặc gần như liên tục. Nhưng thường thì không đo được ĐNĐ trong cơn và trong những  trường hợp này chẩn đoán có thể xác định nếu các cơn biến mất hoặc giảm rõ rệt về  tần số và độ  nặng dưới tác dụng của các thuốc kháng ĐK.

Chẩn đoán thường khó hơn ở những bệnh nhân  mà tiền sử bệnh nhân  chưa được biết rõ. Trong những trường hợp này,  4  đặc  điểm lâm sàng sau đây gợi ý về khả năng của một nguyên nhân ĐK:

Sự khởi đầu đột ngột của loạn tâm thần ở một  bệnh nhân trước  đó được  xem là hoàn toàn bình thường về tâm thần.

Sự khởi đầu đột ngột của lú lẫn tâm thần mà không có  những  nguyên  nhân khác thường gặp hơn.

Tiền sử có những cơn tương tự  với  khởi  đầu và  hồi  phục  một cách đột ngột tự phát.

Tiền sử có những cơn ngất xỉu hoặc ngã không có lí do rõ rệt

Việc chẩn đoán xác định đặc biệt  quan  trọng vì  sự điều trị bằng  thuốc  kháng ĐK phù hợp sẽ giúp cắt cơn và ngăn ngừa sự tái phát.

Ngoài ra sự hung bạo từng cơn cũng gặp ở  vài  bệnh nhân  ĐK,  đặc  biệt là ĐK  có nguồn gốc ở thùy thái dương.  Vấn  đề đặt  ra là phải  chăng sự hung bạo  này là  một biểu hiện của bản thân cơn ĐK là một trạng thái tự động ĐK hoặc là một biểu hiện của tâm lí bệnh ngoài  cơn. Đây là một  vấn  đề hết  sức  quan trọng, đặc biệt về mặt pháp y. Cho đến nay có nhiều  bằng  chứng cho  thấy sự hung  bạo  rất hiếm khi  xảy  ra như  là một  hiện tượng trong cơn ĐK  và  chỉ trong rất ít trường  hợp hung bạo xảy ra ở bệnh nhân ĐK được cho là do chính cơn ĐK gây nên.

Các biểu hiện ngoài cơn động kinh:

Các rối loạn tâm thần:

Các trạng thái loạn tâm thần ngoài cơn đã được ghi nhận  ở  bệnh  nhân  ĐK. Chúng thường gặp nhiều hơn  các  bệnh loạn tâm thần trong cơn nhưng ít  gặp hơn  các rối loạn nhân cách. Các bệnh loạn  tâm  thần này  rất  giống với  tâm thần phân liệt, gặp ở một số bệnh nhân ĐK có nguồn gốc  ở thùy thái  dương.  Chúng thường  gặp ở phái nữ hơn phái nam và ở bệnh nhân  có  ổ  ĐK  ở  bán  cầu  não  ưu  thế.  Chúng có thể xuất  hiện  cấp,  bán  cấp  hay  từ từ và  thường sau khi  đã bị  bệnh ĐK từ 15 năm trở lên. Khoảng thời  gian này  được  xem là một  yếu tố  quan  trọng về mặt nguyên nhân. Và trước đó bệnh nhân thường đã có  những  biến  đổi  về  nhân cách.

Chúng thường biểu hiện chủ yếu bằng  các  hoang  tưởng  paranoid  và  các  ảo giác (đặc biệt là ảo thanh), ý thức không bị rối  loạn. Cảm xúc  có  thể  cùn mòn, nhưng thường thì người bệnh còn niềm nở và phù hợp về cảm xúc.  Tư  duy  người bệnh thường nghèo nàn hoặc tư duy lai  nhai.  Quan hệ  giữa các  rối loạn tâm thần  này và tần số cơn ĐK  chưa  được  rõ,  có  khi  các  rối loạn tâm thần lại  nhiều hơn khi các cơn ĐK đã giảm đi. Ở hầu  hết  bệnh nhân,  các  rối  loạn tâm thần này khác với bệnh TTPL  ở nhiều điểm quan trọng.  Chúng  thường  xuất hiện  muộn  hơn, người bệnh không có tiền sử gia đình về TTPL, cảm xúc  và  nhân  cách bị rối loạn  hơn và không có các rối loạn tư duy hoặc  thiếu  sót  kiểu  TTPL.   Càng  về  sau, người bệnh càng có nhiều triệu chứng sa sút tâm thần và ít có triệu chứng gợi  ý TTPL.

Các rối loạn cảm xúc như cơn trầm  cảm,  cơn  hưng  cảm  và  loạn  tâm  thần hưng trầm cảm thường ít gặp  hơn  các  rối  loạn tâm thần giống TTPL.  Tuy  nhiên, trái với các rối loạn trên, các rối loạn cảm xúc thường có khuynh hướng xuất hiện từng cơn và hay xảy ra hơn khi ổ ĐK nằm ở  thuỳ  thái  dương  của  bán  cầu  não không ưu thế. Tuy vậy,  sự quan  trọng của các  rối  loạn cảm  xúc  trong ĐK là do  tỉ lệ cao về tự sát.

Các rối loạn nhân cách:

Các rối loạn nhân cách thường hay gặp nhất ở bệnh nhân ĐK nhất  là ĐK có  nguồn gốc ở thùy thái dương. Ở những bệnh nhân này thường có những biến đổi trong hành vi tình dục (thường  là giảm  tình dục). Tư  duy lai  nhai, đi vào  các  chi tiết vụn vặt, không phân biệt được cái  chính với  cái  phụ và  khó  chuyển từ vấn  đề này sang vấn đề khác. Tính chất này còn thể  hiện cả trong chữ viết,  hình vẽ  của người bệnh. Cảm xúc người bệnh thường không ổn định,  hay  gây  gổ  và  thỉnh thoảng có những cơn giận dữ, chỉ vì một lí do nhỏ nhặt.

Gần đây, người ta lại chú ý đến hiện tượng đa nhân cách hoặc các  trạng thái  phân li ở bệnh nhân ĐK thùy thái dương.

Sự kết hợp giữa RL nhân cách và ĐK thùy thái  dương đôi  khi đáp ứng tốt với  tâm lí liệu pháp, các  thuốc  kháng  ĐK hoặc  kết  hợp cả hai.  Carbamazepin thường có ích trong việc kiểm soát các  triệu chứng dễ  bực  tức  và  các  cơn bùng nổ  gây hấn cũng như các thuốc chống loạn thần.

Các biến đổi về trí năng:

Bệnh ĐK không hẳn gây ra những biến đổi về trí  năng.  Nếu như  có một số  người bệnh có kém phát triển về trí tuệ  thì ở một số người  khác  trí tuệ  lại  phát  triển tốt.

Tuy nhiên, nhìn chung thì tỉ lệ  giảm  sút  về  trí  tuệ  trong  những  người  bệnh ĐK cao hơn người bình thường.

Điều trị.

Barbituric (phenobarbital,  gardenan,  lepital…):  là  loại  kháng ĐK  được dùng nhiều nhất vì dễ sử dụng và giá rẻ.

Chỉ định: hầu hết các loại ĐK trừ ĐK cơn nhỏ  vắng ý thức, hội chứng West, hội chứng Lennox – Gastaut.

Cách trình bày: viên 10, 50, 100 mg; ống 200 mg dùng tiêm bắp thịt.

Liều lượng: người lớn 2 – 3mg/kg cân nặng; trẻ em 3 – 4mg/kg cân nặng. (Phenobarbital tiêm, dùng trong trạng thái ĐK liên tục).

Tác dụng phụ: buồn  ngủ,  giảm  hoạt  động  tâm  thần, giảm năng suất  học  tập và công tác. Riêng ở trẻ em có thể  gây  sự tăng hoạt  động rối loạn giấc ngủ, thay  đổi tính tình và quan hệ với người xung quanh.

Hydantoin (dilantin, dihydan, phenitoin, sedanton…):

Chỉ định: Tất cả các loại ĐK trừ ĐK cơn nhỏ  vắng  ý thức. Có  hiệu quả  tốt hơn phénobarbital trong ĐK cục bộ phức tạp như ĐK thùy thái dương.

Cách trình bày: viên 30mg và 100mg

Liều lượng: người lớn 3 – 5mg/kg; trẻ em 5 – 8mg/kg chia đều  làm  2 lần/ngày.

Tác dụng phụ: khi nồng độ trong máu  cao  thường  gây  rung  giật  nhãn  cầu, mất điều hoà đi đứng, rối loạn tâm thần kèm hội chứng tiểu não – tiền đình. Liều trung bình và thấp: phì đại nướu răng,  viêm tróc da,  nổi  mẩn,  mề  đay, thiếu máu, rậm lông.

Carbamazepin (tegretol): có tác dụng rất tốt trong ĐK cục bộ và hội chứng Lennox – Gastaut.

Chỉ định: tất cả các loại ĐK trừ ĐK cơn nhỏ vắng ý thức.

Cách trình bày: viên 200mg.

Liều lượng: người lớn 10 – 15mg/kg; trẻ em 15 – 20mg/kg; chia thành 2-3 lần/ngày.

Tác dụng phụ: rối  loạn ở  dạ dày,  buồn ngủ,  mệt  mỏi, nhìn đôi, mất điều hoà đi đứng.  Giảm  bạch  cầu,  tăng  bạch cầu ái  toan thiếu máu  không tái  tạo, nổi  mẩn ở da, dị ứng chậm… Trong trường hợp nặng  có  thể  dẫn  đến tử vong.  Thuốc  cũng có thể gây rối loạn hành vi tác phong ở trẻ em. Tránh dùng ở người có thai.

Valproate de sodium (depakine, depamid):

Chỉ định: tất cả loại ĐK, đặc biệt là ĐK toàn thể như  ĐK cơn lớn, ĐK cơn  nhỏ, cơn nhỏ giật cơ, hội chứng Lennox-Gastaut. Có thể dùng depakine thay cho phenobarbital trong điều trị co giật sốt cao.

Cách trình bày: viên 200 và 500mg. Dung dịch 1ml = 40 giọt = 200mg

Liều lượng: người  lớn  20  –  30mg/kg; trẻ  em:  30  –  50mg/kg; chia  làm 2  – 3 lần/ngày.

Tác dụng phụ (ít gặp): ăn không ngon, giảm tiểu cầu, rụng tóc, run…

Primidone (mysoline, lepsiral, mylepsin):

Chỉ định: tương tự như phenobarbital.

Cách trình bày: viên 250mg

Liều lượng: người lớn 10 – 15mg/kg; trẻ em 15 – 20mg/kg

Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, mất điều hoà đi đứng.

Succinimides: gồm ethosuximide (zarontin), methosuximide (cetontin), phensuximide (milontin).

Chỉ định: chỉ dùng trong ĐK cơn nhỏ vắng ý thức.

Cách trình bày:

Zarontin: viên 250mg, dung dịch 5ml = 250mg.

Celontin: viên 150 và 300mg.

Liều lượng:

Zarontin 20 – 30mg/kg chia 2 lần/ngày

Celontin, milontin 5 – 20mg/kg chia 2 – 3 lần/ngày.

Tác dụng phụ: ăn không ngon, đau ở dạ  dày,  nấc  cục,  nôn,  đau đầu, giảm  bạch cầu và tăng eosinophile. Đặc biệt  zarontin có thể  làm tái  xuất  hiện các  cơn ĐK cơn lớn.

Benzodiazepin:

Diazepam (valium): loại uống không có vai  trò  trong  điều trị  lâu dài bệnh ĐK. Loại tiêm tĩnh mạch có tác dụng  tốt  trong trạng thái ĐK liên tục, sốt cao co giật ở trẻ em.

Clonazepam (clonopin, rivotril):

Loại uống (clonopin) có tác dụng tốt trong ĐK cơn nhỏ vắng ý thức; thường được dùng khi depakin hoặc zarontin không có kết quả; rất ít tác dụng phụ.

Được trình bày dưới dạng viên 0,5, 1 và 2 mg

Liều ban đầu là 0,01 mg – 0,03 mg/kg rồi  tăng dần  đến 0,1  –  0,2mg/kg; chia làm 2 – 3 lần/ngày

Loại tiêm (rivotril): được trình bày dưới dạng ống 2ml  =  1mg được  dùng  trong trạng thái ĐK liên tục.

Clobazam (urbanyl), nitrazepam (mogadon), chlorazepate, tranxene:

Có tác dụng với mọi cơn nhưng chủ  yếu  là  ĐK  cơn  nhỏ  vắng  ý  thức,  ĐK nhạy cảm với ánh sáng, hội chứng  Lennox-Gastaut.  Bất  lợi  chính  là  nhiều  tác dụng an thần và dễ gây ra sự quen thuốc.