ĐÓNG RÒ THỰC QUẢN
Đại cương
Tổn thương thực quản có rất nhiều nguyên nhân: cơ khí, hóa chất, axít. Thông thường, các thương tổn sẽ gây nên hẹp thực quản ở các mức độ khác nhau, có một số trường hợp ngoại lệ gây thủng thực quản.
Nội soi có tác dụng chẩn đoán xác định và điều trị.
Chấn thương thực quản cũng có thể được gây nên bởi tình trạng nôn dữ dội (vỡ tự phát, hội chứng Boerrhaave). Các đoạn thực quản có thể bị tổn thương là đoạn cổ, đoạn ngực, đoạn bụng.
Chia tổn thương thực quản ra làm 3 mức độ:
Độ I: phá hủy lớp áo nhầy
Độ II: phá hủy lớp nhầy, lớp dưới niêm mạc, một phần lớp cơ
Độ III: phá hủy toàn bộ các lớp thực quản và các tổ chức xung quanh
Chỉ định
Rò thực quản
Chống chỉ định
Chống chỉ định với can thiệp Ngoại khoa nói chung
Chuẩn bị
Người thực hiện:
01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
02 phụ mổ
Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê
Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài
Người bệnh
Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Phương tiện:
Bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút
Các bước tiến hành
Người bệnh nằm ngửa, độn gối ở vai để cổ ngửa hoặc nằm nghiêng phải 90o.
Đối với rò thực quản cổ:
Đường rạch da chữ J bờ trước cơ ức đòn chũm trá
Cắt cơ vai móng, thắt và cắt TM giáp dưới, đi qua khe giữa thuỳ trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở ngoài để phẫu tích vào bờ trái của thực quản. dùng tampon hoặc ngón tay tách vào khoang trước cột sống để vào phẫu tích mặt sau thực quản. Phẫu tích thực quản khỏi khí quản. Phẫu tích sát bờ phải thực quản, tránh làm tổn thương dây TK quặt ngược phảLuồn một ông sonde Nélaton qua thực quản.
Khâu lại lỗ rò thực quản bằng mũi chỉ tiêu chậm 4.0, chuẩn bị một mảnh cơ ức đòn chũm bên T để path vào chỗ rò.
Khâu mảnh cơ path vào vị trí lỗ rò bằng mũi rời tiêu chậm 4.0
Rò thực quản khí quản:
Tư thế người bệnh và đường mổ: nằm nghiêng trái 90˚, kê gối dưới hõm nách, tay phải đặt lên một giá treo. Đường mổ sau bên bên phải, khoang liên sườn IV hoặc V bên phả
Thắt quai tĩnh mạch đơn, sẽ bộc lộ được lỗ rò thực quản-khí quản. Sau đó khâu đóng 2 lỗ rò: rò khí quản sẽ được khâu bằng chỉ vcryl 5.0 khoảng cách các mũi là 23mm, rò thực quản được khâu bằng chỉ vicryl 4.0 và được tăng cường bằng màng phổi trung thất. Lỗ rò đồng thời được cô lập, phẫu thuật nên được tiến hành dưới sự chỉ dẫn của sonde dạ dày
Rò thực quản 1/3 giữa:
Sử dụng quai tĩnh mạch đơn để làm vật liệu vá lỗ rò thực quản. Phẫu tích tĩnh mạch đơn và thắt các nhánh của nó. Khâu quai tĩnh mạch đơn xung quanh vị trí lỗ rò bằng mũi chỉ rời
Rò thực quản bụng:
Chuẩn bị vật liệu path phụ thuộc vị trí lỗ thủng: nếu lỗ thủng nằm ở thực quản 1/3 dưới thì vật liệu để vá là một phần quai tĩnh mạch đơn, còn nếu lỗ thủng ở thực quản sát tâm vị thì vật liệu path sẽ là phình vị lớn
Khâu lỗ thủng thực quản, ta có thể lựa chọn phương pháp path bằng phình vị lớn như là làm van chống trào ngược dạ dày kiểu Nissen, Dor hay Toupet.
Theo dõi các tai biến-biến chứng và nguyên tắc xử trí
Chảy máu tiêu hóa: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua sonde dạ dày, người bệnh nôn ra máu, ỉa phân đen, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.
Theo dõi áp xe tồn dư, theo dõi tình trạng bục chỗ khâu thành tá tràng, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thờ
Theo dõi tình trạng chung: viêm phổi…
Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.
