Nội dung

Gây tê ngoài màng cứng phối hợp gây mê trong mổ ung thư vùng lồng ngực 

Đại cương

Gây tê đơn thuần đôi khi không đạt được kết quả như ý, người bệnh đôi khi cũng không chịu đựng được cuộc mổ lớn. Gây tê ngoài màng cứng có ưu điểm là vừa có thể giảm đau sau mổ vừa gây tê trong mổ, chăm sóc hậu phẫu cũng nhẹ nhàng hơn.

Gây mê toàn thể đem lại thuận lợi tốt cho cuộc mổ, người bệnh không nhớ, không biết và giãn cơ tốt. Nhưng gây mê toàn thể có nhược điểm là đau sau mổ và suy hô hấp sau mổ, chăm sóc hậu phẫu nặng nề hơn.

Do đó phối hợp giữa 2 phương pháp sẽ tận dụng được ưu điểm và hạn chế nhược điểm của cả 2 phương pháp này. Thông thường phương pháp phối hợp được tiến hành bằng cách đặt 1 catheter vào khoang ngoài màng cứng vừa để gây tê trong mổ vừa để giảm đau sau mổ. Sau đó sử dụng gây mê toàn thể với liều thấp tối thiểu.

Chỉ định

Phẫu thuật phổi: Cắt u, cắt phân thùy phổi, cắt thùy phổi, cắt phổi, phẫu thuật cắt giảm phổi.

Các bệnh phổi do khối u, lao, áp xe,….

Phẫu thuật cắt u, tạo hình thực quản.

Phẫu thuật cắt u vùng trung thất, lồng ngực.

Chống chỉ định

Người bệnh từ chối

Nhiễm trùng tại chỗ

Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính

Người bệnh có rối loạn đông máu

Người bệnh tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn

Suy giảm chức năng hô hấp tuần hoàn nặng

Chuẩn bị

Đánh giá người bệnh trước mổ

Thăm khám lâm sàng

Tiền sử bệnh

Đánh giá Vị trí và phạm vi phẫu thuật

Thăm dò chức năng hô hấp

Thăm dò chức năng thông khí ngoài: Là thăm dò đơn giản rẻ tiền và cơ bản trong thăm dò trước mổ phổi.

Thăm dò chức năng khuyếch tán khí qua màng phổi.

Đo khí trong máu động mạch.

Thăm dò phân bố thông khí và,hoặc tưới máu từng phần phổi bằng y học hạt nhân:

Dự kiến chức năng hô hấp sau mổ

Kiểm tra kỹ khí phế quản:

Xquang, CT- Scaner, (tốt nhất là có nội soi phế quản trước mổ).

Trang thiết bị cần thiết

Nội khí quản 2 nòng (Hoặc các loại ống nội khí quản thay thế).

Dụng cụ đặt nội khí quản: Đèn nội khí quản, Pince magin, nòng (Mandrin) nội khí quản.

Thuốc gây mê, gây tê các loại.

Các phương tiện hô hấp nhân tạo: Ô Xy, bóng ambu, Masque kín và hở các loại….

Máy thở, máy mê, Monitoring các loại.

Một bộ cụng cụ gây tê ngoài màng cứng cần bao gồm:

1 kim Tuohy số 18G

3 bơm tiêm: 5ml, 10ml, 20ml

1 lọ lidocain 1 

2 ống nước cất vô trùng hoặc lọ huyết thanh vô trùng

1 kẹp để sát trùng

6 – 8 miếng gạc vô trùng, 3 miếng toan vô trùng hoặc 1 toan lỗ

1- 2 đôi găng tay vô trùng

Tất cả các dụng cụ này đều phải được tiệt trùng bằng phương pháp hô hấp vô khuẩn.

Các bước tiến hành

Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng

Tư thế người bệnh: Giống như để gây tê tủy sống, người bệnh có thể ngồi cúi trên bàn hoặc nằm nghiêng co như lưng tôm.

Vị trí chọc kim: Thông thường đường chọc kim hay được chọn là theo đường giữa và chỗ dễ chọc nhất nằm ở giữa L3,L4. Đường kẻ ngang hai mào chậu tương ứng với khe liên đốt L4-L5. Sát trùng, trải toan như gây tê tủy sống.

Cần phải gây tê tại chỗ định chọc kim gây tê. 

Khi chọc kim bao giờ cũng phải để cả nòng của kim ở trong. Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mu bàn tay phải tựa trên da lưng người bệnh để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái để xác định lại mốc chọc kim và căng da lưng lúc chọc kim Tuohy qua da. Sau khi chọc qua lớp da việc đẩy kim vào qua tổ chức lỏng lẻo rất dễ dàng, chỉ gặp một sức cản nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, chỉ một số ít trường hợp nhất là ở người già dây chằng này mới bị xơ hóa và việc chọc qua có thể nhầm với dây chằng vàng. 

Chọc kim qua dây chằng vàng bao giờ cũng gặp một sức cản lại biểu hiện bằng cảm giác sựt, và sau đó tới khoang ngoài màng cứng; ngay lập tức cần dừng kim để tránh không chọc qua màng cứng. Có nhiều kỹ thuật để nhận biết khoang ngoài màng cứng. Ở đây tôi xin giới thiệu các kỹ thuật hay sử dụng nhất.

Kỹ thuật

Kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa huyết thanh đẳng trương

Dùng một bơm tiêm thu  tinh 10ml hoặc 20ml hoặc loại bơm tiêm có sức cản thấp có chứa 5ml huyết thanh 0,9  đồng thời để lại một bọt khí ở trong bơm tiêm, lắp bơm tiêm nói trên vào chuôi kim Tuohy. Khi chưa qua dây chằng vàng ta luôn thấy có sức cản ở lại bơm tiêm, thể hiện bằng bóng hơi trong tiêm bị biến dạng và huyết thanh trong bơm bị nén lại. Ngay sau khi đẩy kim qua dây chằng có cảm giác sựt dừng kim lại và ngay lập tức sức cản trên bơm tiêm không còn nữa và ta dễ dàng bơm huyết thanh vào, bóng hơi trong bơm tiêm sẽ giữ nguyên hình dạng cho tới khi bơm hết huyết thanh vào khoang ngoài màng cứng.

Cần chú ý phân biệt hai trường hợp: một là chọc kim qua màng cứng vào tủy sống. Trường hợp thứ hai nếu đẩy kim không dứt khoát qua dây chằng vàng, đầu vát của kim Tuohy có thể nằm nửa trong nửa ngoài của khoang ngoài màng cứng. 

Kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa không khí

Tương tự như kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa huyết thanh nhưng thay huyết thanh bằng không khí. Một số tác giả cho rằng kỹ thuật này nên áp dụng hơn.

Kỹ thuật giọt nước

Kỹ thuật này theo Guttierez là dựa trên nguyên lý khoang ảo của ngoài màng cứng. Sau khi luồn kim Tuohy vào tới khe liên gai sau, ta rút nòng kim ra, bơm vào chuôi kim này một giọt huyết thanh đẳng trương; khi đầu kim Tuohy vào tới khoang màng cứng, giọt nước sẽ bị hút từ từ vào khoang ngoài màng cứng là bằng chứng khá chắc chắn. 

Liều lượng của thuốc tê

Liều lượng: mỗi loại thuốc dùng gây tê nên tính 1,5ml/1đốt sống cần gây tê:

lidocain tối đa 5mg/kg; bupivacain tối đa 2mg/kg. 

Kỹ thuật gây mê

Tiền mê

Các thuốc nhóm benzodiazepin, phối hợp với các thuốc giảm đau họ morphine có thể được sử dụng đối với các người bệnh chức năng hô hấp còn tốt;

Với các người bệnh chức năng hô hấp kém chỉ nên sử dụng an thần liều thấp phối hợp với ôxy liệu pháp;

Các thuốc ức chế phó giao cảm (atropin, scopolamin) làm giảm tiết đờm dãi thường dùng cho các người bệnh có tăng tiết đờm dãi trước mổ hoặc cường phó giao cảm;

Với các người bệnh có tiền sử hen hoặc các bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn khác cần dùng thêm các thuốc ức chế giải phóng Histamin, Corticoid, hoặc các thuốc giãn phế quản trước khi gây mê.

Khởi mê và đặt nội khí quản

Do yêu cầu của phẫu thuật phổi thì ống nội khí quản tốt nhất được sử dụng là các ống có hai nòng để có thể thông khí cho hai phổi riêng biệt. Các ống thường được dùng là: ống Carlen, ống White, ống Robertshaw, Mallinckrodt…;

Kích cỡ thường dùng với người lớn là 35 – 37 cho nữ và 37 – 39 cho nam, cần chú ý kiểm tra Cuff trước khi đặt nội khí quản.Theo Benumof lựa chọn ống và độ sâu của ống theo chiều cao:

136 – 164 cm : ống 37 sâu 27 cm.

165 – 179 cm : ống 39 sâu 29 cm.

180 -194 cm : ống 41 sâu 31 

Kỹ thuật:

Khởi mê sâu và giãn cơ đủ để bộc lộ thanh môn;

Đưa ống nội khí quản cùng cựa gà đi qua dây thanh âm sau khi cựa gà qua dây thanh âm thì xoay ống nội khí quản 900 theo hướng phổi định đặt;

Bơm hai Cuff và thông khí nhân tạo, dùng ống nghe để kiểm tra, kẹp lần lượt hai nhánh đường khí vào để xác định vị trí của ống nội khí quản;

Cần cố định chắc chắn ống nội khí quản, đánh dấu độ sâu của ống và lưu ý thận trọng khi xoay chuyển tư thế người bệnh.

Tai biến

Đau thắt lưng do tổn thương cơ và các dây chằng khi dùng kim to, chọc nhiều lần.

Chọc vào màng cứng có thể dẫn tới tê tủy sống toàn bộ là biến chứng nguy hiểm nhất. Việc cấp cứu phải bao gồm cả tuần hoàn, hô hấp và tri giác.

Máu tụ chèn ép khoang ngoài màng cứng ít gặp và khó phát hiện.

Bơm thuốc tê thẳng vào mạch máu gây biến chứng toàn thân: co giật, ngộ độc thuốc hoặc biến chứng tim mạch: rối loạn dẫn truyền của tim (xem bài thuốc tê).

Tiêm nhầm thuốc là biến chứng ít gặp nhưng có thể gây hậu quả nặng nề.

Gãy kim gây tê hoặc đứt catheter.

Nhiễm trùng khoang ngoài màng cứng – tủy sống cũng là một biến chứng nặng.

Biến chứng tụt huyết áp hay gặp, cơ chế như trong gây tê tủy sống, xử trí cũng như cách đề phòng cũng giống như vậy.

Suy hô hấp do gây tê ngoài màng cứng hoặc do thuốc họ morphin.

Tổn thương thần kinh do lỗi kỹ thuật hoặc do thuốc có thể gặp.