Đại cương
Ho ra máu là khạc ra máu trong và sau khi ho, máu ra ngoài bằng đường miệng hoặc mũi do tổn thương từ thanh quản trở xuống.
Chẩn đoán ho ra máu do ung thư thường dễ, tuy nhiên cần phải xác định đúng mức độ nặng của ho ra máu để có thái độ xử trí kịp thời, tránh nguy cơ tử vong do mất máu cấp và tình trạng suy hô hấp cấp do tắc nghẽn hoặc sặc đường thở. Trong một số trường hợp, cần phân biệt giữa nôn ra máu sau một trận ho dài để có thái độ xử trí đúng. Vì vậy, việc hỏi bệnh và thăm khám kỹ bệnh nhân là rất quan trọng.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Ho ra máu ít: ho dây máu hoặc khạc đờm lẫn máu với lượng máu
Ho ra máu trung bình: 50ml-200ml/24 giờ, mạch có thể nhanh.
Ho ra máu nặng: số lượng >200ml/24 giờ, nếu số lượng >500ml/24 giờ có thể nguy kịch.
Ho ra máu sét đánh: ho ra máu đột ngột, số lượng lớn, có thể gây ngập máu phế nang, ngạt thở, sốc mất máu và tử vong.
Cận lâm sàng
Công thức máu: số lượng hồng cầu, hematocrit, tiểu cầu… giảm tùy theo mức độ mất máu.
Sinh hóa máu: xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ.
Xét nghiệm đông máu: đánh giá trình trạng đông máu.
Xét nghiệm khác: HIV, HbsAg, nhóm máu …
Chụp Xquang phổi cấp, chụp CT scan, PET/CT hoặc MRI ngực:
Đánh giá tổn thương ung thư gây ho ra máu: ung thư phế quản phổi, u trung thất, u khí quản…
Loại trừ nguyên nhân khác: giãn phế quản, lao phổi, nấm phổi, hội chứng Brocq…
Phối hợp điện tim, siêu âm tim để loại trừ nguyên nhân ho ra máu do bệnh van tim, nhồi máu phổi, suy tim trái…
Xét nghiệm BK đờm loại trừ nguyên nhân ho ra máu do lao.
Các xét nghiệm thăm dò khác:
Nội soi phế quản: có thể phát hiện các khối u chảy máu trong lòng phế quản hoặc khu trú vị trí các tổn thương chảy máu, tạo điều kiện cho cầm máu tại chỗ bằng thuốc hoặc bằng ống sonde có bóng chèn chỗ chảy máu, nút mạch…
Chụp động mạch phế quản: áp dụng trong trường hợp ho ra máu số lượng nhiều hoặc ho ra máu tái phát, kết quả chụp mạch có thể chỉ điểm vị trí mạch bị vỡ chảy máu tạo điều kiện cho phương pháp nút mạch cầm máu.
Chẩn đoán nguyên nhân
Nguyên nhân thường gặp ho ra máu là các bệnh lý ung thư vùng đầu mặt cổ, đặc biệt là các khối u vùng hạ họng và thanh quản, khí quản…
Ung thư phổi đặc biệt là các khối u vùng rốn phổi hoặc u xâm lấn các mạch máu lớn.
Ung thư thực quản và các khối u vùng trung thất có thể vỡ vào khí phế quản.
Các tổn thương hoặc hạch ung thư di căn, u lympho, bệnh bạch cầu cấp…
Điều trị
Nguyên tắc
Tiến hành xử trí triệu chứng kịp thời tránh nguy cơ mất máu cấp, sặc phổi và suy hô hấp.
Sau khi tình trạng ổn định mới đặt vấn đề điều trị nguyên nhân.
Điều trị cụ thể
Ho ra máu nhẹ: nếu không có biểu hiện của suy hô hấp, tiến hành:
Động viên, giải thích người bệnh và người nhà người bệnh
Nằm nghỉ yên tĩnh tuyệt đối trên giường, ăn lỏng và uống nước mát.
Diazepam 5mg uống hoặc diazepam 10mg tiêm bắp
Acid tranexamic (Exacyl, transamin): tiêm tĩnh mạch 250mg, 1-2 ống/lần, 1-2 lần/ngày trong trường hợp cấp cứu, chuyển dạng uống viên 500mg, 2-4 viên/ngày khi người bệnh ổn định.
Ho máu trung bình: khi số lượng máu >150ml
Glanduitrine 5 đơn vị/ống tiêm bắp (không nên tiêm tĩnh mạch vì có thể gây co thắt mạch não đột ngột).
Glanduitrine 5 đơn vị/ống pha loãng trong 200ml dung dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch nhỏ giọt, có thể nhắc lại 3 lần/ngày (theo dõi huyết áp của bệnh nhân, thận trọng ở bệnh nhân tăng huyết áp).
Nếu không có glanduitrine hoặc bệnh nhân không dùng được thuốc này thì có thể cho: morphin 2mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch mỗi 4 giờ hoặc 5mg đường uống đối với bệnh nhân chưa giảm đau bằng opioid. Tăng liều tùy trường hợp nếu bệnh nhân đã dùng opiod.
Phối hợp sandostatin 5 đơn vị/ống tiêm tĩnh mạch hoặc pha sandostatin 5 đơn vị/ống trong 200ml dung dịch glucose 5% hoặc NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút.
Truyền dung dịch cao phân tử (Heasteril 6%) hoặc truyền máu nếu bệnh nhân mất máu nặng. Nên đảm bảo huyết áp tối đa không được
Ho ra máu nặng và nguy kịch:
Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch đảm bảo hồi sức tốt: truyền dịch đẳng trương (NaCl 0,9% hoặc ringerlactat).
Cho bệnh nhân nằm tư thế Trendelenbourg sang bên chảy máu, lau sạch máu vùng mũi miệng.
Thở oxy qua mũi kính hoặc mặt nạ 2-6 lít/phút, nếu bệnh nhân có nguy cơ sặc, suy hô hấp cần tiến hành đặt nội khí quản thông khí nhân tạo ngay.
Làm các xét nghiệm cấp: công thức máu, sinh hóa, chụp Xquang phổi…
Truyền máu cùng nhóm và các chế phẩm thay thế có trọng lượng phân tử cao (Heasteril, Genlafuldin).
Thuốc vận mạch nếu bệnh nhân tụt huyết áp sau khi đã bù đủ thể tích tuần hoàn (dopamin 200mg x 1 ống pha trong 50ml NaCl 0,9% truyền qua bơm tiêm điện liều bắt đầu 5µg/kg/phút hoặc noradrenalin ống 1mg pha truyền bơm tiêm điện liều bắt đầu 0,1µg/kg/phút) tăng liều dần theo huyết áp.
Vasopressin, glypressin 1mg, tác dụng 4-6 giờ, tiêm tĩnh mạch 1mg/4giờ, tăng dần liều đến 1,5mg nếu cân nặng trên 50kg (lưu ý: có thể gây tăng huyết áp, hạ natri máu).
Soi phế quản ống mềm tìm ổ chảy máu và tiến hành điều trị cầm máu như: đặt ống sonde đặc biệt có bóng chèn hay ống Fogarty, ống sonde được vào trong vùng chảy máu để cầm máu, đồng thời rửa phế quản bằng NaCl 0,9% làm lạnh để cầm máu.
Chụp động mạch phế quản phát hiện vị trí vỡ mạch máu tại khối u tiến hành nút mạch cầm máu. Chỉ định khi: ho ra máu số lượng >200ml, thất bại với các phương pháp điều trị nội khoa.
Ở nơi có điều kiện và đã xác định bên chảy máu người ta có thể đặt ống sonde Carlens 2 nòng, cô lập bên chảy máu và làm thông thoáng bên phổi đối diện và thông khí bên phổi lành đồng thời sẽ hút máu đọng bên tổn thương.
Chỉ định phẫu thuật cấp cứu:
Chảy máu nhiều ở một bên phổi khi không có điều kiện chụp động mạch phế quản gây bít tắc.
Ho máu nặng sau khi gây bít tắc động mạch phế quản.
Ho máu nặng ảnh hưởng tới huyết động, gây suy hô hấp.
Chỉ định ngoại khoa tiến hành ở bệnh nhân có tổn thương khu trú, khi tình trạng toàn thân, chức năng hô hấp cho phép.
Chống chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn không phẫu thuật được hoặc bệnh nhân có chức năng hô hấp kém không cho phép cắt phổi.
Điều trị nguyên nhân bằng các phương pháp khi tình trạng ho ra máu ổn định: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích, miễn dịch…
Tài liệu tham khảo
Vũ Văn Đính và cộng sự (2015). Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. 395-398. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo (2018). Harrison’s manual of Medicine. 20th edition.
C.Keith Stone, Roger L.Humphries (2017). Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine, 8th edition. Lange McGraw – Hill.
National Comprehensive Cancer Network (2019). Non Small Cell Lung Cancer, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.
Hemotypsis (2010), The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33rd edition, Lippincott Williams & Wilkins. 334-341.
Lordan JL, Gascoigne A, Corris FA (2003). “Assessment and management of massive haemoptysis”. Thorax; (58):814.
