Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C năm 2021
Đại cương
Bệnh viêm gan vi rút C là bệnh truyền nhiễm do vi rút viêm gan C (Hepatis C Virus: HCV) gây ra. HCV có cấu trúc di truyền là sợi đơn RNA, thuộc họ Flaviviridae. HCV có 6 kiểu gen: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Mỗi kiểu gen lại chia thành nhiều dưới nhóm khác nhau. Ở Việt Nam, kiểu gen thường gặp nhất là 1 và 6. Các kiểu gen 2 và 3 ít gặp hơn. HCV chủ yếu lây qua đường máu, ngoài ra còn lây qua đường tình dục, mẹ truyền sang con. Hiện tại, chưa có vắc xin phòng bệnh viêm gan vi rút C.
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2017, trên thế giới có 71 triệu người bị viêm gan vi rút C mạn trong đó 14 triệu người sống ở khu vực Tây Thái Bình Dương, nơi viêm gan vi rút là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các bệnh truyền nhiễm.
Việt Nam là nước có gánh nặng về bệnh gan đứng thứ 2 trong khu vực Tây Thái Bình Dương. Ước tính năm 2017, nước ta có 991.153 người bị nhiễm HCV mạn trong đó có 6.638 người tử vong do bệnh gan liên quan đến HCV.
Chẩn đoán viêm gan vi rút c
Triệu chứng
Lâm sàng
Phần lớn người nhiễm HCV không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi có biểu hiện xơ gan. Đôi khi có mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa, đau cơ,…
Có thể có các biểu hiện ngoài gan như: đau khớp, viêm khớp, viêm da, tóc dễ gãy rụng, cryoglobulinemia (globulin lạnh trong máu), đau cơ, bệnh cơ tim, viêm cầu thận tăng sinh màng, …
Cận lâm sàng
Anti-HCV là xét nghiệm ban đầu để xác định tình trạng nhiễm HCV.
Anti-HCV dương tính trong các trường hợp đã hoặc đang nhiễm HCV.
Trong trường hợp viêm gan vi rút C cấp ở giai đoạn sớm anti-HCV có thể âm tính và HCV RNA dương tính.
Một số trường hợp nhiễm HCV ở người suy giảm miễn dịch nặng như người nhiễm HIV, người chạy thận nhân tạo, người điều trị các thuốc ức chế miễn dịch có thể có anti-HCV âm tính vì thế nên được làm xét nghiệm HCV RNA để khẳng định nhiễm HCV khi có các biểu hiện lâm sàng của bệnh gan (AST/ALT tăng, …).
HCV RNA định tính dương tính hoặc định lượng HCV RNA trên ngưỡng phát hiện: khẳng định nhiễm HCV.
Trong trường hợp không làm được HCV RNA, HCVcAg (HCV core Antigen) dương tính xác định nhiễm HCV.
Xơ hóa gan: Tình trạng xơ hóa gan được đánh giá bằng các phương pháp không xâm lấn như chỉ điểm sinh hoá (APRI, FIB4, FibroTest …) hay siêu âm đàn hồi (FibroScan, ARFI…). (Phụ lục 1).
Xét nghiệm sinh hóa gan như ALT, AST có thể bình thường hoặc tăng; số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin, INR, albumin, bilirubin bình thường hoặc bất thường phụ thuộc vào tình trạng nặng của viêm gan hoặc xơ gan
Trường hợp có biến chứng ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma: HCC): AFP, AFP-L3, PIVKA-II có thể tăng; siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng bụng có hình ảnh khối u gan.
Chẩn đoán xác định
Viêm gan vi rút C cấp
Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng: có chuyển đảo huyết thanh từ anti-HCV âm tính sang anti-HCV dương tính
Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh
Không có biểu hiện lâm sàng hoặc có biểu hiện của viêm gan cấp: mệt, vàng mắt, vàng da,…
AST, ALT thường tăng.
HCV RNA: dương tính sau 2 tuần phơi nhiễm.
Anti-HCV có thể âm tính trong vài tuần đầu hoặc dương tính sau 8-12 tuần phơi nhiễm.
Chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi (1) có chuyển đảo anti-HCV từ âm tính sang dương tính hay (2) anti-HCV âm tính nhưng HCV RNA dương tính ở người có cơ địa miễn dịch bình thường.
Viêm gan vi rút C mạn
Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng
Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng.
Anti- HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc HCV core-Ag dương tính.
Không có/hoặc có xơ hóa gan, xơ gan (Phụ lục 1).
Người bệnh được chẩn đoán viêm gan vi rút C mạn khi có anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc tải lượng HCV RNA trên ngưỡng phát hiện hoặc HCVcAg dương tính (hướng dẫn xét nghiệm vi rút viêm gan B, C ban hành kèm theo Quyết định số 1868/QĐ-BYT, ngày 24/4/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
Các bước thực hiện chẩn đoán nhiễm HCV:
Tiến hành xét nghiệm anti-HCV
Nếu anti-HCV âm tính ở người có cơ địa miễn dịch bình thường nghĩa là không nhiễm HCV.
Nếu anti-HCV dương tính nghĩa là đã từng nhiễm HCV hoặc đang hiện nhiễm HCV. Người bệnh có kết quả anti-HCV dương tính cần được xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HCV bằng một trong các xét nghiệm sau:
Xét nghiệm tải lượng HCV RNA.
Xét nghiệm định tính HCV RNA.
Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên lõi HCVcAg.
Chẩn đoán nhiễm HCV khi:
Kết quả tải lượng HCV RNA trên giới hạn phát hiện, hoặc
Định tính HCV RNA dương tính, hoặc
Kháng nguyên HCVcAg dương tính.
Đối với người lọc máu hoặc suy giảm miễn dịch nặng có xét nghiệm anti-HCV âm tính nhưng có biểu hiện của bệnh gan, nên xét nghiệm HCV-RNA hoặc HCV coreAg để chẩn đoán viêm gan C.
Viêm gan vi rút C ở trẻ em
Tất cả trẻ em sinh ra từ mẹ bị viêm gan vi rút C cần được xét nghiệm xác định tình trạng nhiễm HCV. Xét nghiệm anti-HCV thực hiện khi trẻ từ 18 tháng tuổi. Trẻ có anti-HCV dương tính cần được xét nghiệm HCV RNA sau 3 tuổi để khẳng định nhiễm HCV mạn.
Điều trị viêm gan vi rút c
Điều trị viêm gan vi rút c cấp:
Khoảng 20-50% người bệnh nhiễm HCV cấp có thể tự khỏi
Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng.
Điều trị đặc hiệu:
Điều trị sofosbuvir/velpatasvir hoặc glecaprevir/pibrentasvir trong thời gian 8 tuần
Xét nghiệm tải lượng HCV RNA ở tuần thứ 12 sau điều trị để đánh giá khả năng khỏi bệnh (đạt SVR 12).
Điều trị viêm gan vi rút c mạn
Mục tiêu điều trị
Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh (đạt được đáp ứng vi rút bền vững: tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (SVR 12.
Phòng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quan đến HCV bao gồm viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, HCC, biểu hiện ngoài gan nặng và tử vong.
Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng.
Chỉ định và chống chỉ định điều trị viêm gan vi rút C
Chỉ định
Người bệnh được chẩn đoán viêm gan vi rút C mạn (theo mục 2.2)
Chống chỉ định
Đối với phác đồ có các thuốc kháng vi rút trực tiếp (Direct Acting Antivirals: DAA)
Trẻ
Phụ nữ có thai
Không sử dụng các DAA cùng với thuốc có tương tác gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hoặc gây các biến cố không mong muốn, tăng tác dụng phụ của thuốc
Đối với phác đồ có ribavirin (RBV)
Quá mẫn cảm với RBV
Thiếu máu nặng (hemoglobin
Bệnh về huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia)
Phụ nữ có thai hoặc không muốn dùng các biện pháp tránh thai, phụ nữ đang cho con bú, nam giới có bạn tình đang mang thai
Nguyên tắc điều trị
Người bệnh được chẩn đoán viêm gan vi rút C cần điều trị sớm, đặc biệt các trường hợp xơ hóa gan ≥ F2, người bệnh viêm gan vi rút C có biểu hiện ngoài gan, người bệnh đồng nhiễm HIV/HCV, người bệnh nghiện chích ma túy, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ mong muốn có thai,…
Lựa chọn phác đồ có các thuốc DAA. Tại các cơ sở y tế không làm được xét nghiệm kiểu gen nên sử dụng phác đồ có hiệu quả điều trị với tất cả các kiểu gen
Dựa vào tình trạng xơ gan, các chống chỉ định, tương tác thuốc và bệnh đi kèm để lựa chọn các phác đồ (xem mục 3.2.5).
Các phác đồ sử dụng thuốc DAA thế hệ mới, chưa đề cập trong hướng dẫn này, có thể được xem xét, bổ sung dựa theo các hướng dẫn chuyên môn của Tổ chức Y tế thế giới và các Hiệp hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương, Châu Âu, Châu Mỹ và theo các quy định liên quan đến sử dụng thuốc tại Việt Nam.
Các trường hợp xơ gan mất bù cần được điều trị tại các cơ sở chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc trung ương.
Chuẩn bị điều trị
Đánh giá mức độ nặng của bệnh gan
Đánh giá tình trạng xơ hóa gan dựa vào các phương pháp không xâm lấn. Chẩn đoán xơ gan (F4) khi APRI ≥ 2 hoặc FibroScan ≥ 12.5 kPa…(Phụ lục 1). Sinh thiết gan khi cần thiết.
Đánh giá xơ gan còn bù, mất bù dựa vào phân loại Child-Pugh: Child-Pugh A là xơ gan còn bù, Child-Pugh B, C là xơ gan mất bù.
Đánh giá bệnh lý đi kèm
Người bệnh viêm gan vi rút C cần được đánh giá các bệnh lý đi kèm như:
Đánh giá chức năng thận và mức lọc cầu thận
Đánh giá tình trạng đồng nhiễm vi rút viêm gan B, HIV
Đánh giá các bệnh tim mạch (rối loạn nhịp tim), rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, …)
Đánh giá tình trạng nghiện rượu
Đánh giá tương tác thuốc
Đánh giá khả năng tương tác thuốc với các thuốc đang sử dụng như thuốc kháng HIV (antiretrovirals: ARV), thuốc chống lao, thuốc chống co giật, thuốc điều trị rối loạn nhịp tim, thuốc ức chế bơm proton…(Phụ lục 5)
Các xét nghiệm
Các xét nghiệm khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị viêm gan vi rút C (Phụ lục 2).
Xét nghiệm kiểu gen HCV khi sử dụng các phác đồ không điều trị được tất cả các kiểu gen và/hoặc đối với người bệnh đã từng thất bại điều trị viêm gan vi rút C. Những cơ sở làm được xét nghiệm kiểu gen HCV thì có thể thực hiện trước khi điều trị.
Đối với phụ nữ trong tuổi sinh đẻ hoặc nghi ngờ có thai cần xét nghiệm thử thai.
Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng.
Tư vấn trước điều trị
Phác đồ điều trị, hiệu quả của điều trị, tác dụng phụ, khả năng tái nhiễm HCV
Nguy cơ HCC đặc biệt đối với người bệnh có độ xơ hóa gan ≥ F3
Khả năng tương tác thuốc DAA với các thuốc khác và yêu cầu người bệnh phải thông báo cho thầy thuốc các loại thuốc khác được kê đơn trước và trong khi điều trị viêm gan vi rút C bao gồm cả thực phẩm chức năng
Tuân thủ điều trị
Tránh đồ uống có cồn (rượu, bia…)
Tư vấn dự phòng tái nhiễm và dự phòng lây nhiễm HCV
Tư vấn sử dụng biện pháp tránh thai trong quá trình điều trị thuốc DAA đối với cả người bệnh và bạn tình. Trong trường hợp sử dụng ribavirin tiếp tục sử dụng các biện pháp tránh thai cho đến 6 tháng sau khi kết thúc điều trị
Phác đồ điều trị
Bảng 1. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn ở người ≥ 18 tuổi không có xơ gan, xơ gan còn bù và điều trị lần đầu
|
Thuốc DAA |
Kiểu gen 1,4 |
Kiểu gen 2 |
Kiểu gen 3 |
Kiểu gen 5, 6 |
|
SOF/VEL |
Điều trị tất cả các kiểu gen trong 12 tuần |
|||
|
SOF/DAC1 |
Điều trị tất cả các kiểu gen trong 12 tuần |
|||
|
SOF/LDV |
12 tuần |
Không |
Không |
12 tuần |
|
GLE/PIB2 |
Điều trị tất cả các kiểu gen trong 8 tuần |
|||
|
GRZ/EBV3 |
12 tuần |
Không |
Không |
Không |
1Tỷ lệ khỏi (SVR12) ở nagười viêm gan C kiểu gen 3 có xơ gan là khoảng 80% khi điều trị với phác đồ có SOF/DAC và trên 90% khi điều trị với phác đồ SOF/VEL.
2,3Thuốc chưa được đăng ký tại Việt Nam và không được kê đơn. Chỉ được kê đơn khi các thuốc này được Bộ Y tế cấp phép.
Lưu ý: Liều lượng của các thuốc DAA (Phụ lục 3)
Bảng 2. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn cho người bệnh ≥ 18 tuổi có xơ gan mất bù và điều trị lần đầu
(Child Pugh B hoặc C)
|
Thuốc DAA |
Kiểu gen 1,4 |
Kiểu gen 2 |
Kiểu gen 3 |
Kiểu gen 5,6 |
|
SOF/VEL |
Điều trị tất cả các kiểu gen trong 24 tuần |
|||
|
SOF/VEL/RBV |
Điều trị tất cả các kiểu gen trong 12 tuần |
|||
|
SOF/LDV |
24 tuần |
Không |
Không |
24 tuần |
|
SOF/LDV/RBV |
12 tuần |
Không |
Không |
12 tuần |
|
SOF/DAC1 |
24 tuần |
24 tuần |
24 tuần |
24 tuần |
|
SOF/DAC/RBV1 |
12 tuần |
12 tuần |
12 tuần |
12 tuần |
1Tỷ lệ khỏi (SVR12) ở người viêm gan C kiểu gen 3 có xơ gan là khoảng 80% khi điều trị với phác đồ có SOF/DAC và trên 90% khi điều trị với phác đồ có SOF/VEL.
Lưu ý:
Liều lượng của các thuốc DAA (Phụ lục 3)
Điều chỉnh liều RBV theo cân nặng, mức độ thiếu máu và mức độ suy thận (Phụ lục 4)
Chống chỉ định sử dụng GLE, GRZ, VOX cho người bệnh xơ gan mất bù
Điều trị viêm gan vi rút C ở một số trường hợp đặc biệt
Điều trị viêm gan vi rút C cho trẻ em không xơ gan và xơ gan còn bù
Trẻ từ 12 -17 tuổi: điều trị theo bảng sau với liều như của người lớn
Bảng 3. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn cho trẻ 12 -17 tuổi không xơ gan và xơ gan còn bù
|
Phác đồ |
SOF/VEL |
GLE/PIB |
SOF/LED |
|
Thời gian |
12 tuần |
8 tuần |
12 tuần (chỉ dùng cho kiểu gen 1, 4, 5, 6) |
Trẻ từ 3 -11 tuổi
SOF/VEL: liều dựa vào cân nặng
Trẻ
Trẻ ≥ 17 kg: SOF 200mg và VEL 50mg/ngày x 12 tuần
SOF/LED: dùng cho kiểu gen 1, 4, 5, 6
Trẻ x 12 tuần
Trẻ 17-35 kg: SOF 200mg/LED 45mg/ngày x 12 tuần
Trẻ > 35 kg: SOF 400mg/LED 90mg/ngày x 12 tuần
GLE/PIB:
Trẻ 12 – 19 kg: GLE 150mg và PIB 60mg/ngày x 12 tuần
Trẻ 20 – 29 kg: GLE 200mg và PIB 80mg/ngày x 12 tuần
Trẻ 30 – 44 kg: GLE 250mg và PIB 100mg/ngày x 12 tuần
Lưu ý: GLE/PIB chưa có tại Việt Nam
Trẻ dưới 3 tuổi: Trì hoãn điều trị cho đến khi trẻ đủ 3 tuổi
Người bệnh viêm gan vi rút C đồng nhiễm HIV
Người bệnh đồng nhiễm HCV/HIV được điều trị ARV ngay khi phát hiện nhiễm HIV và điều trị HCV khi CD4 từ 200 tế bào/mm3 trở lên hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế. Người bệnh có xơ hóa từ F2 trở lên, điều trị HCV ngay khi dung nạp điều trị ARV.
Chỉ định điều trị viêm gan vi rút C cho người nhiễm HIV giống như người bệnh viêm gan vi rút C không nhiễm HIV
Lựa chọn phác đồ điều trị ARV và phác đồ điều trị viêm gan vi rút C tối ưu để tránh tương tác thuốc (Phụ lục 5), nếu cần thiết phải điều chỉnh liều DAA.
Trường hợp người bệnh điều trị HIV bằng phác đồ tenofovir/lamivudin/dolutegravir (TDF/3TC/DTG hoặc TLD): điều trị như người viêm gan vi rút C không nhiễm HIV
Lưu ý: Không chỉ định phác đồ SOF/VEL hoặc SOF/LDV khi mức lọc cầu thận 2
Trường hợp người bệnh điều trị HIV bằng phác đồ khác TLD:
Chuyển sang phác đồ TLD nếu có thể trước khi điều trị HCV
Người bệnh đang điều trị HIV bằng phác đồ có efavirenz (EFV), nevirapine (NVP): ưu tiên sử dụng phác đồ SOF/DAC: Điều chỉnh liều DAC lên 90 mg
Người bệnh đang điều trị HIV bằng phác đồ có loperavir/ritonavir (LPV/r): ưu tiên sử dụng phác đồ: SOF/VEL; SOF/DAC.
Phác đồ thay thế: SOF/LDV. Không chỉ định phác đồ có LDV khi mức lọc cầu thận 2.
Trường hợp người bệnh đang điều trị HIV bằng phác đồ có atazanavir (ATV): ưu tiên sử dụng SOF/DAC: Điều chỉnh liều DAC xuống 30 mg
Phác đồ thay thế: SOF/LDV. Không chỉ định phác đồ có LDV khi mức lọc cầu thận 2.
Lưu ý không phối hợp các phác đồ sau để điều trị đồng nhiễm HCV/HIV
SOF/VEL không sử dụng đồng thời với EFV, NVP
SOF/VEL/VOX không sử dụng đồng thời với EFV, NVP, ATV/r, LPV/r
RBV không sử dụng đồng thời với AZT
ELB/GRZ không sử dụng đồng thời với EFV, NVP hoặc bất kỳ PI
GLE/PIB không sử dụng đồng thời với EFV, NVP, LPV, ATV hoặc phác đồ ARV có ritonavir
Người bệnh đồng nhiễm HCV/HBV
Người bệnh đồng nhiễm HCV/HBV điều trị bằng các phác đồ kháng HCV như người nhiễm HCV đơn thuần
Người đồng nhiễm HCV/HBV đủ tiêu chuẩn điều trị HBV thì điều trị đồng thời HBV và HCV (chú ý tương tác thuốc, đặc biệt giữa TDF và SOF- Phụ lục 5)
Người đồng nhiễm HCV/HBV mà chưa đủ tiêu chuẩn điều trị HBV thì điều trị dự phòng HBV bằng thuốc kháng HBV (NA: nucleot(s)ide analogues) khi bắt đầu điều trị thuốc DAA cho đến khi kết thúc DAA tối thiểu 12 tuần và theo dõi định kỳ nếu ngưng điều trị NA
Nguy cơ tái hoạt HBV ở người bị viêm gan vi rút C có HBsAg âm tính, anti-HBs âm tính nhưng anti-HBc dương tính rất thấp trong quá trình điều trị thuốc DAA. Những người này không điều trị dự phòng bằng NA, chỉ theo dõi ALT, AST mỗi 4-8 tuần trong thời gian điều trị thuốc DAA và trong 12 tuần sau khi kết thúc điều trị DAA. Nếu ALT, AST tăng nên làm thêm xét nghiệm HBsAg và HBV DNA để có thể phát hiện HBV tái hoạt. Điều trị NA nếu có bằng chứng HBV tái hoạt (HBsAg dương và/hoặc HBV DNA phát hiện được).
Người bệnh có bệnh thận mạn
Người bệnh suy thận mức độ nhẹ đến trung bình (mức lọc cầu thận > 30 ml/phút/1,73m2) hoặc mức độ nặng (mức lọc cầu thận 2) bao gồm người bệnh lọc máu, chạy thận nhân tạo được điều trị các phác đồ phù hợp mà không cần điều chỉnh liều thuốc DAA như GLE/PIB, SOF/VEL, SOF/DAC cho tất cả kiểu gen và ELB/GRZ cho kiểu gen 1 và 4
Người bệnh xơ gan mất bù có suy thận nhẹ đến trung bình (mức lọc cầu thận > 30 ml/phút/1,73m2) nếu điều trị phác đồ SOF/VEL 12 tuần có RBV thì liều RBV bắt đầu là 600 mg, và điều chỉnh liều RBV tùy theo độ dung nạp và hemoglobin
Người bệnh xơ gan mất bù có suy thận nặng (mức lọc cầu thận 2) nên điều trị phác đồ SOF/VEL 24 tuần không có RBV
Người bệnh đồng nhiễm lao/HCV
Cân nhắc điều trị lao tiến triển trước, khi ổn định thì điều trị viêm gan vi rút C.
Điều trị như người bệnh viêm gan vi rút C đơn nhiễm.
Khi điều trị lao và điều trị viêm gan vi rút C lưu ý không sử dụng đồng thời rifampicine với các thuốc DAA (Phụ lục 5).
Theo dõi điều trị
Theo dõi tương tác thuốc
Đánh giá tương tác thuốc trước khi điều trị viêm gan vi rút C và trước khi người bệnh bắt đầu điều trị các thuốc khác trong quá trình điều trị (Phụ lục 5).
Theo dõi đánh giá tương tác thuốc đặc biệt quan trọng đối với người bệnh đồng nhiễm HCV/HIV do nhiều thuốc DAA có tương tác với ARV, người bệnh có rối loạn nhịp tim điều trị amiodaron có tương tác với SOF, VEL gây chậm nhịp tim, người bệnh đang sử dụng nhóm statin điều trị hạ lipid máu có thể tương tác với SOF gây tăng nguy cơ ly giải cơ vân…
Theo dõi tác dụng không mong muốn
Các thuốc DAA có một số tác dụng không mong muốn nhẹ, thường tự khỏi. Xét nghiệm chức năng thận và đánh giá mức lọc cầu thận nếu nghi ngờ suy thận khi sử dụng các phác đồ DAA cùng với các thuốc khác có khả năng tương tác gây độc tính lên thận
Đối với người bệnh điều trị RBV: Theo dõi chặt chẽ các tác dụng không mong muốn của RBV, xét nghiệm hemoglobin và điều chỉnh liều dựa trên mức hemoglobin.
Đối với người bệnh không có bệnh tim mạch:
Hemoglobin
Hemoglobin 8,5 – 10g/dL: giảm liều RBV 50% cho đến liều 200mg/ngày.
Hemoglobin
Đối với người bệnh có tiền sử bệnh tim mạch ổn định: giảm liều RBV nếu hemoglobin giảm nhiều hơn 2g/dL trong thời gian điều trị 4 tuần. Nếu sau 4 tuần giảm liều mà hemoglobin vẫn giảm nhiều hơn 2g/dL thì ngừng điều trị RBV.
Tuân thủ điều trị và tư vấn hỗ trợ khác
Người bệnh cần được cung cấp thông tin về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, đánh giá tuân thủ điều trị mỗi lần tái khám, nhận thuốc.
Tư vấn về tác hại của rượu bia
Tư vấn về dinh dưỡng, đặc biệt cho người bệnh xơ gan
Tư vấn và kết nối người bệnh viêm gan vi rút C nghiện chích ma túy đến các dịch vụ giảm hại
Tư vấn nguy cơ xơ gan và HCC
Theo dõi đáp ứng điều trị viêm gan vi rút C mạn
Điều trị khỏi
Đạt được đáp ứng vi rút bền vững (SVR): Tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 12 sau khi kết thúc điều trị (SVR12).
Theo dõi người bệnh sau khi điều trị khỏi:
Theo dõi biến chứng HCC đặc biệt ở người có xơ hóa gan ≥ F3 bằng siêu âm bụng và AFP mỗi 3-6 tháng. Xét nghiệm AFP-L3, PIVKA-II để phát hiện sớm HCC.
Theo dõi biến chứng đối với người bệnh xơ gan: nội soi dạ dày phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản để phòng ngừa xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản…
Tư vấn dự phòng tái nhiễm HCV trên người bệnh tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới, người nhiễm HIV.
Người bệnh có nguy cơ tái nhiễm HCV hoặc có tăng men gan trở lại: cần kiểm tra lại xét nghiệm định lượng HCV RNA để phát hiện bệnh tái phát hoặc nhiễm HCV mới.
Ngừng điều trị
Việc ngừng điều trị rất ít gặp khi điều trị với phác đồ DAA. Tuy nhiên, có thể ngừng điều trị khi người bệnh có các tác dụng không mong muốn nặng, đe dọa tính mạng (đặc biệt đối với phác đồ có ribavirin):
ALT tăng ≥ 10 lần ở tuần thứ 4 điều trị.
ALT tăng dưới 10 lần ở tuần thứ 4 điều trị nhưng kèm theo bất kỳ tình trạng: suy nhược, buồn nôn, nôn, hội chứng não gan, ứ mật có tăng Bilirubin (Bilirubin TP > 3 mg/dL hoặc Bilirubin TT: >1,5 mg/dL) và/hoặc tăng phosphatase kiềm có ý nghĩa.
ALT tăng dưới 10 lần ở tuần thứ 4 điều trị và không giảm ở tuần thứ 6 và tuần thứ 8 điều trị: xem xét ngưng điều trị sau khi đã loại trừ tăng ALT do các nguyên nhân khác.
Điều trị lại đối với người bệnh thất bại điều trị
Thất bại điều trị được xác nhận khi không đạt được SVR12 sau kết thúc điều trị (Bảng 7).
Đối với các trường hợp thất bại điều trị, cần xét nghiệm kiểu gen HCV nếu trước đó chưa xét nghiệm. Chuyển tuyến/hội chẩn xin ý kiến chuyên gia để chọn lựa phác đồ thích hợp cho từng cá thể, nếu cần.
Bảng 7. Phác đồ điều trị cho người có thất bại điều trị
|
Phác đồ điều trị thất bại |
Phác đồ điều trị lại và thời gian điều trị |
||
|
Phác đồ thay thế |
Không xơ gan và xơ gan còn bù |
Xơ gan mất bù |
|
|
SOF + RBV |
SOF/VEL |
12 tuần |
24 tuần (+RBV) |
|
SOF/VEL/VOX1 |
12 tuần |
Không |
|
|
GLE/PIB2 |
12 tuần |
Không |
|
|
SOF/DAC SOF/LDV |
SOF/VEL +RBV |
24 tuần |
24 tuần |
|
SOF/VEL/VOX1 |
12 tuần |
Không |
|
|
GLE/PIB2 |
12 tuần |
Không |
|
|
SOF/VEL |
SOF/VEL +RBV |
24 tuần |
24 tuần |
|
SOF/VEL/VOX1 |
12 tuần |
Không |
|
|
GLE/PIB2 |
12 tuần |
Không |
|
1, 2Thuốc chưa được đăng ký tại Việt Nam và không được kê đơn. Chỉ được kê đơn khi các thuốc này được Bộ Y tế cấp phép.
Lưu ý: Các trường hợp thất bại điều trị với các phác đồ DAA không đề cập trong Bảng 7, việc lựa chọn phác đồ điều trị lại phải có ý kiến hội chẩn với chuyên gia trong từng trường hợp cụ thể.
Phụ lục 1. đánh giá các giai đoạn và mức độ xơ hóa gan
Xơ hóa gan gồm 4 giai đoạn theo phân loại Metavir trên mô học
F0: không xơ hóa
F1: xơ hóa khoảng cửa (portal fibrosis)
F2: xơ hóa khoảng cửa với vài vách (portal fibrosis with few septa)
F3: xơ hóa vách (septal fibrosis)
F4: xơ gan
Các mức độ xơ hóa gan gồm
Xơ hóa nhẹ hay không xơ hóa: F0, F1
Xơ hóa đáng kể (significant fibrosis): F ≥ 2
Xơ hóa tiến triển hay nặng (advanced fibrosis): F ≥ 3 (có nguy cơ HCC rất cao)
Xơ gan (cirrhosis): F4
Đo độ đàn hồi gan (fibroscan)
F0-1: 7,1 KPa
F2: 7,1 –
F3: 9,5 –
F4: ≥ 12,5 KPa
Chỉ số apri
AST x 100/AST (ULN)*
APRI =————————————–
Tiểu cầu (109/l)
|
F0 – F1 |
: |
|
F2 |
: 0,5 – |
|
F3 – F4 |
: 1 – |
|
F4 |
: ≥ 2 |
* ULN (upper limit of normal): giới hạn bình thường trên của phòng xét nghiệm
Fib-4
|
FIB-4: |
: F0-F1 |
|
FIB-4: 1,45 – 3,25 |
: Đánh giá thêm bằng Fibroscan |
|
FIB-4: > 3,25 |
: F2-F4 |
Phân loại child-pugh
|
Tiêu chuẩn để đánh giá |
1 điểm |
2 điểm |
3 điểm |
|
Bệnh não gan |
Không |
Giai đoạn 1 – 2 |
Giai đoạn 3 – 4 |
|
Cổ chướng |
Không |
Ít |
Nhiều |
|
Bilirubin huyết thanh (mg/dl) |
2 |
2 – 3 |
> 3 |
|
(μmol/L) |
|
35 – 50 |
> 50 |
|
Albumin huyết thanh (g/dL) |
> 3,5 |
2,8 – 3,5 |
|
|
Tỷ lệ prothrombin (%) |
> 64 |
44 – 64 |
44 |
|
hay INR |
|
1,7 – 2,3 |
> 2,3 |
Child – Pugh A: 5 – 6 điểm
Child – Pugh B: 7 – 9 điểm
Child – Pugh C: ≥ 10 điểm
Child – Pugh A: Xơ gan còn bù; Child – Pugh B, C: Xơ gan mất bù
Phụ lục 2. các xét nghiệm theo dõi trước, trong và sau điều trị viêm gan vi rút c
|
Xét nghiệm |
Trước điều trị |
Tuần thứ 4 |
Tuần thứ 12 kể từ khi hoàn thành điều trị |
|
Công thức máu |
x |
x1 |
x |
|
Tỷ lệ prothrompbin |
x |
x1 |
x |
|
AST, ALT, GGT, Bilirubin, Albumin |
x |
x2 |
x |
|
Đường máu, mỡ máu… |
x |
|
|
|
Creatinine máu |
x |
x3 |
x |
|
Siêu âm bụng |
x |
|
x |
|
Đánh giá tình trạng xơ hóa gan (Phụ lục 1) |
x |
|
x |
|
HCV RNA |
x |
|
x |
|
Kiểu gen HCV |
x4 |
|
|
|
HIV |
x |
|
|
|
HBsAg, anti-HBc, anti-HBs |
x |
|
|
|
AFP |
x |
|
x |
|
Test thử thai (phụ nữ tuổi sinh đẻ) |
x |
|
|
1Xét nghiệm khi điều trị phác đồ có ribavirin (RBV)
2Xét nghiệm mỗi tháng khi có men gan tăng, hoặc nghi ngờ xơ gan
3Xét nghiệm mỗi tháng khi nghi ngờ có bệnh thận và khi điều trị phác đồ có ribavirin (RBV)
4Xét nghiệm khi phải điều trị phác đồ không có tác dụng với tất cả các kiểu gen, người bệnh có thất bại điều trị, hoặc tại các cơ sở có thể xét nghiệm được kiểu gen
Các xét nghiệm khác: tùy theo tình trạng lâm sàng của người bệnh
Phụ lục 3. các nhóm thuốc kháng vi rút trực tiếp
(direct acting antivirals: daa)
|
Nhóm thuốc điều trị viêm gan C |
||
|
NS3/4A (ức chế protease)* |
Ức chế NS5A |
Ức chế polymerase NS5B (NA) |
|
Glecaprevir (GLE) |
Daclatasvir (DAC) |
Sofosbuvir (SOF) |
|
Voxilaprevir (VOX) |
Velpatasvir (VEL) |
|
|
Grazoprevir (GRZ) |
Ledipasvir (LDV) |
|
|
|
Pibrentasvir (PIB)* |
|
|
|
Elbasvir (ELB)* |
|
|
Dạng thuốc và liều lượng |
||
|
Phối hợp liều cố định (FDC) |
SOF 400 mg/VEL 100 mg |
1 viên phối hợp uống 1 lần/ngày |
|
SOF 400 mg/DAC 60 mg |
1 viên phối hợp uống 1 lần/ngày |
|
|
GLE 300 mg/PIB 120 mg |
1 viên phối hợp uống 1 lần/ngày |
|
|
ELB 50mg/GRZ 120 mg |
1 viên phối hợp uống 1 lần/ngày |
|
|
SOF 400mg/LDV 90 mg |
1 viên phối hợp uống 1 lần/ngày |
|
|
SOF 400 mg/VEL 100 mg/VOX 100mg |
1 viên phối hợp uống 1 lần/ngày |
|
|
Dạng viên rời |
SOF 400 mg |
1 viên uống 1 lần/ngày phối hợp với RBV, DAC |
|
DAC 60 mg |
1 viên uống 1 lần/ngày phối hợp với SOF |
|
|
DAC 30 mg |
1 viên uống 1 lần/ngày phối hợp với DAC 60 mg khi cần tăng liều do tương tác thuốc 1 viên uống 1 lần/ngày khi cần giảm liều do tương tác thuốc |
|
|
Thuốc dành cho trẻ em từ 3 đến 17 tuổi |
SOF/LED |
17 – ≥ 35 kg: 400mg/90mg mỗi ngày |
|
SOF/VEL: có 2 dạng viên phối hợp cho trẻ: |
|
|
|
SOF 50mg/VEL 12,5mg SOF 200mg/VEL 50mg |
≥ 17 kg ở trẻ 3 – 12 tuổi: 200m/50mg mỗi ngày (1 viên/ngày dạng phối hợp SOF 200mg/VEL 50mg hoặc 4 viên/ngày dạng phối hợp SOF 50mg/VEL 12,5mg). Trẻ > 12 tuổi: liều giống như người lớn |
|
|
GLE/PIB viên phối hợp GLE 50mg/PIB 20mg |
12 – 19 kg: 150mg/60mg mỗi ngày (3 viên/ngày) 20 – 29 kg: 200mg/80mg mỗi ngày (4 viên/ngày) 30 – 44 kg: 250mg/100mg mỗi ngày (5 viên/ngày) |
|
*Các thuốc thuộc nhóm NS3/4A, Pibrentasvir (PIB) và Elbasvir (ELB) hiện chưa có tại Việt Nam
Phụ lụcbảng liều lượng rbv
|
Cân nặng (kg) |
Liều lượng |
|
75 kg |
1000 mg/ngày |
|
≥ 75 kg |
1200 mg/ngày |
|
Suy thận |
|
|
Mức độ trung bình (eGR: 30 – 59 mL/phút) |
600 mg/ngày |
|
Mức độ nặng (15 – 29 mL/phút) |
400 mg/ngày |
|
Giai đoạn cuối ( |
200 mg/ngày |
|
Thiếu máu |
Giảm liều dựa vào kết quả hemoglobin |
phụ lục 5. một số tương tác giữa thuốc điều trị viêm gan vi rút c và các thuốc khác
Tham khảo theo link sau https://www.hep-druginteractions.org/
|
Thuốc |
Thuốc kết hợp |
Ảnh hưởng khi kết hợp |
Khuyến cáo xử trí |
|
RBV |
AZT |
Tăng nguy cơ thiếu máu |
Thay thế AZT bằng ARV khác |
|
Sofosbuvir (SOF) |
Amiodaron |
Làm chậm nhịp tim |
Chỉ sử dụng amiodarone khi không sẵn có thuốc thay thế và theo dõi chặt chẽ |
|
Các thuốc kích thích cytochrome P450 3A (CYP3A): thuốc chống co giật (phenobacbital, phenotoin, carbamazepin, oxcarbazepin), rifampicin, tipranavir |
Giảm nồng độ SOF, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị HCV |
Không sử dụng SOF cùng với thuốc chống co giật, rifampicin Không sử dụng SOF cùng với tipranavir |
|
|
Ledipasvir (LDV) |
TDF TDF + PI/r |
Tăng độc tính đối với thận |
Theo dõi mức lọc cầu thận, không sử dụng LDV cùng TDF nếu mức lọc cầu thận |
|
Các thuốc giảm a xít |
Giảm hấp thu LDV do đó giảm nồng độ của LDV |
Uống SOF/LDV cách thuốc kháng acid 4 giờ, cách giờ hoặc cùng giờ thuốc đối kháng thụ thể H2, cùng giờ với thuốc ức chế proton |
|
|
Daclatasvir (DAC) |
Các thuốc kích thích CYP3A như thuốc chống co giật (phenobacbital, phenotoin, carbamazepin, oxcarbazepin); rifampicin, ARV (EFV, NVP) |
Giảm nồng độ DAC do đó giảm hiệu quả điều trị HCV |
Không sử dụng DAC cùng các thuốc chống co giật, rifampicin. Tăng liều DAC lên 90 mg/ngày khi điều trị người bệnh nhiễm HIV đang điều trị phác đồ có các thuốc kích thích CYP3A như EFV. |
|
Sử dụng SOF/LDV với các thuốc ức chế CYP3A (clarythomycin, itraconazole, ketoconazole, ATV/r) |
Tăng nồng độ DAC. |
Giảm liều DAC xuống 30 mg/ngày khi điều trị người bệnh nhiễm HIV đang điều trị phác đồ ARV có ATV/r và các thuốc ức chế CYP3A khác |
|
|
Velpatasvir (VEL) |
Các thuốc giảm a xít |
Giảm nồng độ VEL |
Uống SOF/VEL cách thuốc kháng acid 4 giờ, cách 12 giờ hoặc cùng giờ thuốc đối kháng thụ thể H2, uống cùng với thức ăn và trước 4 giờ khi uống omeprazole |
|
Amiodaron |
Làm chậm nhịp tim |
Không dùng đồng thời. Trường hợp bắt buộc thì cần theo dõi chặt chẽ |
|
|
Digoxin |
Tăng nồng độ digoxin |
Giảm liều digoxin 50%, theo dõi sát điện tâm đồ và nhịp tim |
|
|
Chống ung thư: topotecan Chống co giật: carbamazepin phenytoin phenobarbital oxcarbazepin Kháng mycobacterial: rifabutin rifampicin rifapentin |
Tăng nồng độ topotecan, giảm nồng độ SOF/VEL |
Không dùng đồng thời |
|
|
Efavirenz, nevirapin, etravirin |
Giảm nồng độ VEL |
Không dùng đồng thời |
|
|
Tenofovir (TDF) |
Tăng nồng độ TDF |
Theo dõi sát chức năng thận |
|
|
Tipranavir/ritonavir |
Giảm nồng độ SOF/VEL |
Không dùng đồng thời |
|
|
Rosuvastatin Atorvastatin |
Tăng nồng độ rosuvastatin và atorvastatin |
Tăng nguy cơ bệnh cơ, bao gồm cả tiêu cơ vân, không dùng rosuvastatin quá 10mg. Theo dõi chặt chẽ tình trạng tiêu cơ |
|
|
SMV tương tác với nhiều thuốc ARV |
Giảm nồng độ SMV ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị HCV |
Không nên sử dụng SMV với NVP, EFV, Pl/r, delavirdin, etravirin, cobicistat. |
|
|
Elbasvir (EBR)/ Grazoprevir (GZR) |
Elbasvir/gazoprevir tương tác với các thuốc kích thích CYP3A ở gan (rifampicin, hầu hết các thuốc chống co giật,…) |
Giảm nồng độ elbasvir/gazoprevir ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị HCV. |
Không sử dụng đồng thời elbasvir/gazoprevir với các thuốc kích thích CYP3A |
|
Tương tác với các thuốc ức chế CYP3A (clarythomycin, ketoconazole, ritronavir) |
Tăng nồng độ elbasvir/gazoprevir |
Không sử dụng đồng thời elbasvir/gazoprevir với các thuốc ức chế CYP3A |
|
|
EFV, etravirin, nevirapin, |
Giảm nồng độ EBR/GZR |
Không sử dụng đồng thời EBR/GZR với EFV, ATV, LPV, darunavir, tipranavir |
|
|
ATV, darunavir, LPV, tipranavir |
Có thể gây tăng ALT do tăng nồng độ grazoprevir |
||
|
GLE/PIB |
Cyclosporine |
Tăng nồng độ voxilaprevir |
Không sử dụng đồng thời |
|
Các thuốc kích thích CYP3A: thuốc chống co giật (phenobacbital, phenotoin, carbamazepin, oxcarbazepin); rifampicin, |
Giảm nồng độ GLE/PIB |
Không sử dụng đồng thời |
|
|
EFV, NVP, |
Giảm nồng độ GLE/PIB |
Không sử dụng đồng thời |
|
|
ATV/r, LPV/r, ritonavir |
Có thể gây tăng nồng độ ATV |
Không sử dụng đồng thời |
|
|
Các thuốc ức chế proton, kháng H2 |
Giảm nồng độ GLE/PIB |
|
|
|
Rosuvastatin |
Tăng nồng độ rosuvastatin |
Giảm liều rosuvastatin |
|
|
Atorvastatin |
Tăng nồng độ atorvastatin |
Không sử dụng đồng thời |
|
|
Simvastatin |
simvastatin |
||
|
Voxilaprevir |
Cyclosporine Methotrexat |
Tăng nồng độ voxilaprevir |
Không sử dụng đồng thời |
|
Rosuvastatin |
Tăng nồng độ rosuvastatin |
Không sử dụng đồng thời |
|
|
Các thuốc chống đông máu: endoxaban, dabigatran |
Tăng nồng độ voxilaprevir |
Không sử dụng đồng thời |
|
|
ATV/r, LPV |
Tăng nồng độ voxilaprevir |
Không sử dụng đồng thời |
danh mục các chữ viết tắt
|
AFP |
Alpha fetoprotein |
|
AFP-L3 |
Alpha fetoprotein – L3 |
|
ALT |
Alanin aminotransferase |
|
Anti – HCV |
Antibodies against hepatitis C virus – Kháng thể kháng vi rút viêm gan C |
|
APRI |
AST to Platelet Ratio Index – Chỉ số tỷ số AST/tiểu cầu |
|
ART |
Antiretroviral therapy – Điều trị kháng retrovirus |
|
ARV |
Antiretrovirals – Thuốc kháng retrovirus |
|
AST |
Aspartate aminotransferase |
|
ATV |
Atazanavir |
|
CTM |
Công thức máu |
|
CrCl |
Creatine Clearance- độ thanh thải Creatinine |
|
CYP |
Cytochrome P450 |
|
DAA |
Direct acting antivirals – Các thuốc kháng vi rút trực tiếp |
|
DAC |
Daclatasvir |
|
DSV |
Dasabuvir |
|
EBR |
Elbasvir |
|
ELISA |
Enzyme – linked immunosorbent assay – Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men |
|
EFV |
Efavirenz |
|
GZR |
Grazoprevir |
|
HBV |
Hepatitis B Virus – Vi rút viêm gan B |
|
HCV |
Hepatitis C Virus – Vi rút viêm gan C |
|
HCC |
Hepatocellular carcinoma – Ung thư biểu mô tế bào gan |
|
HCV core-Ag |
Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan C |
|
HCV RNA |
Hepatitis C virus – Ribonucleic acid: RNA của vi rút viêm gan C |
|
Hb |
Hemoglobin – Huyết sắc tố |
|
LDV |
Ledipasvir |
|
LPV |
Lopinavir |
|
NNRTI |
Non-Nucleoside reverse transcriptase inhibitor – Thuốc ức chế enzym sao chép ngược không-nucleoside |
|
PCR |
Polymerase Chain Reaction -Xét nghiệm khuếch đại chuỗi polymerase |
|
PI |
Protease inhibitor – Thuốc ức chế enzym protease |
|
PIVKA-II |
Prothrombin induced by vitamin K absence-II |
|
RBV |
Ribavirin |
|
RNA |
Ribonucleic acid |
|
(r) |
Ritonavir |
|
SOF |
Sofosbuvir |
|
SYR |
Sustained virological response – đáp ứng vi rút bền vững |
