ThS BS Lưu Văn Ái
PGS TS BS Lê Anh Thư
Đại cương
Là tổn thương viêm tại khớp do trực khuẩn lao có mặt trong ổ khớp, trực tiếp gây bệnh
Vi khuẩn gây bệnh : Trực khuẩn Lao
Đường vào của VK : Đều là thứ phát sau lao phổi, lao màng phổi, lao hạch…Vi khuẩn Lao tới khớp và cột sống qua đường máu.
Mã số (theo ICD 10) :
Lao khớp M 01.1
Lao cột sống M 49.0
Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn khởi phát
Toàn thân có dấu hiệu nhiễm Lao : sốt nhẹ về chiều, gầy sút, mệt mỏi, nổi hạch gốc chi…, có thể phát hiện tổn thương lao phối hợp (phổi, màng phổi, hạch…)
Dấu hiệu tại chỗ :
Khớp : Sưng Đau một khớp, cố định, hạn chế vận động.
Cột sống : Đau vùng cột sống bị tổn thương, cố định,
Đau liên tục, tăng dần, thuốc giảm đau ít tác dụng
Đau tăng khi vận động, khi chịu lực
Đau kiểu rễ do chèn ép vào các nhánh của rễ TK
Cột sống cứng đờ, giảm độ dãn TL, hạn chế cúi, ngửa, nghiêng Co cứng hai khối cơ cạnh cột sống.
Giai đoạn toàn phát :
Tổn thương lan rộng, phá huỷ nhiều, dễ chẩn đoán nhưng có thể để lại nhiều di chứng
Toàn thân : mệt mỏi, gày sút, sốt dai dẳng…
Tại chỗ :
Khớp : tổn thương phá huỷ đầu xương, sụn khớp, bao khớp, tăng tiết dịch. Biểu hiện : khớp sưng to, đau, hạn chế vận động. Teo cơ, nổi hạch gốc chi. Có thể thấy ổ abces lạnh hoặc lỗ dò ở cạnh khớp
Cột sống : tổn thương phá huỷ đốt sống, đĩa đệm.
Biểu hiện : đau cố định, liên tục, hạn chế vận động, cột sống lồi ra sau, ấn có điểm đau chói. Có thể thấy các túi abces lạnh ngay dưới da, dưới lớp cơ (cột sống lưng hoặc TL), thành sau họng, cạnh cổ (cột sống cổ) gây biến dạng cột sống và chèn ép. Hội chứng chèn ép do đốt sống, đĩa đệm bị phá huỷ nhiều, di lệch, lún và có xu hướng trượt ra sau, chèn ép vào tuỷ sống, chùm đuôi ngựa. Tuỳ vị trí của tổn thương có thể có các dấu hiệu: liệt tứ chi (chền ép tủy cổ), liệt 2 chi dưới (chèn ép tủy lưng và thắt lưng), hội chứng đuôi ngựa…
Giai đoạn cuối
Lao khớp
Tổn thương Lao ngừng phát triển (nếu có điều trị), hoặc chỉ tạm ngưng (nếu không được điều trị)
Abces lạnh xẹp bớt, đầu xương vôi hóa trở lại
Hình thành tổ chức xơ, khớp dính một phần hay toàn bộ
Lao cột sống :
Liệt nặng dần lên
Bội nhiễm hoặc lan rộng sang các bộ phận khác : màng não, màng tim, màng phổi, nội tạng…
Tử vong trong tình trạng lao lan rộng vào hệ TKTW, suy kiệt nặng.
Triệu chứng cận lâm sàng
Giai đoạn khởi phát
Xquang trong giai đoạn này rất có giá trị để chẩn đoán Lao CS nhưng ít gía trị để chẩn đoán Lao Khớp.
Cột sống : Hẹp đĩa đệm
Thân đốt sống nham nhở, mờ phần trước và trên
Phần mềm quanh đốt sống mờ đậm
Khớp : Hẹp khe khớp
Mất vôi đầu xương, đường viền diện khớp bị phá vỡ, các điểm cốt hóa hình thành sớm hơn (Trẻ em), tổn thương phá huỷ xương thường nhẹ và kín đáo :
khuyết, móc, hang.. khó xác định trên Xquang thường quy.
Xét nghiệm
Tăng tỷ lệ Lympho, Tăng tốc độ máu lắng, Phản ứng IDR (+)
Dịch khớp : tăng BC > 30.000/mm3, Soi, cấy có thể có VK Lao, PCR lao (+)..
Sinh thiết màng hoạt dịch hoặc ổ abces thấy tổn thương đặc hiệu của Lao
BK đàm, dịch lỗ dò, mủ… có thể (+)
Giai đoạn toàn phát
Xquang
Khớp ngoại biên : Mất vôi đầu xương lan rộng, Hẹp khe khớp , Sụn khớp bị phá huỷ nham nhở, có thể thấy hình ảnh khuyết xương, Tăng đậm phần mềm cạnh khớp (hình thành ổ abces lạnh)
Cột sống : Đĩa đệm bị phá huỷ nặng, hai đốt sống gần như dính nhau, Thân đốt sống bị phá huỷ nhiều, đặc biệt phía trước tạo hình chêm, có thể bị trượt đốt sống.
Có thể phát hiện tổn thương Lao phối hợp : Lao phổi
MRI hiện được coi là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán hình ảnh trong Lao cột sống
Xét nghiệm :
Tăng tỷ lệ Lympho, Tăng tốc độ máu lắng, Phản ứng IDR (+)
Dịch khớp : tăng BC, Soi, cấy có thể có VK Lao, PCR (+)..
Sinh thiết màng hoạt dịch hoặc ổ abces thấy tổn thương đặc hiệu của Lao
BK đàm, dịch lỗ dò, mủ… có thể (+)
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân (Triệu chứng nhiễm lao)
Triệu chứng tại khớp : Sưng Đau, một khớp lớn, cố định, không di chuyển, có abces lạnh, lỗ dò
Cận lâm sàng :
Xét nghiệm về lao, xét nghiệm dịch khớp
Chọc cạnh sống (chọc mù hoặc dưới màn tăng sáng) để làm XN vi trùng và sinh thiết
Xquang khớp, cột sống, MRI (đặc biệt với Lao CS), Xạ hình xương …
Chẩn đoán phân biệt
Lao khớp
Viêm khớp nhiễm trùng
Cơn gout cấp
Chấn thương khớp, Chảy máu trong khớp
VKDT thể một khớp
Đợt xung huyết của Thoái khớp
Lao cột sống
Viêm thân sống đĩa đệm do vi khuẩn (tụ cầu)
K cột sống hoặc K di căn cột sống
Xẹp đốt sống do Loãng xương.
Điều trị
Điều trị nội khoa :
Cố định có chọn lọc trong suốt thời gian tiến triển của bệnh.
Cố định không hoàn toàn (giường bột, máng bột), không liên tục (thay đổi tư thế nhiều lần/ngày). Chỉ cố định hoàn toàn bằng bó bột khi tổn thương nặng, có di lệch ở cột sống đe dọa chèn ép tuỷ. Thời gian cố định từ 3 – 6 tháng
Khi phát hiện bệnh sớm chỉ cần tránh các động tác mạnh, tránh mang vác nặng, tránh chịu lực cho khớp tổn thương, tăng thời gian nằm nghỉ.
Thuốc
Nguyên tắc :
Điều trị sớm, phối hợp ≥ 3 loại thuốc kháng lao
Thường xuyên theo dõi toàn thân, tại chỗ và các tác dụng có hại của thuốc
Phối hợp với chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và tập hợp lý
Thời gian điều trị : thường kéo dài ≥ 12 tháng
Thuốc kháng lao : Gồm có các loại chủ yếu : Isoniazide (H), Rifampicine (R),
Ethambutol (E), Pyrazinamide (P), Streptomycine (S)
Phác đồ tối ưu : 12 tháng : S – H – R – Z, 3 tháng tấn công, ≥ 9 tháng duy trì
Phác đồ cho Lao kháng thuốc : cần hội chẩn với CK Lao
Điều trị ngoại khoa :
Khi : Lao cột sống : có chèn ép hoặc có nguy cơ chèn ép tuỷ
Lao cột sống hoặc lao khớp có ổ abces lạnh.
Đầu xương bị phá huỷ nặng gây trật, bán trật khớp
Nguyên tắc : Duy trì ĐT nội khoa trước 2 – 4 tuần và sau mổ 6 – 12 tháng.
Cắt bỏ màng hoạt dịch, lấy ổ abces, xương chết, cắt bỏ đầu xương, giải phóng chèn ép, làm cứng khớp…
Cố định bằng bột hoặc nẹp sau mổ 2 – 3 tháng.
Điều trị phục hồi chức năng và chỉnh hình
Tập luyện, vận động tránh teo cơ, cứng và dính khớp
Thay khớp nhân tạo (khi khớp bị dính, cứng, mất chức năng
Theo dõi & tiên lượng
Bệnh nhân cần được điều trị đủ thời gian (12 tháng) và theo dõi trong quá trình điều trị
Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi tháng.
Tiên lượng nặng khi : tổn thương lao lan rộng (Lao màng não)
Tài liệu tham khảo
Brause B.D. Infectious Arthritis. Infectious diseases involving the musculoskeletal system. Manual of Rheumatoloy and Outpatient Orthopedic Disorders. Diagnosis and Therapy. Fourth Edition 307-325, 2000.
Chambers H.F, Imboden J.B. Mycobacterial and Fungal Infections of Bone and Joints. Current Diagnosis & Treatment. Rheumatology 383 – 395
Mahowald M.L. Arthritis due to Mycobacteria, Fungi and Parasites. Infectious Arthritis. Textbook of Rheumatology 14th Edition. Lippicott Williams & Wilkins. Volume 2 : 1085 – 1258, 2001
Thaler S.J., Maguire J.H. 1998-2003 Infectious Arthritis. Disorders of joints. Disorders of the immume system, connective tissue and joints. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fifteenth Edition, 2001
Lê Anh Thư, Phùng Anh Đức. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị một số trường hợp lao khớp tại khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy. Nội san lâm sàng Bệnh viện Chợ Rẫy. Thaùng 6 / 2003
Lee J.Y, Yi C.A, Kim T.S, Kim H, Kim J, Han J, et al. CT features as predictors of patient outcome after bronchial intervention in endobronchial tuberculosis. Chest. Mar 18 2010
Arlaud K, Gorincour G, Bouvenot J, Dutau H, Dubus J.C. Could CT scan avoid unnecessary flexible bronchoscopy in children with active pulmonary tuberculosis? A retrospective study. Arch Dis Child. Feb 2010;95(2):125-9.
Iseman M.D. Tuberculosis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 345.
