Đại cương về bệnh tăng huyết áp
Chẩn đoán
Định nghĩa tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi; huyết áp (HA) được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau. Bên cạnh chẩn đoán tăng huyết áp tại phòng khám, còn có những định nghĩa khác cho THA ngoài phòng khám.
Bảng 3.1. Định nghĩa THA theo HA đo tại phòng khám, HA Holter và HA đo tại nhà theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
|
Phân loại |
HA tâm thu (mmHg) |
HA tâm trương (mmHg) |
|
|
HA tại phòng khám |
140 |
và/ hoặc |
90 |
|
Holter HA |
|
|
|
|
HA trung bình ban ngày (lúc thức) |
135 |
và/ hoặc |
85 |
|
HA trung bình ban đêm (lúc ngủ) |
120 |
và/ hoặc |
70 |
|
HA trung bình 24 giờ |
130 |
và/ hoặc |
80 |
|
HA trung bình tại nhà |
135 |
và/ hoặc |
85 |
Phân loại THA
Bảng 3.2 trình bày phân loại THA theo mức HA đo tại phòng khám. Trong trường hợp HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hoặc HATTr cao nhất.
Bảng 3.2. Phân loại THA theo mức HA đo tại phòng khám theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
|
Phân loại |
HA tâm thu (mmHg) |
HA tâm trương (mmHg) |
|
|
Tối ưu |
và hoặc |
||
|
Bình thường ** |
120 – 129 |
và hoặc |
80 – 84 |
|
Bình thường cao ** |
130 – 139 |
và hoặc |
85 – 89 |
|
Độ 1 |
140 – 159 |
và hoặc |
90 – 99 |
|
Độ 2 |
160 – 179 |
và hoặc |
100 – 109 |
|
Độ 3 |
180 |
và hoặc |
110 |
|
THA tâm thu đơn độc* |
140 |
và |
|
THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT
** Tiền THA: khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg.
Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích
Người bệnh cần được đánh giá đẩy đủ và toàn diện về tiền sử gia đình và bản thân, các yếu tố tham gia phát triển THA, yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và các bệnh mắc kèm.
Bảng 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch ở người bệnh THA
|
Đặc điểm người bệnh và thông số cận lâm sàng Giới tính Tuổi Thuốc lá (đang hút hoặc đã hút) Cholesterol toàn phần và HDL-C Tăng acid uric máu Đái tháo đường Thừa cân hoặc béo phì Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (nam Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm Mãn kinh sớm Lối sống tĩnh tại Yếu tố tâm lý xã hội Nhịp tim (trị số khi nghỉ> 80 lần/phút) |
|
Tổn thương cơ quan đích hông triệu chứng Cứng mạch: HA mạch (người lớn) ≥ 60 mmHg Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC – đùi > 10 m s Điện tâm đồ dày thất trái Siêu âm tim dày thất trái Albumin niệu vi thể hoặc tăng tỷ lệ albumin – creatinin Bệnh thận mạn mức độ vừa (MLCT 30 – 59 ml/phút/1,73 m2) hoặc bệnh thận mạn mức độ nặng (MLCT 2) Chỉ số cẳng chân – cổ tay Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị |
Bệnh tim mạch đã xác định
Bệnh mạch não: đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, thiếu mãu não thoáng qua
BMV: nhồi máu cơ tim, ĐTN, tái tưới máu cơ tim
Mảng xơ vữa qua hình ảnh
Bệnh động mạch ngoại biên
Rung nhĩ
Phân tầng nguy cơ tim mạch
Nguy cơ tim mạch của người bệnh được phân tầng theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh mắc kèm.
Bảng 3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch của người bệnh THA
|
Giai đoạn |
Các YTNC, TTCQ đích, BMK |
|
Phân độ HA (mmHg) |
|
|
|
Bình thường-cao |
Độ 1 |
Độ 2 |
Độ 3 |
||
|
Giai đoạn 1 (không biến chứng) |
Không có YTNC |
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ trung bình |
Nguy cơ cao |
|
1 – 2 YTNC |
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ trung bình |
Nguy cơ trung bình – cao |
Nguy cơ cao |
|
|
≥ 3 YTNC |
Nguy cơ thấp – trung bình |
Nguy cơ trung bình – cao |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ cao |
|
|
Giai đoạn 2 (bệnh không triệu chứng) |
TTCQ đích, BTM giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ không TTCQ đích |
Nguy cơ trung bình – cao |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ cao – rất cao |
|
Giai đoạn 3 (bệnh có triệu chứng) |
Bệnh tim mạch có triệu chứng, BTM giai đoạn ≥ 4 hoặc ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích |
Nguy cơ rất cao |
Nguy cơ rất cao |
Nguy cơ rất cao |
Nguy cơ rất cao |
Chú thích: YTNC: yếu tố nguy cơ, TTCQ: tổn thương cơ quan, BMK: bệnh mắc kèm, BTM: Bệnh thận mạn, ĐTĐ: Đái tháo đường.
Một số thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch có thể sử dụng như: bảng kiểm
SCORE hay thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm.
Đánh giá nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE được khuyến cáo cho người bệnh THA không có nguy cơ bệnh tim mạch cao hoặc rất cao, ĐTĐ hoặc có nguy cơ cao rõ ràng (ví dụ cholesterol cao) hoặc dày thất trái do THA.
Người bệnh có nguy cơ tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm > 10% được coi có nguy cơ cao và rất cao.
Điều trị
Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị
Hình 3.1. Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của
Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
Ngưỡng HA phòng khám ban đầu cần điều trị trong các tình huống lâm sàng
Bảng 3.5. Ngưỡng điều trị dựa trên HA tại phòng khám theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị
THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
|
Nhóm tuổi |
Ngưỡng điều trị HA tâm thu tại phòng khám |
Ngưỡng điều trị HATTr tại phòng khám |
||||
|
THA |
THA+ ĐTĐ |
THA + BTM |
THA + BMV |
THA + Đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua |
||
|
18 – 65 |
140 |
140 |
140 |
140 |
140 |
90 |
|
65 – 79 |
140 |
140 |
140 |
140 |
140 |
90 |
|
80 |
160 |
160 |
160 |
160 |
160 |
90 |
Huyết áp mục tiêu
Bảng 3.6. HA mục tiêu trong các tình huống lâm sàng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
|
Nhóm tuổi |
|
Ngưỡng HATT mục tiêu (mmHg) |
HATTr mục tiêu (mmHg) |
|||
|
THA |
THA+ ĐTĐ |
THA + BTM |
THA + BMV |
THA + Đột quỵ/thiếu máu não thoáng qua |
||
|
18 – 64 |
130 – 120 |
130 – 120 |
130 – 120 |
130 – 120 |
||
|
≥ 65 |
||||||
|
HATTr tại phòng khám |
|
|||||
Thay đổi lối sống
Hạn chế muối
Hạn chế lượng cồn uống vào,
Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt, acid béo không bão hòa (dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng các sản phẩm ngũ cốc ít béo.
Tránh béo phì (BMI > 30 kg /m2 hay vòng eo > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ), duy trì BMI 20-25 kg/ m2 và vòng eo
Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30 phút vận động thể lực mức độ trung bình trong 5-7 ngày trong tuần).
Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc.
Điều trị bằng thuốc
Nguyên tắc điều trị
Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin II (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa) và lợi tiểu (LT) nên được chỉ định do đã có bằng chứng giảm HA và biến cố tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng.
Bắt đầu điều trị ở hầu hết bệnh nhân bằng phối hợp hai thuốc (ưu tiên viên phối hợp) để đạt HA mục tiêu sớm.
Ưu tiên phối hợp thuốc ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT.
Lựa chọn thuốc CB với một nhóm thuốc khác khi bệnh nhân có đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim (NMCT), suy tim hay để kiểm soát tần số tim.
Bắt đầu đơn trị liệu cho bệnh nhân cao tuổi bị lão hóa hoặc bệnh nhân THA độ 1 nguy cơ thấp (HATT
Nếu HA không kiểm soát bằng hai thuốc nên thêm thuốc thứ ba, thường là ƯCMC/CTTA + CKCa + LT (ưu tiên viên phối hợp).
Nếu HA không kiểm soát bởi ba thuốc, điều trị thêm spironolacton (hoặc lợi tiểu khác như amilorid nếu không dung nạp), CB hoặc chẹn alpha.
Không khuyến cáo phối hợp thuốc ƯCMC và CTTA, trừ một số trường hợp đặc biệt.
Các thuốc điều trị THA khác được dùng trong một sốt ít trường hợp, khi HA không thể kiểm soát bằng các nhóm thuốc điều trị chính.
Hình 3.2. Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của
Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
Điều trị THA không biến chứng
Hình 3.3. Chiến lược điều trị thuốc với THA không biến chứng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
Phác đồ điều trị này cũng thích hợp dùng cho bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích, bệnh mạch não, đái tháo đường hoặc bệnh động mạch ngoại vi.
Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên bệnh nhân. Tùy theo điều kiện của từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn chung được trình bày trong chương 1.
Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4 (tương đương tuyến xã)
Yêu cầu cần đạt được
Cấp phát thuốc phù hợp với chẩn đoán.
Phạm vi thực hiện
Khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về mức độ, quy mô thực hiện.
Các bước tiến hành
Bước 1: Kiểm tra trong đơn thuốc hoặc hồ sơ bệnh án thông tin về chẩn đoán bệnh
Bước 2: Nhân viên cấp phát thuốc kiểm tra danh sách các thuốc điều trị được bác sĩ kê đơn.
Bước 3: Kiểm tra tính hợp lý của thuốc so với chỉ định.
Nếu người bệnh có chẩn đoán THA nhưng thuốc được kê không phải thuốc điều trị THA, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để làm rõ tính chính xác của chỉ định hoặc bổ sung thuốc điều trị THA.
Nếu không có chẩn đoán THA nhưng người bệnh được kê thuốc điều trị THA, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để bỏ thuốc được kê hoặc bổ sung chỉ định (nếu có).
Nếu người bệnh có chẩn đoán THA, thuốc được kê là thuốc điều trị THA, nhân viên cấp phát thuốc cấp phát thuốc cho người bệnh.
Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3 (tương đương tuyến huyện)
Yêu cầu cần đạt được
Tương tự cơ sở y tế tuyến 4.
Kiểm tra tương tác thuốc (khuyến khích thực hiện), chặn các chống chỉ định nếu có trong đơn
Kiểm tra liều thuốc: rà soát liều thuốc không vượt quá giới hạn liều tối đa.
Phạm vi thực hiện
Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
Kiểm tra chống chỉ định của các thuốc
Kiểm tra tương tác thuốc: khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về mức độ, quy mô thực hiện.
Kiểm tra liều thuốc: yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tuỳ điều kiện nhân lực của cơ sở.
Các bước tiến hành
Bước 1 đến bước 3: Tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4.
Bước 4:
Kiểm tra chống chỉ định của các thuốc được kê đơn: Tham khảo phụ lục 3.2
Kiểm tra tương tác thuốc: Tham khảo phụ lục 3.5, các phần mềm (Lexicomp, Micromedex) hoặc trang web (drugs.com, medscape.com) hoặc sách (Stockley drug interactions, Tương tác thuốc – BYT).
Nếu có tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định, dược sĩ cần thông báo lại cho bác sĩ để thay đổi thuốc.
Nếu có tương tác thuốc cần hiệu chỉnh liều, dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ để chỉnh liều thuốc (khuyến khích thực hiện).
Nếu có những tương tác thuốc khác, cần có tư vấn cho người bệnh sau khi phát thuốc (khuyến khích thực hiện).
Bước 5: kiểm tra liều sử dụng: Tham khảo phụ lục 3.3
Nếu thuốc được kê với liều vượt quá giới hạn liều tối đa theo hướng dẫn, dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ để có điều chỉnh hợp lý.
Nếu thuốc điều trị THA được kê trong khoảng liều đúng theo hướng dẫn, dược sĩ tiếp tục thực hiện bước 6.
Bước 6: rà soát lại các bước từ 1 – 5 để đảm bảo tính hợp lý của đơn thuốc, sau đó cấp phát thuốc cho người bệnh.
Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2 (tương đương tuyến tỉnh)
Yêu cầu cần đạt được
Tương tự cơ sở y tế tuyến 3.
Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của người bệnh, tư vấn về
ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh.
Phạm vi thực hiện
Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên, tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định.
Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tuỳ điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con bú,…)
Các bước tiến hành
Bước 1 đến bước 6: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3.
Bước 7: Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc của người bệnh, tư vấn về ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh.
Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân: Tham khảo phụ lục 3.1
Tư vấn chế độ dùng thuốc: đánh giá chỉ định loại thuốc phù hợp với tình trạng bệnh/đối tượng đặc biệt.
Tư vấn về tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh: Tham khảo phụ lục 3.5, các phần mềm (Lexicomp, Micromedex) hoặc trang web (www.drugs.com, www.medscape.com) hoặc sách (Stockley Drug
Interactions, Sách “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định – BYT). Đối với người bệnh, ưu tiên hướng dẫn cách sử dụng thuốc để hạn chế tương tác (ví dụ: tương tác do hấp thu).
Tư vấn về ADR: Tham khảo phụ lục 3.4.
Khai thác thông tin về tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc
Bảng 3.7. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc
|
PHIẾU KHAI THÁC TIỀN SỬ BỆNH VÀ DÙNG THUỐC |
||||
|
THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: Năm sinh:………………. Giới tính: …………… Chẩn đoán: ……………………………………………………………………………………………………………….. ……… |
||||
|
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỎNG VẤN Dược sĩ phỏng vấn: …………………………………………………………. Ngày phỏng vấn: ………………….. … ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………….
|
||||
|
TT |
Nội dung câu hỏi |
Thông tin từ bệnh nhân |
Cần tư vấn lại |
|
|
A. Hiểu biết của bệnh nhân về bệnh tăng HA |
||||
|
1 |
Ông/bà bị THA đã bao lâu? Ông/bà được chẩn đoán THA khi nào? |
|
|
|
|
2 |
Có ai trong gia đình ông bà bị THA hay bệnh lý tim mạch, rối loạn lipid máu, ĐTĐ không? |
|
|
|
|
3 |
Ông/bà có biết tác hại của việc không kiểm soát tốt HA? |
|
|
|
|
4 |
Ông/bà có tự kiểm tra HA tại nhà? Nếu có: Mấy lần trong tuần? Dụng cụ đo HA tại nhà là gì? Chỉ số HA đo được là bao nhiêu? Theo bác sĩ, HA mục tiêu (mức HA “tốt”) của ông/bà là bao nhiêu? Ông/bà có ghi chép lại chỉ số HA vào sổ nhật ký? Nếu có, ông/bà vui lòng cho dược sĩ xem Nếu HA tại nhà đo được là cao, ông bà làm gì? Bác sĩ có hướng dẫn ông/bà cách xử trí khi HA cao không? |
|
|
|
|
B. Các triệu chứng về THA thứ phát |
||||
|
5 |
Ông/bà có từng mắc bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu máu, lạm dụng thuốc giảm đau, bệnh lý tuyến giáp không? |
|
|
|
|
6 |
Ông bà có thường xuyên đổ mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp không? |
|
|
|
|
7 |
Ông/ bà có từng co cứng cơ hoặc nhược cơ không? |
|
|
|
|
C. Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc điều trị tăng HA đang dùng |
||||
|
8 |
Thuốc HA ông bà đang sử dụng là thuốc gì? Ông/bà sử dụng như thế nào? |
|
|
|
|
9 |
Ông/bà có hay quên sử dụng thuốc không? Lý do vì sao? |
|
|
|
|
10 |
Ông/bà có ngừng sử dụng thuốc không? Lý do vì sao? |
|
|
|
|
11 |
Loại thuốc HA khác ông bà đã từng sử dụng trước đây là gì? |
|
|
|
|
12 |
Ông/bà có sử dụng thuốc không kê đơn hay thực phẩm chức năng nào khác để điều trị tăng HA không? |
|
|
|
|
D. Thay đổi lối sống |
||||
|
13 |
Ngoài việc sử dụng thuốc, ông/bà còn sử dụng biện pháp nào khác (như thay đổi lối sống) không? |
|
|
|
|
14 |
Bác sĩ có đề nghị ông/bà hạn chế sử dụng muối cho bữa ăn không? Nếu |
|
|
|
|
|
có, ông/bà thực hiện và đo lường lượng muối như thế nào? |
|
|
|
|
15 |
Ông/bà có tập thể dục không? |
|
|
|
|
E. Khả năng dự phòng của bệnh nhân trước các tình huống khẩn cấp liên quan đến bệnh THA |
||||
|
16 |
Ông/bà có từng gặp các triệu chứng hạ HA: mờ mắt, lú lẫn, chóng mặt, hoa mắt, té ngã khi thay đổi tư thế (từ ngồi/nằm sang đứng), mệt mỏi, buồn nôn hay không? |
|
|
|
|
17 |
Bác sĩ có tư vấn ông/bà nên tránh sử dụng một số thuốc không kê đơn có khả năng làm tăng HA không? |
|
|
|
|
18 |
Ông/bà đã bao giờ nhập viện vì THA chưa? |
|
|
|
Tư vấn chế độ dùng thuốc
Bảng 3.8. Lựa chọn thuốc điều trị THA trong một số tình huống lâm sàng
|
Tình trạng |
|
|
bệnh/bệnh mắc kèm |
Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp |
|
Không mắc kèm bệnh lý tim mạch khác |
Điều trị ban đầu: kết hợp hai thuốc ƯCMC CTTA + CKCa/LT Bước 2 : kết hợp ba thuốc: ƯCMC CTTA + CKCa + LT Bước 3: kết hợp bốn thuốc (THA kháng trị): Thêm spironolacton ( 5-50 mg ngày) hoặc LT khác, chẹn alpha chẹn beta |
|
Bệnh mạch vành |
Ưu tiên ƯCMC CTTA + CB Nếu chưa kiểm soát được HA: thêm CKCa, LT và hoặc kháng aldosteron |
|
Đái tháo đường |
ƯCMC, CTTA, CKCa, LT Bệnh nhân có protein niệu: ưu tiên ƯCMC CTTA |
|
Suy tim hoặc phì đại thất trái |
EF giảm: ƯCMC CTTA + CB (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat hoặc nebivolol) + LT và hoặc kháng aldosteron khi cần Nếu triệu chứng suy tim vẫn còn, xem xét thay thế ƯCMC CTTA bằng valsartan + sacubitril Nếu chưa kiểm soát được HA: thêm CKCa nhóm dihydropyridin EF bảo tồn + ứ dịch: cần điều trị bằng LT, sau xem xét chỉ định ƯCMC CTTA + CB. Dày thất trái: ƯCMC CTTA + CB/LT. |
|
Bệnh thận mạn |
Bước 1 : kết hợp 2 thuốc: ƯCMC CTTA + CKCa/LT. Bước 2 : kết hợp 3 thuốc: ƯCMC CTTA + CKCa + LT. Bước 3: kết hợp 4 thuốc: THA kháng trị: thêm spironolacton hoặc LT khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta (Bisoprolol). |
|
Rung nhĩ |
CB hoặc CKCa non-dihydropyridin giúp kiểm soát tần số nhịp Dự phòng đột quỵ với thuốc kháng đông được khuyến cáo ở bệnh nhân THA kèm rung nhĩ có thang điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ Dự phòng đột quỵ với thuốc chống đông đường uống phải được xem xét ở |
|
|
bệnh nhân rung nhĩ mắc kèm THA ngay cả khi bệnh nhân chỉ có yếu tố nguy cơ là THA (CHA2DS2-VASc 1 điểm) |
|
Đột quỵ |
Xuất huyết não cấp: HATT > 220 mmHg: xem xét điều trị hạ HA bằng thuốc đường truyền tĩnh mạch đến HATT ở giữa 150 – 220 mmHg, trong 6 giờ đầu, cần tránh hạ áp Dự phòng đột quỵ thứ phát: Sau đột quỵ cấp hoặc thiếu máu não thoáng qua, sửdụng LT, ƯCMC /CTTA hoặc kết hợp LT Bệnh nhân THA đang điều trị bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc thiếu máu não thoáng qua, phải khởi trị lại sau 72 giờ khởi phát Bệnh nhân THA không điều trị mà bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc thiếu mãu não thoáng qua: HA > 140/90 mmHg: phải được điều trị thuốc sau 72 giờ HA |
|
Cơn THA: Cấp cứu và khẩn cấp |
THA cấp cứu: Dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch thích hợp và theo dõi liên tục tổn thương cơ quan đích |
|
|
Trong những điều kiện bắt buộc (như bóc tách phình động mạch chủ, sản giật hoặc tiền sản giật nặng hoặc cơn THA thượng thận), HATT phải giảm |
|
|
Nếu không có điều kiện bắt buộc, không hạ HATT quá 5% trong giờ đầu Sau đó, nếu ổn định, hạ HA đến 160/100 mmHg trong vòng 2-6 giờ tiếp theo và thận trọng hạ đến HA bình thường trong 24 – 48 giờ |
|
|
THA khẩn cấp: Bệnh nhân cần điều trị thuốc đường uống tích cực và theo dõi. Đích điều trị là HATTr 100 – 110 mmHg trong nhiều giờ, không cần nằm viện Thuốc và liều dùng tham khảo Phụ lục 3.3 |
|
Bệnh nhân THA cần làm thủ thuật, phẫu thuật |
Trước phẫu thuật: Bệnh nhân THA trải qua phẫu thuật lớn đang được điều trị CB, phải tiếp tục sử dụng CB. Bệnh nhân THA đã có kế hoạch phẫu thuật lớn theo chương trình: cần tiếp tục điều trị thuốc hạ áp cho đến khi phẫu thuật Bệnh nhân THA trải qua phẫu thuật lớn: có thể xem xét ngừng ƯCMC/CTTA trong giai đoạn phẫu thuật. ƯCMC CTTA đã có kế hoạch phẫu thuật lớn theo chương trình và HATT ≥ 180 mmHg hoặc HATTr ≥ 110 mmHg: có thể xem xét hoãn phẫu thuật Không bắt đầu dùng CB trong ngày phẫu thuật ở bệnh nhân chưa bao giờ dùng CB. |
|
|
Trong phẫu thuật: bệnh nhân HA tăng trong lúc phẫu thuật phải được kiểm soát với thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch cho đến khi có thể dùng lại thuốc uống |
|
Phụ nữ có thai |
Ưu tiên sử dụng methyldopa, nifedipin, hoặc labetalol Chống chỉ định: ƯCMC, CTTA, ức chế renin trực tiếp Điều trị cơn tăng HA: labetalol hoặc nicardipin và magnesium truyền tĩnh mạch (IV) THA mức độ nặng: labetalol (IV) hoặc methyldopa, nifedipin đường uống (PO) Tiền sản giật có phù phổi: nitroglycerin (IV) Sau sinh tuần đầu, có thể dùng các thuốc trong 5 nhóm thuốc điều trị THA chính nhưng chú ý tránh dùng methyldopa, propanolol, nifedipin Chống chỉ định thuốc ƯCMC, CTTA trên phụ nữ cho con bú không có biện pháp ngừa thai tin cậy |
Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 1 (tương đương tuyến trung ương)
Yêu cầu cần đạt được
Tương tự cơ sở y tế tuyến 2
Lập kế hoạch điều trị
Theo dõi và đánh giá điều trị
Phạm vi thực hiện
Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên, tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định.
Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tuỳ điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em,…)
Lập kế hoạch điều trị, theo dõi và đánh giá điều trị: khuyến khích thực hiện khi có đủ điều kiện về nhân lực, tiến hành tại các cơ sở y tế có quy định cụ thể về dịch vụ chăm sóc dược trên các đối tượng có yêu cầu về dịch vụ này.
Các bước tiến hành
Bước 1 đến bước 7: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2.
Bước 8: Lập kế hoạch điều trị
Phát hiện một số vấn đề liên quan đến thuốc trên bệnh nhân THA.
Bảng 3.9. Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc ở BN THA
|
Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc |
Ví dụ
|
|
Không tuân thủ |
Không kiểm soát HA ở mức tối ưu do không thay đổi lối sống (ví dụ hạn chế muối, cai thuốc lá) hoặc do liều thuốc hạ áp chưa đủ Bệnh nhân không dùng thuốc do chi phí cao |
|
Thuốc không cần thiết |
Liệu pháp phối hợp (ví dụ 2 thuốc ƯCMC) |
|
Cần bổ sung thuốc |
Đơn trị liệu không kiểm soát HA ở mức tối ưu Bệnh nhân bị ĐTĐ và albumin niệu không được dùng ƯCMC hoặc CTTA để kiểm soát HA |
|
Thuốc không hiệu quả |
Thuốc hạ áp mới được thử nghiệm đầy đủ nhưng không có đáp ứng trên lâm sàng Đơn trị liệu với thuốc chẹn α 1 |
|
Liều thấp |
Không kiểm soát HA ở mức tối ưu do sử dụng liều thuốc hạ áp thấp hơn liều khuyến cáo |
|
Liều cao |
Bệnh nhân hạ HA tư thế Bệnh nhân bị nhịp tim chậm với CB |
|
Phản ứng có hại của thuốc |
Ho do ƯCMC |
Xác định mục tiêu điều trị, lập kế hoạch điều trị cụ thể về thuốc, dinh dưỡng, chế độ vận động
Lập kế hoạch điều trị
Bảng 3.10. Lập kế hoạch điều trị THA
|
Hoạt động chính |
Nội dung hoạt động |
Hướng dẫn chi tiết |
Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh |
Thực hiện |
|
Xác định mục tiêu điều trị |
Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị |
BN cần được đánh giá đẩy đủ và toàn diện về tiền sử gia đình và bản thân, các yếu tố tham gia phát triển tăng huyết áp, yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và các bệnh mắc kèm |
Ngưỡng điều trị dựa trên HA tại phòng khám BN 18 – 64 tuổi: HA ≥ 140/90 mmHg BN 65 –79 tuổi: HA ≥ 140/90 mmHg BN ≥ 80 tuổi: HA ≥ 160/90 mmHg Xem xét điều trịở bệnh nhân nguy cơ rất cao (ví dụ bệnh mạch vành, đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua) khi HATT 130 – 140 mmHg.
|
|
|
Kiểm soát huyết áp |
Huyết áp mục tiêu |
Đích HA chung cho tất cả bệnh nhân là huyết áp phòng khám Nếu bệnh nhân dung nạp tốt, xem xét đích huyết áp ≤ 130/80 mmHg Đối với bệnh nhân Mục tiêu huyết áp tâm thu cần đạt |
|
|
|
|
|
|
120-129 mmHg. Không khuyến cáo hạ HATT xuống dưới 120 mmHg nhằm đảm bảo an toàn khi điều trị THA Mục tiêu HATTr cần đạt 70 – 80 mmHg Đối với bệnh nhân lớn tuổi ( 65 tuổi): Mục tiêu huyết áp tâm thu trong khoảng 130-139 mmHg Mục tiêu HATTr cần đạt 70 – 80 mmHg |
|
|
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành |
Rối loạn lipid máu |
Tham khảo phụ lục 3.6 Bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao: khuyến cáo dùng statin liều cao với đích LDL-C 50% nếu LDL-C ban đầu là từ 1,8-3,5 mmol/L (70-135 mg/dL). Bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao: khuyến cáo dùng statin liều trung bình với đích LDL-C 50% nếu LDL-C ban đầu là 2,6-5,2 mmol/L (100-200 mg/dL). Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp – trung bình, khuyến cáo dùng statin liều trung bình với đích LDL-C |
|
|
|
|
Đái tháo đường |
Tham khảo mục tiêu điều trị chương Đái tháo đường |
|
|
|
Thừa cân/ béo phì; béo bụng |
Giảm cân, duy trì BMI 20-25 kg/m2 và vòng eo |
|
||
|
Hút thuốc lá |
Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc |
|
||
|
Uống nhiều rượu, bia |
Hạn chế lượng cồn uống vào, |
|
||
|
Ít hoạt động thể lực |
Tăng cường hoạt động thể lực |
|
||
|
Stress và căng thẳng tâm lý |
Giảm stress và căng thẳng tâm lý, khám chuyên khoa tâm thần nếu cần |
|
||
|
Chế độ ăn quá nhiều muối |
Hạn chế muối |
|
||
|
|
Điều trị nguyên nhân (nếu |
Sàng lọc các thể đặc biệt của THA thứ phát |
Cần chú ý tìm kiếm nguyên nhân trong các trường hợp: Những BN trẻ tuổi ( |
|
|
|
có) |
|
2 hoặc bất kỳ THA độ nào ở tuổi trẻ . THA cấp nặng lên ở những BN trước đây cho thấy HA bình ổn lâu dài. THA kháng trị. THA nặng (độ 3) hoặc THA khẩn cấp. Có sự lan rộng tổn thương cơ quan đích Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý ngưng thở khi ngủ. Các triệu chứng gợi ý u tủy thượng thận hoặc tiền sử gia đình u tủy thượng thận. |
|
|
Lập kế hoạch điều trị |
Thuốc điều trị
|
Nguyên tắc điều trị |
Bắt đầu điều trịở hầu hết BN bằng phối hợp 2 thuốc để đạt huyết áp mục tiêu sớm. Ưu tiên phối hợp ƯCMC CTTA với CKCa/ LT. Lựa chọn CB với một nhóm thuốc khác khi BN có đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hay để kiểm soát tần số tim. Bắt đầu đơn trị liệu cho BN cao tuổi bị lão hóa hoặc bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 nguy cơ thấp (HATT CTTA, trừ một số trường hợp đặc biệt |
|
|
Đánh giá chỉ định loại thuốc phù hợp với tình trạng bệnh/ đối tượng đặc biệt |
Tương tự cơ sở y tế tuyến 2 |
|
||
|
Liều dùng |
Tham khảo Phụ lục 3.3 |
|
||
|
Chế độ sinh hoạt |
Chế độ dinh dưỡng |
Hạn chế muối Hạn chế lượng cồn uống vào, Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt, acid béo không bão hòa (dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng |
|
|
|
|
|
|
các sản phẩm ngũ cốc ít béo. |
|
|
Luyện tập thể lực |
Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30 phút vận động thể lực mức độ trung bình trong 5-7 ngày trong tuần) |
|
||
|
Hút thuốc lá |
Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc |
|
||
|
Phòng ngừa biến chứng |
Các thăm khám giúp tầm soát biến chứng Thực hiện các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích |
Biến chứng của THA hoặc tổn thương cơ quan đích do THA: Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp ĐM cảnh. Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hoặc siêu âm tim), suy tim. Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực. Bệnh mạch máu ngoại vi. Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị. Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận,… |
|
|
|
Giáo dục, tư vấn cho người bệnh
|
Về bệnh và mục tiêu điều trị |
Giải thích mục tiêu điều trị |
Cung cấp cho người bệnh các thông số mục tiêu của huyết áp, các yếu tố nguy cơ tim mạch cần kiểm soát và phòng ngừa các biến chứng của THA hoặc tổn thương cơ quan đích do THA Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả các BN với HA bình thường cao và THA. Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch. Xác định kiểm soát HA đạt đích tối đa trong 2-3 tháng. |
|
|
Về kế hoạch điều trị |
Thuốc – liều dùng |
Với mỗi thuốc điều trị được kê, người bệnh được tư vấn về: công dụng, liều dùng và cách nhận biết ADR. |
|
|
|
|
Cách dùng thuốc uống |
Với mỗi loại thuốc uống điều trị được kê, BN được tư vấn về: thời điểm uống thuốc, cách uống thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng thuốc. |
|
|
|
|
Chế độ ăn |
Tư vấn cho BN về chế độ ăn uống. |
|
|
|
|
Luyện tập thể dục |
Tư vấn cho BN về chế độ luyện tập thể |
|
|
|
|
|
|
dục. |
|
|
|
Hút thuốc lá |
Tư vấn cho BN ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc. |
|
|
|
|
Phòng và điều trị biến chứng |
Tư vấn cho BN thăm khám định kỳ giúp tầm soát sớm biến chứng của THA. |
|
|
|
|
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành |
Tư vấn cho BN về các yếu tố nguy cơ tim mạch và ý nghĩa của việc kiểm soát các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành. |
|
|
|
|
Một số tình huống làm THA |
Ngừng sử dụng đột ngột thuốc chẹn beta hoặc chẹn thụ thể α trung ương Sử dụng thuốc chẹn beta mà không dùng thuốc chẹn thụ thể α trước trong điều trị bệnh u tủy thượng thận Sử dụng thuốc ức chế monoamin oxidase (isocarboxazid, phenelzin, tranylcypromin) với thức ăn hay thuốc chứa tyramin Tắc nghẽn đường hô hấp trên, ngưng thở khi ngủ |
|
|
|
|
Một số yếu tốảnh hưởng tới kết quả đo huyết áp tại nhà |
HA thay đổi theo nhịp sinh học của cơ thể (ví dụ: thời gian trong ngày, cảm xúc…) Bệnh nhân được tư vấn không đầy đủ hoặc kỹ thuật đo HA sai Thiếu thời gian nghỉ ngơi trước khi đo HA (HA đo sau khi ngồi nghỉ ngơi 5 phút) THA ẩn giấu Bệnh nhân có nhịp thất bất thường (rung nhĩ) Sử dụng cafein, rượu, nicotin trước khi đo HA (30 phút trước khi đo HA) Sử dụng sai máy đo HA hoặc máy đo HA không được kiểm tra và hiệu chỉnh định kỳ THA áo choàng trắng Bệnh nhân ngồi đo HA sai tư thế |
|
|
|
|
|
|
(bệnh nhân nên ngồi lưng thẳng, dựa ghế, chân phẳng trên sàn, tay đặt ngang với tim) Chọn dụng cụ đo có kích thước không phù hợp (bao quanh ít nhất 80% chiều dài của cánh tay trên và 40% chiều rộng) |
|
Bước 9: Theo dõi và đánh giá điều trị
Đánh giá về việc tuân thủ điều trị, hiệu quả điều trị và các ADR ghi nhận trong quá trình điều trị (tham khảo bảng 3.11).
Bảng 3.11. Theo dõi điều trị tăng huyết áp
|
Nội dung theo dõi và đánh giá điều trị |
Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh |
Thực hiện |
|
Cách sử dụng máy đo HA tại nhà |
Bệnh nhân cần được tư vấn cách sử dụng máy đo HA tại nhà: Nghỉ ngơi trước khi đo HA (HA đo sau khi ngồi nghỉ ngơi 5 phút) Không sử dụng cafein, rượu, nicotin trước khi đo HA (30 phút trước khi đo HA). Chọn dụng cụ đo có kích thước không phù hợp (bao quanh ít nhất 80% chiều dài của cánh tay trên và 40% chiều rộng). Đo HA đúng tư thế (bệnh nhân nên ngồi lưng thẳng, dựa ghế, chân phẳng trên sàn, tay đặt ngang với tim), Sử dụng đúng máy đo HA và máy đo được kiểm tra, hiệu chỉnh định kỳ |
|
|
Thời gian đạt HA mục tiêu |
HA tối ưu: tái đánh giá sau 2 năm Tiền THA: tái đánh giá sau 1 năm THA độ 1 : xác định trong vòng 2 tháng THA độ 2 : đánh giá trong vòng 1 tháng THA độ 3: đánh giá và điều trị ngay hoặc trong vòng 1 tuần tùy thuộc vào tình huống lâm sàng và biến chứng |
|
|
ADR thường gặp của thuốc |
Tham khảo phụ lục 3 |
|
Tài liệu tham thảo
Tiếng việt
Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2018), Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018.
Bộ Y tế (2016), Quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (Ban hành kèm theo quyết định 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế).
Tiếng anh
Karen Whalen (2018), Chapter 27: Hypertension MTM Data Set, Medication Therapy Management: A Comprehensive Approach, 2e Mc Graw Hill;
Christopher P. Martin,Robert L. Talbert (2014), Section 1. Cardiology, Pharmacotherapy Bedside Guide; Mc Graw Hill
Karen J. Mc Connell (2018), Blood Pressure Management of Adult Patients Workbook Supplemental Chapter CARD, ACCP Updates in Therapeutics® 2018: Cardiology Pharmacy Preparatory Review and Recertification Course,
Saseen JJ, MacLaughlin
