Đại cương
Bướu đa nhân độc (toxic multinodular goiter) là nguyên nhân gây nhiễm độc phổ biến ở những vùng có thu nhận iot thấp, có nơi lên tới 75%, nhưng rất ít ở những vùng thu nhận đủ iot, khoảng 5%.
Bệnh thường phát triển từ từ, từ một hoặc một vài nang có khả năng hoạt động và phát triển hoặc các nang khác hình thành các nhân giáp, lúc đầu là bướu cổ đa nhân không độc, sau đó là bướu cổ đa nhân độc.
Bệnh chủ yếu xảy ra ở người trưởng thành (28%), ít gặp ở trẻ em (0,5%). Lứa tuổi phổ biến nhất từ 56 – 65 tuổi
Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp.
Điều trị phẫu thuật được lựa chọn chính, tuy nhiên điều trị xạ cho những trường hợp này cũng được áp dụng.
Chỉ định
Bướu đa nhân độc có những triệu chứng nhiễm độc giáp, xạ hình tuyến giáp nhân nóng ở cả 2 bên thùy.
Chỉ phẫu thuật khi người bệnh đã được điều trị về bình giáp.
Chống chỉ định
Viêm giáp
Cường giáp
Ung thư giáp
Chuẩn bị
Người thực hiện
1 bác sĩ phẫu thuật
1 bác sĩ gây mê
2 bác sĩ phụ mổ
1 kỹ thuật viên gây mê
1 điều dưỡng dụng cụ
1 điều dưỡng ngoài
1 hộ lý
Phương tiện
Máy gây mê
Dao điện, dao siêu âm
Dụng cụ mổ
Người bệnh
Người bệnh đã được điều trị bình giáp bằng kháng giáp trạng
Vào viện trước 02 tuần uống dung dịch Lugol 1%
Làm các xét nghiệm cơ bản – siêu âm Doppler tuyến giáp
Ngày trước mổ: khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh cho ký cam kết trước mổ. Tối dùng thuốc an thần. Vẽ cổ trước khi mổ.
Hồ sơ bệnh án:
Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu qui định chung của Bộ Y tế
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật
Gây mê:
Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.
Tư thế người bệnh:
Nằm ngửa
Hai tay để dạng
Cổ ưỡn
Độn gối dưới 2 vai
Vị trí phẫu thuật viên và phụ:
Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật
Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên
Phụ 2: Đứng dưới phụ 1
Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên
Đường rạch da:
Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.
Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.
Hướng đường mổ cong lên trên.
Các thì trong phẫu thuật:
Thì 1 – Rạch da và bộc lộ tuyến:
Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.
Tách vạt da: theo lớp vô mạch
Lên trên tới sụn giáp
Xuống dưới tới hõm ức.
Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ.
Tách cơ vai – móng:
Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.
Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.
Thì 2 – Xử lý thương tổn:
Sử dụng dao siêu âm để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức
Phẫu tích cực dưới
Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên. Nếu là tổ chức u thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.
Phẫu tích cực trên
Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên kéo lên trên, ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch, tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.
Cực trên tuyến giáp liên quan mật thiết với dây thần kinh thanh quản trên và tuyến cận giáp trên nên việc phẫu tích phải hết sức nhẹ nhàng.
Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Nguyên tắc này còn tránh gây tổn thương động mạch nuôi tuyến cận giáp. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.
Cắt toàn bộ thùy tuyến.
Phẫu tích thùy còn lại như đã làm với thùy đối diện.
Đặt dẫn lưu hay không tùy trường hợp
Thì 3 – Đóng vết mổ khâu da:
Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.
Theo dõi sau mổ
Chảy máu
Nói khàn
Tê tay chân – Cơn tetani
Khó thở
Nhiễm trùng
Xử trí tai biến
Chảy máu :
Mở vết mổ cầm máu lại
Nói khàn:
Chống phù nề – corticoid – vitamin 3B
Tê tay chân – cơn tetani:
Calciclorid tiêm tĩnh mạch
Khó thở:
Thở ôxy
Mở khí quản
Nhiễm trùng:
Kháng sinh, chống phù nề
