Dịch tễ học
Ở các nước phương Tây, tỷ lệ đột quỵ hàng năm chiếm 0,2% dân số và là nguyên nhân tử vong thứ 3. Khoảng 87% số trường hợp đột quỵ là nhồi máu não, 10% bị chảy máu não và 3% là chảy máu dưới nhện. Tiên lượng: 1/3 số trường hợp đột quỵ tử vong trong 1 năm, 1/3 bị liệt vĩnh viễn, chỉ có 1/3 có khả năng hồi phục.
Nguyên nhân chính của đột quỵ là do xơ vữa các động mạch lớn, đặc biệt với hẹp động mạch cảnh trong, chiếm ít nhất 20% đột quỵ thiếu máu não.
Các yếu tố nguy cơ quan trọng của hẹp động mạch cảnh bao gồm: Hút thuốc lá, đái tháo đường, nam giới, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Phần lớn không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện nhờ nghe thấy tiếng thổi động mạch cảnh hoặc siêu âm Doppler thường quy (tiếng thổi mạch cảnh có độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 60% trong phát hiện hẹp ý nghĩa động mạch cảnh).
Trong khám lâm sàng, chú ý phát hiện các dấu hiệu thần kinh (triệu chứng, di chứng đột quỵ) và tim mạch (tìm nguồn gốc của thuyên tắc như rung nhĩ, hẹp van hai lá).
Tai biến mạch não thoáng qua là triệu chứng chính, nếu không có triệu chứng thần kinh, cần khai thác kỹ tiền sử đột quỵ hoặc tai biến mạch não thoáng qua trong vòng 6 tháng trước.
Triệu chứng chính của đột quỵ nguồn gốc từ động mạch não giữa do hẹp động mạch cảnh trong: Tê bì, liệt nửa người đối bên; mù thoáng qua; thất ngôn.
Cận lâm sàng
Siêu âm Doppler động mạch cảnh:
Là thăm dò đầu tiên để chẩn đoán và đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ (độ nhạy và độ đặc hiệu > 80% với hẹp từ 70 – 99%, và > 95% với tắc hoàn toàn động mạch cảnh).
Nhược điểm: Kh ó thăm dò được tổn thương đoạn động mạch cảnh trong đoạn xa ở ngoài sọ hoặc khi bệnh nhân có cổ ngắn và không đánh giá được chính xác mức độ hẹp khi các tổn thương vôi hoá nặng.
Các đặc điểm của mảng xơ vữa cần mô tả trên bản siêu âm động mạch cảnh:
Vị trí.
Kích thước: Bề dày, bề rộng, chiều dài.
Bề mặt: Nhẵn hay có loét hay không.
Độ đậm âm (so sánh với cơ ức đòn chũm: R ỗng âm, giảm âm hơn, đồng âm, tăng âm hơn).
Cấu trúc âm bên trong mảng xơ vữa, để đánh giá mức độ ổn định của mảng xơ vữa: Đồng nhất hay không đồng nhất.
Đánh giá mức độ hẹp của động mạch cảnh, đặc biệt là động mạch cảnh trong để quyết định thái độ điều trị. Có 2 phương pháp để đánh giá mức độ hẹp:
Dựa theo phương pháp đo đạc trực tiếp siêu âm 2D và siêu âm màu (ECST và NASCET) .
Dựa trên tốc độ và tỉ lệ tốc độ dòng chảy qua vị trí hẹp.
|
Mức độ hẹp* |
PSV (cm/s) |
EDV (cm/s) |
Tỷ lệ PSV ICA/CCA |
|
16 – 49% |
– |
– |
|
|
50 – 69% |
> 125 |
> 2 |
|
|
70 – 79% |
> 270 |
> 110 |
> 4 |
|
80 – 99% |
> 270 |
> 140 |
> 4 |
Bảng 13.4: Phân độ hẹp của động mạch cảnh trong (theo Hội siêu âm Australia)
Chú thích: * Độ hẹp được mô tả theo ECST; PSV (peak systolic velocity): Vận tốc đỉnh tâm thu; EDV (End diastolic velocity): Vận tốc cuối tâm trương; ICA: Động mạch cảnh trong; CCA: Động mạch cảnh chung.
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA):
Là phương pháp quan trọng đánh giá tuần hoàn động mạch cảnh cả trong sọ và ngoài sọ (độ nhạy 75 – 100%, độ đặc hiệu 63 – 95% với hẹp > 70% động mạch cảnh).
Nhược điểm: Giá thành cao, cần sử dụng thuốc cản quang, khó đánh giá mức độ hẹp với tổn thương vôi hoá nặng…
Hình 13.10: Hình ảnh hẹp khít động mạch cảnh trong trên siêu âm màu và siêu âm Doppler xung
Chụp cộng hưởng từ mạch máu (CHT):
Sử dụng 2 chuỗi xung CE và TOF, cho phép đánh giá toàn bộ động mạch cảnh trong, ngoài sọ và nhu mô. Độ nhạy 91 – 95%, độ đặc hiệu 88 – 92% trong chẩn đoán hẹp khít động mạch cảnh.
Ưu điểm so với siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính là ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng vôi hoá động mạch.
Nhược điểm: Những bệnh nhân đeo máy tạo nhịp tim không có chứng năng chụp cộng hưởng từ hoặc mắc chứng sợ buồng tối sẽ không thể chụp được.
Chụp động mạch cảnh qua da:
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Tuy nhiên, đây là thăm dò gây chảy máu, vì vậy, chỉ thực hiện khi những thăm dò không xâm nhập chưa đánh giá được chính xác hoặc có kết quả không thống nhất và/hoặc khi dự kiến can thiệp qua da.
Có 2 phương pháp đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh là ECST và NASCET, trong đó công thức ECST đánh giá mức độ hẹp nhiều hơn.
|
Mức độ hẹp theo ECST |
Mức độ hep theo NASCET (tương đương) |
|
65% |
35% |
|
70% |
40% |
|
80% |
60% |
|
85% |
70% |
Hình 13.11 : Phương pháp đánh giá hẹp động mạch cảnh trong theo ECST
(European Carotid Surgery Trial) và NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)
Điều trị
Nội khoa
Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ của bệnh lý xơ vữa động mạch và sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu:
Bỏ hút thuốc lá, thuốc lào.
Kiểm soát huyết áp, duy trì huyết áp luôn nhỏ hơn 140/90 mmHg.
Kiểm soát đường máu chặt chẽ nếu bệnh nhân bị đái tháo đường.
Kiểm soát lipid máu: Khuyến cáo dùng statin để kiểu soát lipid máu tích cực ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não do xơ vữa hoặc tai biến mạch não thoáng qua để làm giảm nguy cơ đột quỵ và biến cố tim mạch. Mục tiêu giảm LDL-C >= 50% so với mức nền (khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng bất kì thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu:
Aspirin 75 – 100 mg /24h .
Clopidogrel 75 mg /24h (nếu dị ứng, hoặc kháng aspirin, viêm dạ dày).
Điều trị tái tưới máu động mạch cảnh
Quyết định tái tưới máu động mạch cảnh dựa trên tiền sử đột quỵ/tai biến mạch não thoáng qua trong vòng 6 tháng, triệu chứng lâm sàng, mức độ hẹp, tuổi, giới, bệnh lý phối hợp và kỳ vọng sống.
Có 2 phương pháp tái tưới máu động mạch cảnh: Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) và can thiệp đặt stent động mạch cảnh (CAS).
Phẫu thuật: Là phương pháp điều trị kinh điển
Phương pháp: Bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phương pháp lộn nội mạc (eversion) hoặc lấy nội mạc kèm theo đặt patch.
Biến chứng liên quan đến phẫu thuật:
Tăng huyết áp (20%).
Hạ huyết áp (5%).
Chảy máu não (
Tắc động mạch cấp, đột quỵ, nhồi máu cơ tim (1%).
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Liệt thần kinh sọ.
Nhiễm trùng.
Tái hẹp.
Tử vong.
Những bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật
Tuổi > 80.
Suy tim NYHA III-IV, EF
Đau thắt ngực không ổn định.
Tổn thương thân chung hoặc nhiều nhánh động mạch vành.
Phẫu thuật tim cấp trong vòng 30 ngày.
Nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày.
Bệnh phổi mạn tính nặng và suy thận nặng.
Can thiệp động mạch cảnh qua da
Biến chứng liên quan đến can thiệp:
Biến chứng chính là đột quỵ.
Tai biến mạch não thoáng qua.
Nhồi máu cơ tim cấp, tử vong.
Tụt huyết áp và nhịp chậm ít gặp, thường thoáng qua và nhẹ.
Các biến chứng khác liên quan đến thủ thuật như: Tụ máu tại vị trí chọc mạch, dị ứng với thuốc cản quang, suy thận do thuốc cản quang…
Điều trị chống huyết khối liên quan đến can thiệp.
Kháng kết tập tiểu cầu:
Kháng ngưng tập tiểu cầu kép liều nạp trước thủ thuật: Aspirin 300 mg và clopidogrel 300 mg.
Kháng ngưng tập tiểu cầu kép liều duy trì sau đặt stent 1 tháng: Aspirin 75 100 mg /24h và clopidogrel 75 mg /24h .
Sau đó dùng kháng ngưng tập tiểu cầu đơn lâu dài: Aspirin 75 – 100 mg /24h hoặc clopidogrel 75 mg /24h . Trường hợp bệnh nhân có chỉ định sử dụng thuốc chống đông (kháng vitamin K hoặc DOAC) vì lý do khác thì chỉ cần sử dụng thuốc chống đông đơn độc.
Không khuyến cáo dùng các thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa thường quy. Thuốc chống đông: Không cần dùng chống đông sau thủ thuật.
Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu theo triệu chứng lâm sàng và mức độ hẹp động mạch cảnh
Những đặc điểm làm tăng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng khi chỉ điều trị nội khoa bao gồm:
Lâm sàng: Đột quỵ hoặc tai biến mạch não thoáng qua đối bên.
Hình ảnh học: Nhồi máu não không triệu chứng, ở cùng bên.
Siêu âm: Hẹp tiến triển ( > 20%), tắc mạch tự phát trên siêu âm xuyên sọ (tín hiệu tăng tỷ trọng thoáng qua – HITS), dự trữ mạch máu não giảm, mảng xơ vữa lớn ( > 40 mm 2 ), mảng xơ vữa rỗng âm (Echolucent), có vùng giảm âm gần nội mạc.
Cộng hưởng từ mạch máu: Chảy máu trong mảng xơ vữa, lõi giàu lipid hoại tử.
Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu theo triệu chứng lâm sàng và mức độ hẹp động mạch cảnh được tóm tắt trong sơ đồ dưới đây:
Hình 13.12 : Các biện pháp điều trị bệnh lý động mạch cảnh do xơ vữa
