Bệnh tĩnh mạch chi dưới mạn tính là tình trạng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của hệ tĩnh mạch, do tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính, gây suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không.
Dịch tễ học
Bệnh tĩnh mạch mạn tính chiếm 25 – 33% ở phụ nữ, và 10 – 20% ở nam giới, tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi. Theo nghiên cứu Framingham, tần suất suy tĩnh mạch là 2,6%/năm với phụ nữ, và 1,9%/năm với nam giới (tỷ lệ nữ/nam là 2/1).
Nguyên nhân
Tiên phát (hay vô căn): Suy van tĩnh mạch nông hoặc tĩnh mạch xuyên, với dòng trào ngược bệnh lý. Hiếm gặp suy tĩnh mạch sâu tiên phát, có thể do bất thường về mặt giải phẫu của hệ thống van tĩnh mạch sâu hoặc do giãn vòng van.
Thứ phát (hay mắc phải): Bệnh lý tĩnh mạch hậu huyết khối, do huyết khối tĩnh mạch sâu phá hủy các van tĩnh mạch dẫn đến dòng trào ngược bệnh lý.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Triệu chứng chính: Đau, tức nặng, cảm giác bứt rứt, chuột rút (thường về đêm), dị cảm chi dưới, phù chi dưới, tăng lên vào cuối ngày (sau đứng lâu, ngồi bất động), giảm khi gác cao chân.
Dấu hiệu chính: Giãn tĩnh mạch mạng nhện, dạng lưới, búi giãn tĩnh mạch nông mặt trong đùi cẳng chân (thuộc tĩnh mạch hiển lớn), mặt sau cẳng chân (thuộc tĩnh mạch hiển nhỏ), vùng bụng hoặc tiểu khung (ngoài hệ tĩnh mạch hiển, thường gặp ở hội chứng hậu huyết khối).
Cận lâm sàng
Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi dưới:
Khảo sát các tĩnh mạch sâu, tìm huyết khối tĩnh mạch và/hoặc suy van tĩnh mạch (dòng trào ngược bệnh lý > 1000 ms).
Khảo sát các tĩnh mạch nông, đặc biệt chú ý tới sự thay đổi về giải phẫu hệ tĩnh mạch, tìm dòng trào ngược bệnh lý (> 500 ms).
Vẽ sơ đồ hệ tĩnh mạch nông chi dưới, đánh dấu các vị trí tĩnh mạch xuyên bị suy để định hướng cho các phẫu thuật viên mạch máu.
Đo biến thiên thể tích tĩnh mạch (photoplethysmography: PPG ): Dựa vào cảm biến quang học, cung cấp các thông số định lượng về chức năng tĩnh mạch.
Chụp tĩnh mạch cản quang: Chỉ định trong chẩn đoán tắc/hẹp tĩnh mạch chậu, dị dạng mạch máu bẩm sinh, suy tĩnh mạch chi dưới tái phát, hoặc hội chứng hậu huyết khối tĩnh mạch.
Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp dựng hình tĩnh mạch: Độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh lý tĩnh mạch vùng tiểu khung (tắc/hẹp tĩnh mạch tầng chậu hậu huyết khối, suy tĩnh mạch tiểu khung, chèn ép tĩnh mạch trong Hội chứng Nutcracker hoặc May – Thurner).
Siêu âm trong lòng mạch (IVUS): Đánh giá sự tắc nghẽn và chèn ép tĩnh mạch tầng chậu – chủ dưới, dẫn đường cho can thiệp nong, đặt stent tĩnh mạch.
Phân loại
Sử dụng phân loại CEAP (C: Clinical, E: Etiologic, A: Anatomic, P: Pathophysiologic classification) dựa trên đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân, đặc điểm giải phẫu và sinh lý bệnh học. Lâm sàng chia làm các mức độ từ C0 đến C6:
C0 : Không có dấu hiệu của bệnh TM thấy được hay sờ được ( C0a : Không triệu chứng; C0s : Có triệu chứng của bệnh tĩnh mạch mạn tính).
C1 : Giãn TM mạng nhện (đường kính
C3 : Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da.
C4 : Biến đổi da do bệnh lý tĩnh mạch:
C4a : Rối loạn sắc tố da và/ hoặc chàm tĩnh mạch.
C4b : Xơ mỡ da và/ hoặc teo trắng kiểu Milian.
C5 : Các rối loạn ở da với di chứng loét đã liền sẹo.
C6 : Các rối loạn ở da với loét đang tiến triển.
|
C1 C2 |
C3 |
C4 |
C5 C6 |
Hình 13.19: Phân loại lâm sàng (C) theo phân loại CEAP
Biến chứng
Cấp tính
Chảy máu, rách tĩnh mạch do chấn thương.
Huyết khối: Huyết khối trong búi giãn tĩnh mạch. Trên lâm sàng sờ thấy tĩnh mạch nổi thành sợi đỏ, cứng và đau.
Mạn tính
Chủ yếu là các biến chứng ngoài da do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch kéo dài.
Viêm da sắc tố: Màu nâu đỏ, thường ở quanh mắt cá.
Teo da trắng Milian (hay viêm teo da): Những mảng trắng như ngà, nhẵn, dẹt, bao quanh là đám rối loạn sắc tố hoặc giãn tĩnh mạch rất nông.
Chàm hóa tĩnh mạch.
Loét tĩnh mạch.
Ung thư hóa: Hiếm gặp, phải chẩn đoán xác định bằng sinh thiết tại vị trí ổ loét.
Chẩn đoán phân biệt
Giãn tĩnh mạch: Giãn tĩnh mạch sinh lý, ở vận động viên hay người lao động nặng. Dị dạng mạch máu bẩm sinh ở trẻ nhỏ, rò động – tĩnh mạch sau chấn thương, chèn ép tĩnh mạch do khối u vùng tiểu khung.
Viêm da: Viêm mô tế bào, viêm da tiếp xúc, viêm da khô, chàm…
Điều trị
Dự phòng
Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ: Tránh đứng bất động trong thời gian dài, tư thế ngồi bắt chéo chân. Khuyến khích hoạt động thể chất phù hợp.
Tạo điều kiện thuận lợi cho hồi lưu tĩnh mạch: Nâng cao phía cuối giường ngủ khoảng 10 cm, các bài tập vận động…
Tránh tiếp xúc trực tiếp với nhiệt độ cao, giảm cân nặng, tránh táo bón.
Điều trị nội khoa
Thuốc tăng cường trương lực tĩnh mạch : Có thể chỉ định cho mọi giai đoạn từ C0s đến C6, có hiệu quả cao để cải thiện triệu chứng, và tăng tốc độ liền vết loét.
Tất áp lực : Điều trị triệu chứng và dự phòng tiến triển nặng lên của suy tĩnh mạch mạn tính. Được chỉ định theo từng mức độ, tương ứng với mức áp lực cần duy trì với tĩnh mạch chi dưới.
Can thiệp nội tĩnh mạch
Tiêm xơ dưới hướng dẫn siêu âm : Tiêm một chất gây xơ vào trong tĩnh mạch nông. Chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, làm tắc lòng tĩnh mạch bị suy.
Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch : Là phương pháp sử dụng ống thông luồn vào trong lòng tĩnh mạch bị suy dưới hướng dẫn của siêu âm, để gây tắc và xơ hóa tĩnh mạch bệnh lý bằng năng lượng nhiệt, được phát ra dưới dạng sóng có tần số radio hoặc laser. Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch được khuyến cáo chỉ định cho bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn (và cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển nhỏ) có triệu chứng và dấu hiệu trên lâm sàng, hơn là phương pháp phẫu thuật hay tiêm xơ. Các thử nghiệm lâm sàng lớn chứng minh các phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch có hiệu quả lâu dài không kém hơn phẫu thuật kinh điển, nhưng biến chứng ít hơn, thời gian phục hồi và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tốt hơn.
Can thiệp nội tĩnh mạch bằng phương pháp hóa cơ học (MOCA) hoặc keo sinh học (Venaseal) : Là những phương pháp can thiệp mới, không dùng nhiệt, không cần gây tê quanh tĩnh mạch.
Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật stripping: Lấy bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch hiển.
Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire): Thắt/cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra sự trào ngược, trong khi bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển.
Phẫu thuật Muller: Rạch những điểm nhỏ dọc theo tĩnh mạch cần loại bỏ, lấy bỏ từng đoạn tĩnh mạch giãn.
Điều trị biến chứng
Điều trị loét do nguyên nhân tĩnh mạch: Chăm sóc tại chỗ, băng ép, ghép da.
Điều trị bội nhiễm: Kháng sinh (tập trung vào nhóm liên cầu và tụ cầu vàng).
Điều trị huyết khối tĩnh mạch nông: Chống viêm, băng ép. Điều trị thuốc chống đông khi huyết khối ở vị trí quai tĩnh mạch hiển, có nguy cơ lan vào tĩnh mạch sâu, hoặc điều trị dự phòng nếu bệnh nhân phải nằm lâu.
Hình 13.20 : Lược đồ phân loại và điều trị bệnh tĩnh mạch mạn tính
