Binita Kane, Samantha Decalmer, B. Ronan O’Driscoll
Breathe 2013 9: 246-253; DOI: 10.1183/20734735.025212
Dịch tóm tắt: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1
Tóm tắt
|
Mục tiêu giáo dục Để giúp độc giả hiểu cách tốt nhất để sử dụng oxy khi họ chăm sóc bệnh nhân trong trường hợp cấp cứu nội khoa. Để khuyến khích thực hành tốt nhất trong việc sử dụng liệu pháp oxy cấp cứu. Để nâng cao nhận thức về hướng dẫn của Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) về sử dụng oxy cấp cứu. Tóm tắt Oxy là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong y học cấp cứu và khi được sử dụng một cách thận trọng trong điều trị thiếu oxy máu, nó chắc chắn sẽ cứu sống người bệnh. Tuy nhiên, oxy thường được sử dụng không phù hợp và những nguy hiểm của việc oxy hóa quá mức là không được đánh giá cao. Năm 2008, hướng dẫn chính thức đầu tiên về sử dụng oxy cấp cứu được ban hành bởi Hiệp hội lồng ngực Anh. Hướng dẫn là khách quan, dựa trên bằng chứng và đánh giá ngang hàng, ủng hộ việc sử dụng oxy an toàn bằng cách khuyến khích mức bão hòa mục tiêu được quy định cho mỗi bệnh nhân, dựa trên sự kết hợp của những gì được cho là an toàn và bình thường hoặc gần bình thường. Ở phần lớn bệnh nhân, nên sử dụng khoảng bão hòa mục tiêu là 94 98%. Tầm quan trọng của việc nhận biết bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp loại 2 được nhấn mạnh và ở những bệnh nhân này, nên sử dụng khoảng bão hòa mục tiêu là 88-92%. |
Tại sao một hướng dẫn cho oxy cấp cứu cần thiết?
Oxy là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong y học cấp cứu
34% bệnh nhân trên xe cứu thương nhận oxy trong quá trình vận chuyển và 15-17% bệnh nhân nội trú tại bệnh viện sẽ được thở oxy bất cứ lúc nào [1, 2]. Tuy nhiên, trước năm 2008, không có hướng dẫn quốc gia hoặc quốc tế nào cho việc sử dụng oxy an toàn.
Có những quan niệm sai lầm phổ biến liên quan đến việc sử dụng oxy an toàn và nhiều người không biết về sự nguy hiểm của chứng tăng oxy máu
Người ta tin rằng oxy bổ sung làm giảm chứng khó thở khi không bị thiếu oxy (nồng độ oxy trong động mạch thấp). Không có bằng chứng về lợi ích tồn tại để sử dụng oxy ở những bệnh nhân mức độ oxy máu bình thường (nồng độ oxy động mạch bình thường) hoặc thiếu oxy máu rất nhẹ [3, 4]. Chứng khó thở có thể xảy ra vì nhiều lý do khác ngoài bệnh tim mạch, bao gồm nhiễm toan chuyển hóa, lo lắng và đau, và điều trị bằng oxy không được chỉ định trong những trường hợp này.
Một quan niệm sai lầm phổ biến khác là một người có thể cung cấp quá nhiều oxy oxy và thiếu sự đánh giá cao về sự nguy hiểm của tình trạng tăng oxy máu (mức oxy động mạch cao hơn bình thường). Trong lịch sử, nồng độ oxy cao đã được là mục tiêu cho tất cả các bệnh nhân mắc chứng khó thở và bệnh hiểm nghèo [5]. Có quan niệm rằng thiếu oxy máu nghiêm trọng dẫn đến suy nội tạng nhanh chóng và tử vong. Oxy cứu sống khi được sử dụng một cách thích hợp để điều trị thiếu oxy máu và là một thành phần thiết yếu trong việc hồi sức cho người bệnh nguy kịch; tuy nhiên, có rất ít bằng chứng cho thấy mức độ oxy sinh lý có lợi ích lâm sàng trong hầu hết các trường hợp. Bằng chứng tồn tại, tuy nhiên, việc sử dụng oxy không phù hợp có thể gây bất lợi.
Tăng oxy máu có thể gây co mạch vành [6]. Do đó, nghịch lý là, cung cấp quá nhiều oxy tại thời điểm nhồi máu cơ tim cấp tính có thể làm xấu đi việc cung cấp oxy đến cơ tim. Sử dụng oxy lưu lượng cao có liên quan đến tăng tổn thương tái tưới máu, kích thước nhồi máu và tỷ lệ tử vong trong nhồi máu cơ tim [7, 8]. Về mặt lý thuyết, tăng oxy máu có thể có tác dụng tương tự đối với lưu lượng máu não. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy trong đột quỵ nhẹ hoặc trung bình, sử dụng oxy có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong khi so sánh với không khí [9].
Oxy lưu lượng cao thường được sử dụng trong các đơn vị trị liệu chuyên sâu (ITU) và tăng oxy máu là phổ biến ở các khoa này [10-12]. Các nghiên cứu trong chăm sóc quan trọng đã chỉ ra rằng ở những người sống sót sau ngừng tim [10, 12] và ở những bệnh nhân được chăm sóc ITU [11, 13], tăng oxy máu có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn so với oxy máu bình thường.
Trong môi trường khoa phòng, bệnh nhân sử dụng oxy lưu lượng cao mà không có mục tiêu độ bão hòa oxy có thể có độ bão hòa oxy cao (> 98%), có thể làm yên lòng nhân viên một cách giả tạo. Khả năng máy đo độ bão hòa oxy phát hiện sự suy giảm lâm sàng được che dấu bởi độ bão hòa oxy cao và bệnh nhân có thể bị thiếu oxy nghiêm trọng trước khi nhân viên được cảnh báo về sự suy giảm trong trao đổi khí. Ngược lại, nếu sử dụng oxy được chuẩn độ theo nhu cầu của bệnh nhân, nhằm đạt được phạm vi mục tiêu bão hòa oxy bình thường, máy đo độ bão hòa oxy cho phép phát hiện sớm các yêu cầu oxy tăng [14,
15].
Sử dụng oxy không phù hợp ở những bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp loại 2 (T2RF, type 2 respiratory failure) có thể dẫn đến chứng tăng CO2 máu đe dọa tính mạng (carbon dioxide trong máu động mạch cao hơn mức bình thường), nhiễm toan hô hấp, rối loạn chức năng nội tạng, hôn mê và tử vong. Các nhóm dễ bị tổn thương không chỉ bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), trong đó nồng độ oxy hít vào cao có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong đợt cấp tính nặng [16, 17], mà còn cả hen suyễn nặng, xơ nang, bệnh giãn phế quản, bệnh lý thần kinh cơ và giảm thông khí do béo phì [5, 18]. Tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cần được xác định khi chỉ định và sử dụng oxy.
Năm 2010, Cơ quan An toàn Bệnh nhân Quốc gia Anh (NPSA) [19] đã báo cáo 9 trường hợp tử vong liên quan trực tiếp đến liệu pháp oxy trong khoảng thời gian 5 năm. Bốn trường hợp tử vong được báo cáo do oxy hóa quá mức bị đánh giá thấp, và nghiên cứu trên bệnh COPD đã ước tính rằng, ở Anh, có thể tránh được vài nghìn ca tử vong mỗi năm khi sử dụng oxy có kiểm soát [16, 17, 20, 21]. NPSA dựa vào báo cáo các tác dụng phụ của các bác sĩ lâm sàng.
Chỉ định oxy là kém
Mặc dù giống như là một loại thuốc, oxy thường không được quy định một cách thích hợp, hoặc thường xuyên được xem xét. Cuộc kiểm toán oxy quốc gia năm 2008 (được thực hiện trước khi công bố hướng dẫn về oxy cấp cứu) cho thấy, tại các bệnh viện ở Anh, chưa đến một phần ba số bệnh nhân nhận oxy có chỉ định bằng văn bản, chỉ 10% trường hợp được xem xét đưa ra phạm vi bão hòa mục tiêu và chỉ trong 5% trường hợp là oxy được chỉ định để biết rằng nó đã được sử dụng [2].
Hướng dẫn về oxy cấp cứu của Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS), xuất bản năm 2008, giải quyết nhiều vấn đề xung quanh việc sử dụng và chỉ định oxy, đặc biệt liên quan đến phạm vi độ bão oxy hòa mục tiêu [5]. Các khuyến nghị nhằm hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng, khuyến khích mức độ oxy phù hợp với từng bệnh nhân, dựa trên sự kết hợp của những gì được cho là an toàn và bình thường hoặc gần bình thường.
Hướng dẫn được viết như thế nào?
Một nhóm làm việc được thành lập bởi Ủy ban Chăm sóc Tiêu chuẩn của BTS vào năm 2003.
Một cuộc tìm kiếm tài liệu đã xác định 3306 bài báo và sau khi xem xét tóm tắt, 184 bài báo liên quan đã được đánh giá toàn bộ. Cùng với đại diện của một số hiệp hội và trường đại học quan tâm đến oxy cấp cứu (tổng cộng 21), các hướng dẫn đánh giá ngang hàng, dựa trên bằng chứng đã được đưa ra vào năm 2008, nhằm vào tất cả các chuyên gia chăm sóc sức khỏe sử dụng oxy và được chứng nhận bởi một số chuyên gia các cơ quan bao gồm Đại học Bác sĩ Hoàng gia, Hội đồng Hồi sức (Anh), Hiệp hội Y học Cấp cứu, Hiệp hội Chăm sóc Chuyên sâu, Đại học Bác sĩ gây mê Hoàng gia và Hiệp hội Thông số Anh [5].
Thông điệp chính từ hướng dẫn
Các hướng dẫn bao gồm việc sử dụng oxy ở những người lớn bị bệnh nặng và thiếu oxy và những người có nguy cơ bị thiếu oxy máu. Một số điểm trung tâm được giải quyết.
Oxy là phương pháp điều trị thiếu oxy máu
Như đã đề cập ở trên, có rất ít bằng chứng cho việc sử dụng oxy bổ sung ở bệnh nhân không bị thiếu oxy (ngoại trừ quy tắc này bao gồm điều trị ngộ độc carbon monoxide và tràn khí màng phổi).
Oxy là một phần thiết yếu của hồi sức và ổn định bệnh nhân trong bệnh hiểm nghèo
Độ bão hòa oxy nên được ghi lại ở tất cả các bệnh nhân như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm và đánh giá thêm bằng khí máu động mạch (ABGs), nếu được chỉ định (xem hộp).
Tất cả các bệnh nhân bị thiếu oxy máu nghiêm trọng (bao gồm cả tình trạng ngưng thở và sắp ngừng thở), khó thở cấp tính, nhiễm trùng huyết nặng và bất kỳ bệnh hiểm nghèo nào khác nên được cung cấp oxy bổ sung nồng độ cao trong giai đoạn đầu của quá trình hồi sức. Sau khi bệnh nhân ổn định, cần đánh giá chính thức về nhu cầu oxy, được hướng dẫn bằng phương pháp độ bão hòa oxy cộng với ABG nếu cần.
Khí máu động mạch (ABGs) được khuyến cáo trong:
Tất cả bệnh nhân nguy kịch
Giảm oxy máu không mong muốn/không phù hợp (độ bão hòa oxy
Suy giảm độ bão hòa, tăng nhu cầu oxy hoặc tăng khó thở ở bệnh nhân ổn định trước đây
Bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp loại 2 với khó thở cấp tính, giảm độ bão hòa, lơ mơ hoặc các triệu chứng khác gợi ý đến chứng tăng CO2 máu.
Bệnh nhân khó thở có nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa (ví dụ: tiểu đường và suy thận)
Bệnh nhân khó thở hoặc bệnh nhân nguy kịch với tín hiệu độ bão hòa oxy không đầy đủ/không đáng tin cậy do tưới máu ngoại vi kém.
Thay đổi bất ngờ về điểm cảnh báo sớm hoặc giảm > 3% trong bão hòa oxy
Trong tất cả các bệnh nhân không hút thuốc, khỏe mạnh, không có nguy cơ mắc bệnh T2RF, phạm vi bão hòa mục tiêu được đề nghị là 94-98%
Bằng chứng cho thấy ở những người trưởng thành không hút thuốc khỏe mạnh, độ bão hòa 96, 98% là bình thường. Độ bão hòa oxy giảm nhẹ theo tuổi và ở bệnh nhân trên 70 tuổi bão hòa
Nghiên cứu từ y học chăm sóc tích cực cho thấy khả năng sống sót trung bình bị suy giảm với độ bão hòa oxy 90% [24 Tắt28].
Vì hầu hết các thiết lập của khoa đều dựa vào phương pháp đo độ bão hòa oxy thay vì theo dõi xâm lấn xảy ra ở các khu vực chăm sóc quan trọng, BTS khuyến nghị độ bão hòa mục tiêu bình thường là 94-98%. Điều này cho phép biên độ an toàn (90-94%) cho những điểm không chính xác có thể xảy ra trong các lần đọc độ bão hòa oxy và đệm an toàn cho phép dao động trong độ bão hòa oxy.
Ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc t2rf, phạm vi bão hòa mục tiêu là 88-92% được đề xuất trong khi chờ abg.
Điều này dựa trên kết quả từ nghiên cứu, chủ yếu trong COPD. Đầu tiên, trong các đợt cấp nặng của COPD, đạt được độ bão hòa oxy lớn hơn 85% đã được chứng minh là ngăn ngừa tử vong [17]. Thứ hai, gần một nửa số bệnh nhân bị đợt cấp tính của COPD bị tăng CO2 máu. Phần lớn các bệnh nhân tăng CO2 máu có nồng độ oxy động mạch vượt quá 10 kPa (tương đương với độ bão hòa khoảng 92-93%) có liên quan đến nhiễm toan [17]. Do đó, nên sử dụng phạm vi mục tiêu 88-92% và điều này đã được ngoại suy từ COPD để bao gồm các nhóm khác có nguy cơ mắc bệnh T2RF. Giới hạn dưới được đặt ở mức 88% thay vì 85% để cho phép những điểm không chính xác tiềm ẩn trong chỉ số đo độ bão hòa oxy.
Không phải tất cả các cá nhân mắc COPD sẽ phát triển T2RF bằng liệu pháp oxy. Nếu không có bằng chứng nào về chứng tăng CO2 máu trên ABG, độ bão hòa mục tiêu nên được tăng lên
Bất kỳ thay đổi nào trong liệu pháp oxy nên được đánh giá lại sau 30-60 phút bằng cách lặp lại ABG.
Nếu không có bằng chứng đã biết hoặc được ghi nhận về COPD, nhưng một bệnh nhân > 50 tuổi và là người hút thuốc lâu năm có tiền sử khó thở khi gắng sức, họ nên điều trị như COPD cho đến khi có ABG.
Oxy là một loại thuốc và do đó nên được chỉ định, sử dụng và theo dõi bởi các nhân viên được đào tạo
Trong các tình huống đe dọa tính mạng, cần cung cấp oxy lưu lượng cao qua túi dự trữ (không thở lại) ngay lập tức, không cần chỉ định bác sĩ, nhưng cần phải có ghi hồ sơ sau đó.
Trong tất cả các tình huống khác, oxy nên được bác sĩ chỉ định, trên một tài liệu như hồ sơ bệnh án (hoặc phiếu chỉ định thuốc) và được ký tên và cung cấp bởi các nhân viên được đào tạo.
Hướng dẫn ủng hộ rằng oxy được quy định với phạm vi bão hòa mục tiêu, thiết bị phân phối ban đầu và tốc độ lưu lượng và thường xuyên được theo dõi bằng phương pháp đo độ bão hòa oxy. Tăng nhu cầu oxy, giảm độ bão hòa hoặc tăng nhịp thở có thể báo hiệu bệnh nhân xấu đi và nên nhanh chóng đánh giá nội khoa. Khi nhu cầu oxy giảm, oxy bổ sung có thể được chuẩn độ xuống và cuối cùng ngưng sử dụng, nhưng chỉ định cho phạm vi mục tiêu oxy sẽ vẫn hoạt động trong trường hợp bệnh nhân xấu đi một lần nữa.
Trong điều kiện có nguy cơ mắc bệnh T2RF, mặt nạ Venturi là thiết bị phân phối được lựa chọn vì nồng độ oxy không đổi hoặc đã biết được sử dụng, bất kể lưu lượng.
Ở hầu hết bệnh nhân khó thở nhưng không thiếu oxy, không cần bổ sung oxy
Tuy nhiên, nếu độ bão hòa oxy của bệnh nhân giảm ≥ 3%, ngay cả khi vẫn nằm trong phạm vi mục tiêu, cần đánh giá kịp thời (bao gồm cả tính đường cong độ bão hòa oxy) vì nó có thể báo hiệu sự suy giảm cấp tính trong tình trạng bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân mang theo thẻ cảnh báo oxy, do t2rf trước đó, nên chỉ định phạm vi mục tiêu cụ thể của bệnh nhân
Bệnh nhân đã có các đợt T2RF trước đó nên được cấp thẻ cảnh báo oxy (ghi lại phạm vi bão hòa mục tiêu phù hợp) và mặt nạ Venturi (24% hoặc 28%) để việc điều trị trong trường hợp cấp cứu tiếp theo được điều chỉnh theo yêu cầu của bệnh nhân.
Các khuyến nghị của BTS về việc sử dụng oxy trong một số tình huống lâm sàng được thể hiện trong bảng 1.
Hướng dẫn được thực hiện như thế nào?
Các bản hướng dẫn đã được gửi đến tất cả các giám đốc điều hành của bệnh viện, giám đốc nội khoa, trưởng điều dưỡng và tất cả các ủy thác chăm sóc và cứu thương chính, cũng như cho các lãnh đạo giáo dục trong các trường nội khoa và điều dưỡng.
Các nhà quản lý về oxy tại địa phương đã được xác định để xem xét chính sách oxy của địa phương theo hướng dẫn quốc gia, sắp xếp giáo dục nhân viên và đảm bảo việc theo dõi sử dụng oxy có thể đạt được trên biểu đồ thuốc và quan sát. Các bài giảng, tài liệu giảng dạy và tài liệu ví dụ đã được cung cấp thông qua trang web của BTS. Các nhà quản lý oxy địa phương cũng là công cụ kiểm toán lại sau khi thực hiện chính sách ban đầu.
Bảng 1. Khuyến cáo sử dụng oxy cấp cứu
|
1. Bệnh hiểm nghèo cần lượng oxy bổ sung cao |
Cho 15 L/phút tối thiểu 1 qua mặt nạ có túi dự trữ và một khi ổn định, giảm oxy để hướng tới phạm vi bão hòa 94-98%. Nếu bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh T2RF, hãy nhắm đến độ bão hòa ban đầu giống như tất cả các nhóm bệnh nặng khác đang chờ ABG. |
|
2. Bệnh nghiêm trọng cần lượng oxy vừa phải nếu bệnh nhân bị thiếu oxy |
Ban đầu cung cấp cho 2-6 L/phút qua ống thông mũi hoặc 5-10 L/phút qua mặt nạ, hướng tới phạm vi bão hòa 94-98%. Nếu độ bão hòa có thể được duy trì hoặc độ bão hòa ban đầu |
|
3. COPD/các tình trạng khác có nguy cơ mắc bệnh T2RF cần liều thấp/oxy được kiểm soát |
Trước tiên ABG sử dụng mặt nạ Venturi 28% (4 L/phút), nhắm đến phạm vi bão hòa 88-92%, điều chỉnh thành 94-98% nếu ABG hiển thị carbon dioxide bình thường. Lặp lại ABG sau 30-60 phút. Nếu bệnh nhân có thẻ cảnh báo oxy, hãy nhắm đến phạm vi mục tiêu cụ thể cho người ấy. Nếu bệnh nhân bị tăng CO2 máu và toan máu, mặc dù 30 phút điều trị và thở oxy thích hợp, xem xét thông khí không xâm lấn. |
|
4. Các điều kiện mà bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ nhưng không cần oxy trừ khi thiếu oxy |
Nếu thiếu oxy máu phát triển, hãy làm theo các khuyến nghị theo bệnh nghiêm trọng (mục 2 ở trên) |
Tác động của các hướng dẫn đối với thực hành lâm sàng: kết quả chính từ kiểm tra oxy của bts
Kiểm toán oxy cấp cứu của BTS [2] được thực hiện hàng năm và, kể từ khi hướng dẫn được thực hiện vào năm 2008, số lượng tham gia đã tăng từ 47 trong năm 2009 lên 145 vào năm 2012, với kiểm toán gần đây nhất bao gồm 1733 khoa trong bệnh viện và 38 094 bệnh nhân. Sự tiếp thu của các hướng dẫn là tuyệt vời, với 83% nơi tham gia đã thực hiện chính sách oxy vào năm 2012, so với 6% trong năm 2009.
Kết quả kiểm toán cho thấy việc sử dụng và chỉ định oxy đang được cải thiện, mặc dù chậm. Năm 2008, 32% bệnh nhân sử dụng oxy có chỉ định; con số này đã tăng lên 69% trong năm 2009. Đến năm 2012, con số này đã giảm xuống còn 52%, nhưng điều này có thể phần lớn là do sự lựa chọn sai lệch hơn là sự sụt giảm thực sự về mức độ chỉ định. Mặc dù đã có những cải tiến, nhưng đáng thất vọng là gần một nửa lượng oxy đang sử dụng vẫn chưa được công bố.
Việc chỉ định các phạm vi bão hòa mục tiêu đã được cải thiện, từ 10% đến 46%. Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân nội trú bệnh viện sử dụng oxy đã giảm từ 17,5% năm 2008 xuống còn 14% vào năm 2012. Tỷ lệ bệnh nhân tại bệnh viện ở Anh sử dụng oxy không có y lệnh bằng văn bản đã giảm từ 11,9% năm 2008 xuống còn 6,7% vào năm 2012, đó là khích lệ.
Vẫn còn nhiều việc phải làm trước khi các hướng dẫn được tuân thủ phổ biến. Thách thức lớn vẫn là đào tạo các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, đó là mục tiêu chính của ủy ban hướng dẫn oxy cấp cứu của BTS.
Các ấn phẩm mới về oxy từ năm 2008
Những nguy cơ của thiếu oxy máu đã được ghi nhận rõ ràng, các nghiên cứu được công bố gần đây nhất về liệu pháp oxy tập trung vào sự nguy hiểm của chứng tăng oxy máu là một lĩnh vực gây tranh cãi hơn, với nhiều bác sĩ lâm sàng vẫn tin rằng, nhiều hơn là tốt hơn.
Ba nghiên cứu lớn đã được thực hiện trong các cơ sở chăm sóc quan trọng đã tạo ra kết quả mâu thuẫn. De Jrid et al. [13] đã thực hiện một nghiên cứu quan sát hồi cứu về oxy trong 24 giờ đầu sau khi nhập viện vào ITU ở 36307 bệnh nhân liên tiếp được thở máy. Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong tại bệnh viện đã tăng lên với cả nồng độ oxy thấp bất thường và cao bất thường. Tuy nhiên, dữ liệu quan sát đa trung tâm từ Úc (12108 bệnh nhân) nhìn vào ABG tồi tệ nhất trong 24 giờ đầu sau khi nhập viện, cho thấy nồng độ oxy máu rất cao không dự đoán tỷ lệ tử vong của bệnh viện sau khi phân tích đa biến [11], mặc dù nghiên cứu này đã xác nhận kết quả cao hơn tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân thiếu oxy máu.
Nghiên cứu thứ ba là một nghiên cứu quan sát, dựa trên cơ sở dữ liệu của 6326 bệnh nhân người lớn từ 120 ITU được nhập viện sau khi hồi sức do ngừng tim. Nghiên cứu này cho thấy tăng oxy máu động mạch có liên quan độc lập với tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện so với giảm oxy máu hoặc oxy máu bình thường [12] và có mối liên quan phụ thuộc vào liều giữa nồng độ oxy máu rất cao và nguy cơ tử vong tại bệnh viện [29].
Những phát hiện này nên được giải thích một cách thận trọng vì chúng là quan sát và hồi cứu và cũng bởi vì mối quan hệ giữa oxy và tỷ lệ tử vong không nhất thiết là nguyên nhân. Do đó, rất khó để đưa ra kết luận hợp lý từ các nghiên cứu này, nhưng điều hợp lý là khuyến nghị duy trì mức bão hòa oxy trong phạm vi bình thường (94-98%) ở bệnh nhân bị bệnh nặng là tốt nhất, vì không thấy tăng tỷ lệ tử vong ở phạm vi mức oxy máu bình thường trong cả ba nghiên cứu.
Các nghiên cứu khác đã điều tra việc sử dụng oxy trong các cơ sở chăm sóc cấp cứu. Sự nguy hiểm của oxy lưu lượng cao trong COPD đã được ghi nhận rõ ràng từ những năm 1960 [17]. Tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên về liệu pháp oxy có kiểm soát trong các đợt cấp của COPD đã được công bố vào năm 2010 và xác nhận rằng tỷ lệ tử vong đã tăng lên khi oxy được giữ mức cao so với oxy được kiểm soát, với phạm vi mục tiêu là 88-92%, (tỷ lệ tử vong là 9% so với 4%, tương ứng) [20]. Bệnh nhân được cung cấp oxy có kiểm soát cũng ít có khả năng bị nhiễm toan hô hấp hoặc tăng CO2 máu. Tương tự như vậy, nguy cơ tăng CO2 máu trong hội chứng giảm thông khí béo phì được thiết lập tốt; tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược đầu tiên trong hội chứng giảm thông khí béo phì đã được công bố vào năm 2011 và cho thấy rằng thở bằng oxy 100% làm nặng hơn tình trạng tăng CO2 máu ở bệnh nhân ổn định với hội chứng giảm thông khí béo phì [30].
Các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây đã chỉ ra rằng sử dụng oxy nồng độ cao có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc tăng CO2 máu trong hen suyễn cấp tính và viêm phổi [31, 32], điều kiện mà nguy cơ mắc chứng tăng CO2 máu có lẽ ít được nhận ra. Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để nhận oxy nồng độ cao (8 L/phút qua mặt nạ đơn giản) hoặc oxy chuẩn độ để đạt được độ bão hòa mục tiêu là 93-95% trong 60 phút. Trong hen cấp tính, tất cả 10 trường hợp tăng CO2 máu được ghi nhận xảy ra ở những bệnh nhân được thở oxy nồng độ cao. Trong viêm phổi, có tỷ lệ bệnh nhân tăng carbon dioxide > 4 mmHg cao hơn ở nhóm nồng độ oxy cao (57,1% so với 12,8%), có ý nghĩa thống kê. Đây là những nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát đầu tiên cho thấy rằng việc tăng lượng carbon dioxide để đáp ứng với oxy nồng độ cao không chỉ giới hạn ở COPD và các bệnh khác có nguy cơ mắc tăng CO2 máu được công nhận.
Như được mô tả trước đó, các nghiên cứu cho rằng oxy lưu lượng cao có thể gây bất lợi trong nhồi máu cơ tim cấp tính, nhưng điều này trái ngược với nghiên cứu OPTIMISE gần đây [33]. Đây là một nghiên cứu thí điểm, trong đó có 163 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) được chọn ngẫu nhiên với oxy lưu lượng cao (6 L/phút qua mặt nạ) hoặc oxy được kiểm soát với độ bão hòa mục tiêu là 94-98% trước đó can thiệp mạch vành qua da cấp cứu (PCI). Không có sự khác biệt được tìm thấy giữa hai nhánh của nghiên cứu về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày hoặc kích thước nhồi máu. Nghiên cứu này rất thiếu sót khi các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để điều trị tại bệnh viện và hầu hết đã nhận được oxy lưu lượng cao trong xe cứu thương trên đường đến bệnh viện. Do đó, kết quả chỉ áp dụng cho khoảng thời gian ngắn giữa lúc nhập viện và PCI chính. Nghiên cứu Oxy Air Versus đang diễn ra Trong nghiên cứu nhồi máu cơ tim (AVOID) là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm so sánh lưu lượng cao so với oxy được kiểm soát trong STEMI. Nghiên cứu này sẽ tuyển sinh được 490 bệnh nhân và bao gồm liệu pháp oxy được kiểm soát trong môi trường trước bệnh viện [34]. Chúng tôi mong muốn được công bố kết quả, có thể cung cấp một số sự rõ ràng cho việc sử dụng oxy tối ưu trong nhồi máu cơ tim cấp tính.
Cập nhật hướng dẫn hiện tại
Phiên bản tiếp theo của hướng dẫn oxy cấp cứu của BTS sẽ có tiêu đề: Hướng dẫn sử dụng oxy BTS cho người lớn trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe và cấp cứu, và sẽ có một hướng dẫn riêng về sử dụng cấp cứu ở trẻ em. Các nguyên tắc chính sẽ vẫn là oxy là một điều trị thiếu oxy và oxy nên được chỉ định cho một phạm vi mục tiêu. Phạm vi mục tiêu được chỉ định trong hướng dẫn năm 2008 có thể sẽ không thay đổi. Hướng dẫn dành cho trẻ em mới sẽ cung cấp hướng dẫn toàn diện về việc sử dụng oxy cấp cứu trong chăm sóc sức khỏe trẻ em và hướng dẫn dành cho người lớn đã được mở rộng cho các cơ sở chăm sóc giảm nhẹ. Sử dụng oxy trong các hệ thống thông khí áp lực đường thở dương liên tục, hỗn hợp heliox và oxit nitơ, các quy trình đòi hỏi phải an thần có ý thức, giai đoạn phẫu thuật và trong các hệ thống cảnh báo theo dõi và kích hoạt (ví dụ: điểm cảnh báo sớm) cũng sẽ được đưa vào. Xuất bản được dự đoán trong năm 2014.
Những điểm chính
Oxy là phương pháp điều trị thiếu oxy.
Oxy là một loại thuốc và nên được chỉ định với phạm vi bão hòa mục tiêu.
Phạm vi bão hòa mục tiêu oxy được đề nghị ở những bệnh nhân không có nguy cơ suy hô hấp loại II là 94-98%.
Phạm vi bão hòa mục tiêu oxy được đề nghị ở những bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp loại II là 88-92%.
References
↵Hale KE, Gavin C, O’Driscoll BR. Audit of oxygen use in emergency ambulances and in a hospital emergency department. Emerg Med J 2008; 25: 773–776.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵O’Driscoll BR, Howard LS, Bucknall C, et al. British Thoracic Society emergency oxygen audits. Thorax 2011; 66: 734–735.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵O’Driscoll BR. Short burst oxygen therapy in patients with COPD. Monaldi Arch Chest Dis 2008; 69: 70–74.PubMedGoogle Scholar
↵Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 784– 793.CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008; 63: Suppl. 6, vi1–vi68.FREE Full TextGoogle Scholar
↵McNulty PH, King N, Scott S, et al. Effects of supplemental oxygen administration on coronary blood flow in patients undergoing cardiac catheterization. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005; 288: H1057– H1062.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, et al. Systematic review of studies of the effect of hyperoxia on coronary blood flow. Am Heart J 2009; 158: 371–377.CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵Kaneda T, Ku K, Inoue T, et al. Postischemic reperfusion injury can be attenuated by oxygen tension control. Jpn Circ J 2001; 65: 213–218.CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵Rønning OM, Guldvog B. Should stroke victims routinely receive supplemental oxygen? A quasi-randomized controlled trial. Stroke 1999; 30: 2033–2037.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵Bellomo R, Bailey M, Eastwood GM, et al. Arterial hyperoxia and in-hospital mortality after resuscitation from cardiac arrest. Crit Care 2011; 15: R90.CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵Eastwood G, Bellomo R, Bailey M, et al. Arterial oxygen tension and mortality in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2012; 38: 91–98.CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵Kilgannon JH, Jone AE, Shapiro NI, et al. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA 2010; 303: 2165–2171.CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵de Jonge E, Peelen L, Keijzers P, et al. Association between administered oxygen, arterial partial oxygen pressure and mortality in mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care 2008; 12: R156.CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵Downs JB. Has oxygen administration delayed appropriate respiratory care? Fallacies regarding oxygen therapy. Respir Care 2003; 48: 611–620.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵Thomson AJ, Webb DJ, Maxwell SR, et al. Oxygen therapy in acute medical care. BMJ 2002; 324: 1406– 1407.FREE Full TextGoogle Scholar
↵Roberts CM, Stone RA, Buckingham RJ, et al. Acidosis, non-invasive ventilation and mortality in hospitalised COPD exacerbations. Thorax 2011; 66: 43–48.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵Murphy R, Driscoll P, O’Driscoll R. Emergency oxygen therapy for the COPD patient. Emerg Med J 2001; 18: 333– 339.FREE Full TextGoogle Scholar
↵British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the management of asthma. Thorax 2008; 63: Suppl. 4, iv1–iv121.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵National Patient Safety Agency. Frequently Asked Questions. Implementing the Rapid Response Report ‘Oxygen Safety in Hospitals’. National Patient Safety Agency, 2009. Available from: www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=62811 Date last updated: March 29, 2010; Date last accessed: May 17, 2013.Google Scholar
↵Austin MA, Wills KE, Blizzard L, et al. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 2010; 341: c5462.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵Price LC, Lowe D, Hosker HS, et al. UK national COPD audit 2003: impact of hospital resources and organisation of care on patient outcome following admission for acute COPD exacerbation. Thorax 2006; 61: 837– 842.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵Crapo RO, Jensen RL, Hegewald M, et al. Arterial blood gas reference values for sea level and an altitude of 1,400 meters. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1525–1531.CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵Witting MD, Scharf SM. Diagnostic room-air pulse oximetry: effects of smoking, race, and sex. Am J Emerg Med 2008; 26: 131–136.PubMedGoogle Scholar
↵Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007; 24: Suppl. 1, S1– S106.CrossRefGoogle Scholar
Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation – January 28–30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Part I. European Society of Intensive Care Medicine, the ACCP and the SCCM. Intensive Care Med 1994; 20: 64– 79.CrossRefPubMedGoogle Scholar
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858–873.CrossRefPubMedGoogle Scholar
Bowton DL, Scuderi PE, Haponik EF. The incidence and effect on outcome of hypoxemia in hospitalized medical patients. Am J Med 1994; 97: 38–46.CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵Jubran A, Tobin MJ. Reliability of pulse oximetry in titrating supplemental oxygen therapy in ventilator-dependent patients. Chest 1990; 97: 1420–1425.CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵Kilgannon JH, Jones AE, Parrillo JE, et al. Relationship between supranormal oxygen tension and outcome after resuscitation from cardiac arrest. Circulation 2011; 123: 2717–2722.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵Wijesinghe M, Williams M, Perrin K, et al. The effect of supplemental oxygen on hypercapnia in subjects with obesity-associated hypoventilation: a randomized, crossover, clinical study. Chest 2011; 139: 1018– 1024.CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, et al. Randomised controlled trial of high concentration versus titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma. Thorax 2011; 66: 937–941.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵Wijesinghe M, Perrin K, Healy B, et al. Randomized controlled trial of high concentration oxygen in suspected community-acquired pneumonia. J R Soc Med 2012; 105: 208–216.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
↵Ranchord AM, Argyle R, Beynon R, et al. High-concentration versus titrated oxygen therapy in ST-elevation myocardial infarction: a pilot randomized controlled trial. Am Heart J 2012; 163: 168–175.PubMedGoogle Scholar
↵Stub D, Smith K, Bernard S, et al. A randomized controlled trial of oxygen therapy in acute myocardial infarction Air Verses Oxygen In myocarDial infarction study (AVOID Study). Am Heart J 2012; 163: 339– 345.CrossRefPubMedGoogle Scholar BS.
