Lồng ruột

Đại cương

Lồng ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp, do một đoạn ruột lộn lại và chui vào lòng của đoạn ruột kế cận, là nguyên nhân của tắc ruột cơ học mà cơ chế vừa do bít vừa do thắt.

Lồng ruột có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, nh­ưng thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi (chiếm tới 80% các trường hợp lồng ruột), trong đó gặp nhiều nhất là ở lứa tuổi 4 – 9 tháng.

Lồng ruột gặp ở bé trai nhiều hơn bé gái từ 2 – 4 lần. Bệnh ít gặp ở trẻ suy dinh dưỡng, đa số gặp ở trẻ béo tốt, bụ bẫm.

Bệnh gặp quanh năm, như­ng nhiều nhất là mùa đông xuân (mùa có tỷ lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp cao).

Tỷ lệ tái phát sau tháo lồng không phẫu thuật là 8 – 12%. Sau phẫu thuật tháo lồng tỷ lệ tái phát là 0 – 3%.

Tử vong sau phẫu thuật tháo lồng giảm đáng kể cùng với thời gian, nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật chủ yếu là viêm phổi và sốt cao co giật.

Về lâm sàng, bệnh diễn biến rất khác nhau ở hai lứa tuổi:

Trẻ dưới 24 tháng tuổi: bệnh biểu hiện cấp tính, diễn biến nhanh, tiên lượng nặng theo từng giờ.

Trẻ lớn: biểu hiện bán cấp hoặc mãn tính, đôi khi cấp tính, nhưng diễn biến không nhanh và nặng nh­ ở trẻ còn bú.

Lồng ruột ở trẻ còn bú

Nguyên nhân, bệnh sinh:

Nguyên nhân lồng ruột cấp tính ở trẻ em vẫn ch­a rõ, có một số cách giải thích về bệnh sinh:

Do sự mất cân đối giữa kích thước của hồi tràng và manh tràng: trẻ em 4 tháng tuổi kích thước hồi tràng và manh tràng gần bằng nhau, từ 4 – 12 tháng tuổi manh tràng phát triển to nhanh hơn.

Manh tràng và đại tràng lên di động không dính hoặc dính lỏng lẻo vào thành bụng sau. Một số trường hợp lồng ruột cấp tính có khởi điểm là túi thừa Meckel, polyp, u ruột non, búi giun…

Viêm hạch của mạc treo: ở trẻ còn bú van Bauhin nhô vào trong lòng đại tràng, các nang bạch huyết phong phú, khi viêm s­ưng to sẽ cản trở nhu động của ruột non đang tăng.

Viêm hạch bạch huyết mạc treo có liên quan tới nhiễm virus. Mùa hay gặp lồng ruột trùng với thời gian có bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cao, nhất là nhiễm Adenovirus, Enterovirus …

Vùng hồi – manh tràng là nơi giao tiếp của hai luồng sóng nhu động ngược chiều nhau, nhu động xuôi chiều của hồi tràng và nhu động ngược chiều của đại tràng về phía manh tràng.

Giải phẫu bệnh lý

Đại thể

Khi cắt ngang khối lồng, chúng ta thấy có ba ống:

Ống ngoài: là đoạn ruột “tiếp nhận”.

Ống giữa: là đoạn ruột “lồng”.

Ống trong: là đoạn ruột “bị lồng”.

Đầu khối lồng: điểm xuống thấp nhất của đoạn ruột bị lồng, đầu khối lồng có thể đi xuống đại tràng, đại tràng xuống hoặc đại tràng sigma (thậm chí sa ra ngoài hậu môn).

Cổ khối lồng: nơi khởi điểm của lồng ruột.

Tiến triển

Tiến triển của khối lồng: đoạn ruột “tiếp nhận” chèn ép lên thành của đoạn ruột “bị lồng”, mạc treo cùng với các mạch máu bị cuốn vào trong lòng đoạn ruột dưới, bị thắt nghẹt lại ở cổ khối lồng dẫn đến tắc ruột cơ học. Do thắt nghẹt mạch máu, đoạn ruột lồng nhanh chóng bị tổn thương dẫn đến hoại tử.

Các hình thái lồng ruột

Các hình thái lồng ruột được xác định bởi điểm khởi đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng.

Lồng ruột hồi – đại tràng (chiếm 75% các trường hợp): điểm khởi đầu là đoạn cuối của hồi tràng, sau đó hồi tràng chui vào đại tràng, hướng về phía hậu môn. Van Bauhin ở nguyên tại chỗ (lồng ruột xuyên van), hoặc tạo nên đầu của khối lồng (lồng ruột hồi – manh – đại tràng).

Lồng ruột hồi – hồi tràng đơn thuần: ít gặp (15%).

Lồng ruột đại – đại tràng: rất ít gặp (

Lồng ruột thừa vào manh tràng: rất hiếm gặp.

Lồng ruột phức tạp: là sự kết hợp của các thể đã nêu trên.

Triệu chứng

Cơ năng

Đau bụng cơn (gặp 75% các trường hợp): biểu hiện bằng khóc thét từng cơn, là triệu chứng sớm và nổi bật nhất. Cơn đau bụng đột ngột, dữ dội, trẻ ­ưỡn người, xoắn vặn, hai chân đạp lung tung, ban đêm làm trẻ thức giấc, ban ngày làm trẻ phải ngừng mọi hoạt động, bỏ chơi, bỏ bú. Cơn đau xuất hiện và mất đi đột ngột, mỗi cơn đau kéo dài 5 – 15 phút. Các triệu chứng có thể tái diễn ngay sau đó, trẻ yếu dần, mệt lả, khoảng cách giữa các cơn đau ngày càng ngắn.

Nôn (gặp 65% các trường hợp): xuất hiện ngay từ cơn đau đầu tiên, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch xanh hoặc vàng.

Đại tiện ra nhầy máu (gặp 95% các trường hợp): đây là dấu hiệu xuất hiện muộn, có thể ngay từ cơn đau đầu tiên khi lồng chặt khít, khó tháo hoặc xuất hiện muộn sau 24 giờ. Đa số các trường hợp máu lẫn nhầy, màu đỏ hoặc nâu, đôi khi có vài giọt máu tươi chảy ra hậu môn, dây ra tã; có trường hợp chỉ phát hiện được khi thăm trực tràng thấy nhầy máu theo găng.

Bí trung – đại tiện nếu khối lồng gây tắc hoàn toàn, nhưng nếu ruột không tắc hoàn toàn bệnh nhân vẫn đại tiện được. Đây là tình huống dễ làm cho chẩn đoán nhầm, nhất là có một số bệnh nhân ỉa chảy sau khi xuất hiện lồng ruột.

Thực thể

Sờ thấy khối lồng (85 – 95% các trường hợp): thường ở hạ sườn phải, trên rốn, khối lồng nằm ngang. Lúc bệnh nhân dịu cơn đau, bụng thường mềm, sờ thấy khối lồng là một khối dài, di động, chắc, mặt nhẵn, đau khi ấn, nằm dọc theo vị trí của khung đại tràng. Có thể không sờ thấy khối lồng do nằm sâu dưới bờ sườn phải, lồng tới góc gan hoặc khi bụng căng trướng do tắc ruột đến muộn.

Hố chậu phải rỗng (dấu hiệu Dance) do manh tràng di chuyển lên trên.

Thăm trực tràng thấy nhầy máu theo găng biểu hiện của xuất huyết ruột  (Mondor: “nếu là lồng ruột, cố tìm sẽ thấy máu ở phân”). Có trường hợp khi thăm trực tràng, có thể sờ thấy đầu khối lồng nếu lồng ruột xuống thấp, tới tận bóng trực tràng.

Sau 48 giờ: có các triệu chứng của tắc ruột cơ học.

Toàn thân

Giai đoạn sớm: ít thay đổi.

Giai đoạn muộn: thường mệt lả, ít hoạt động, có biểu hiện mất nước và điện giải, nhiễm khuẩn – nhiễm độc, nhiệt độ tăng cao.

X quang

Chụp bụng không chuẩn bị: ít có giá trị trong chẩn đoán, có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý:

Một đám mờ dưới gan hoặc vùng thượng vị, tương ứng với vị trí khối lồng.

Không có hơi ở hố chậu phải, do manh tràng đã di chuyển lên cao hơn.

Các biểu hiện của tắc ruột: mức nước, mức hơi điển hình khi bệnh nhân đến muộn.

Liềm hơi do ruột hoại tử bị thủng.

Chụp bụng có thụt baryte vào đại tràng: bao giờ cũng có các hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột: hình đáy chén, hình càng cua, hình móc câu, hình huy hiệu hoặc hình âm thoa.

Chống chỉ định: tắc ruột đến muộn ≥ 48 giờ, viêm phúc mạc, thủng ruột.

Chụp bụng có bơm khí vào đại tràng: các hình ảnh của lồng ruột cũng điển hình như­ bơm baryte, đây là thủ thuật an toàn, dễ áp dụng.

Siêu âm

Siêu âm là phương pháp tin cậy và chính xác để chẩn đoán lồng ruột.

Hình ảnh khối lồng:

Mặt cắt ngang: khối lồng là hình tròn hoặc bầu dục có đường kính trên 3 cm, với vùng trung tâm tăng âm và vùng ngoại vi giảm âm.

Mặt cắt dọc: khối lồng có hình ảnh của một bánh Sandwich gồm 3 lớp (ở giữa là một lớp tăng âm và hai lớp giảm âm hai bên).

Vị trí khối lồng: ở khung đại tràng hoặc nằm ngoài.

Siêu âm Doppler màu: là phương pháp để tiên lượng và chỉ định phẫu thuật hay tháo lồng, căn cứ vào dòng chảy của máu trong đoạn ruột lồng, nếu không có dòng chảy của mạch máu mạc treo bị chèn ép trong đoạn ruột lồng (có dấu hiệu thiếu máu ruột) thì phẫu thuật.

Chụp cắt lớp vi tính

Hình ảnh tắc ruột non: quai ruột trên chỗ lồng dãn, dưới xẹp. Ít được áp dụng ở trẻ em

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Trường hợp đến sớm: dựa vào phương trình Fevre để chẩn đoán.

Đau bụng dữ dội từng cơn + khối lồng = Lồng ruột.

Đau bụng dữ dội từng cơn + nôn + thăm trực tràng có máu = Lồng ruột.

Đau bụng dữ dội từng cơn + hình ảnh X quang (hoặc siêu âm) đặc hiệu = Lồng ruột.

Trường hợp đến muộn: dựa vào phương trình Ombredan để chẩn đoán.

Triệu chứng tắc ruột hoặc viêm phúc mạc + ra máu nhầy hậu môn = Lồng ruột.

Chẩn đoán phân biệt

Một số trường hợp có ỉa máu: bệnh ­ưa chảy máu, lỵ, polyp đại – trực tràng và ruột non, trĩ, sa trực tràng, viêm đại – trực tràng xuất huyết, viêm ruột hoại tử.

Một số trường hợp có nôn: viêm màng não, viêm họng, viêm phế quản…

Trường hợp có khối: tắc ruột do búi giun.

Viêm ruột thừa cấp, viêm dạ dày cấp, viêm túi thừa Meckel.

Điều trị

Tháo lồng bằng bơm hơi

Ngày nay, việc tháo lồng bằng bơm hơi được sử dụng phổ biến thay cho tháo lồng bằng Baryt.

Ở Việt Nam, tháo lồng bằng bơm hơi được tiến hành từ năm 1964. Từ năm 1973, Ngô Đình Mạc đã nghiên cứu có hệ thống và toàn diện, tác giả đã sản xuất máy tháo lồng có van điều khiển áp lực nhằm đề phòng biến chứng vỡ đại tràng trong khi tháo lồng. Hơi được bơm vào trực tràng, theo dõi sao cho áp lực không v­ợt quá 80 cm H₂O (trẻ dưới 6 tháng) và dưới 120 cm H₂O (trẻ lớn hơn 6 tháng), trong thời gian 3 phút. Tỷ lệ tháo lồng thành công là 90%, nếu bệnh nhân đến sớm (trong 24 giờ đầu).

Các tiêu chuẩn cho biết đã tháo lồng được:

X quang: hơi từ manh tràng ùa vào đoạn cuối hồi tràng, manh tràng và đại tràng lên, ruột trở lại vị trí bình thường.

Lâm sàng: hết đau, hết nôn, ngủ yên, ỉa phân vàng.

Cần cảnh giác với các trường hợp lồng kép hồi – hồi – đại tràng, tuy hơi đã sang ruột non nhưng lồng hồi – hồi tràng vẫn còn.

Tháo lồng bằng nước

Hirschsprung (1876) báo cáo một loạt bệnh nhân được tháo lồng bằng áp lực nước. Ngày nay, phương pháp tháo lồng bằng nước có thể tiến hành ở phòng siêu âm. Dung dịch được dùng: nước, nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer. Dung dịch được làm ấm bằng với nhiệt độ cơ thể, bơm vào trực tràng qua ống Foley (số 10 – 18F) với áp lực 100 mmHg. Theo dõi kết quả bằng siêu âm, dấu hiệu tháo lồng thành công là: không còn hình ảnh của khối lồng, đồng thời thấy nước và bọt khí từ manh tràng tràn vào đoạn cuối hồi tràng; tỷ lệ thành công 50 – 89%. Phương pháp này có ­ưu điểm: bệnh nhi không bị ảnh hưởng bởi tia Xquang.

Tháo lồng bằng baryte

Năm 1913, Ladd đã sử dụng phương pháp chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang để chẩn đoán lồng ruột. Sau này các tác giả Úc, Mỹ, Pháp đã sử dụng nh­ một phương pháp điều trị lồng ruột, hiện nay ít được áp dụng để điều trị. Không nên áp dụng khi lồng ruột sau 24 giờ.

Thụt baryte chỉ là một phương pháp để chẩn đoán, không nên coi là một phương pháp điều trị, tháo được lồng ruột bằng thụt baryte chỉ nên coi là một may mắn trong quá trình tiến hành chẩn đoán.

Bốc đựng baryte để thụt cao hơn mặt bàn 80 – 100 cm, theo dõi bệnh nhân qua màn huỳnh quang, nhất là khi thuốc đến đầu khối lồng, duy trì áp lực không quá 5 phút.

Tiêu chuẩn tháo lồng thành công: baryte ùa vào hồi tràng (dấu hiệu bắn pháo hoa), hồi tràng và manh tràng trở về vị trí bình thường, lâm sàng hết đau, hết nôn, ỉa phân vàng.

Điều trị ngoại khoa

Vào giữa thế kỷ XVII, Paul Barbette đã mô tả bệnh lồng ruột và gợi ý phẫu thuật để tháo lồng. Năm 1871, Jonathan Hutchinson đã phẫu thuật tháo lồng thành công trường hợp đầu tiên.

Chỉ định: khi lồng ruột có chống chỉ định tháo lồng bằng khí hoặc khi đã tháo lồng bằng khí không có kết quả.

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Đ­ường mổ: đường trắng giữa trên và dưới rốn để dễ dàng kiểm tra xử lý cắt đoạn ruột khi cần.

Kỹ thuật tháo lồng:

Khi thấy khối lồng, dùng tay nắn nhẹ nhàng từ dưới lên trên, ngược chiều nhu động ruột, đẩy lùi dần khối lồng. Nếu khó khăn, nên đắp huyết thanh ấm hoặc phóng bế Novocain mạc treo và chờ đợi.

Khi phải cắt đoạn ruột lồng bị hoại tử, nên nối ruột ngay hoặc đ­a ra ngoài là tùy thuộc tình trạng của ruột và ổ bụng:

Nếu ổ bụng không viêm phúc mạc và quai ruột còn tốt: nên nối ruột ngay.

Nếu ổ bụng viêm phúc mạc: nên dẫn lư­u hai đầu ruột ra ngoài.

Cắt ruột thừa và cố định hồi tràng vào manh tràng, manh tràng vào thành bụng bên phải (không phải là một nguyên tắc bắt buộc trong lồng ruột cấp ở trẻ còn bú).

Lồng ruột ở trẻ lớn

Nguyên nhân

Đa số lồng ruột ở trẻ lớn có nguyên nhân thực thể:

Manh tràng và một phần đại tràng phải di động.

Polyp, búi giun, u ruột non hoặc u đại tràng.

Tồn tại túi thừa Meckel.

Lâm sàng

Đau bụng không dữ dội như­ lồng ruột ở trẻ còn bú.

Nôn (hay gặp).

Ỉa nhầy máu (gặp khoảng 44%).

Sờ thấy khối lồng (gặp khoảng 89%).

Nhìn chung, triệu chứng đau bụng và khối lồng xuất hiện 1 – 2 ngày, thành từng đợt, sau hết đau, khối lồng biến mất, ít khi bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột hoàn toàn.

Cận lâm sàng

Chụp khung đại tràng có thụt baryte hoặc bơm hơi, thấy dấu hiệu đặc hiệu của lồng ruột. Nh­ưng đôi khi không thấy được hình ảnh lồng ruột, vì khối lồng lỏng lẻo, rất dễ bị tháo dưới áp lực trước khi chụp, do vậy siêu âm trong cơn đau có giá trị chẩn đoán cao.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng: đau bụng cơn, sờ thấy khối lồng.

X quang, siêu âm , CT scanner.

Chẩn đoán phân biệt: tắc ruột do giun.

Điều trị

Lồng ruột ở trẻ lớn, đa số có nguyên nhân thực thể, dễ tái phát, thường hay gặp lồng ruột hồi – manh – đại tràng, nên phẫu thuật tháo lồng, cố định hồi tràng vào manh tràng, manh tràng vào thành bụng bên phải và cắt ruột thừa; đồng thời phải chú ý tìm nguyên nhân để giải quyết: cắt túi thừa Meckel, polyp, u…

Tài liệu tham khảo:

Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – HN 1990

Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – HN 2000

Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – HN 2002, tập 1, 2

Ngoại khoa cơ sở NXBYH HN 1999

Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002, tập 1, 2

Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997

Bệnh học ngoại khoa  NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng.

Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988

Bách khoa th­­­­­ư bệnh học NXBYH – HN 2003, tập 1, 2, 3

Ngoại khoa cơ sở  (giáo trình giảng dạy đại học) NXBQĐND – Hà Nội 2005

Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa NXBYH – chi nhánh thành phố  Hồ Chí Minh 2003

Ngoại khoa cơ sở – triệu chứng học  ngoại khoa NXBYH – chi nhánh  thành phố Hồ Chí Minh 2004

Điều trị ngoại khoa tiêu hóa NXBYH – chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 2004