Đại cương
Viêm tấy sàn miệng lan tỏa là một nhiễm trùng nặng, thường do biến chứng của các ổ nhiễm trùng răng miệng không được điều trị hiệu quả, tiến triển thành áp xe và có thể lan rộng xuống cổ, ngực và cả trung thất. Nguy cơ tử vong cao do nhiễm trùng nhiễm độc… Xử trí viêm tấy sàn miệng lan tỏa cần phải làm sớm trong cấp cứu để dẫn lưu mủ, tránh các nguy cơ mủ lan rộng và vỡ vào các tạng lân cận.
Chỉ định
Viêm tấy sàn miệng lan tỏa.
Chống chỉ định
Viêm tấy ổ răng, miệng chưa hóa mủ.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Người thực hiện đã có kinh nghiệm, nhất là phẫu thuật tiêu hóa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện
Bộ phẫu thuật tiêu hóa thường
Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
Bộ mở ngực thông thường.
Dao mổ điện
Người bệnh
Các xét nghiệm cơ bản
Nhất thiết phải: chụp cắt lớp vi tính lấy toàn bộ vùng cổ ngực
Kháng sinh mạnh, phổ rộng, dùng sớm đường tĩnh mạch. Nên dùng Métronidazol hoặc Dalacin phối hợp với Cephalosporine thế hệ thứ 3.
Hồi sức trước phẫu thuật khi có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa tạng.
Các bước tiến hành
Tư thế
Người bệnh nằm ngửa, kê gối cao ở gáy để ưỡn cổ. Nghiêng sang bên đối diện với bên dự kiến rạch da trường hợp áp xe một bên.
Đặt ống thông dạ dày
Đặt dẫn lưu bàng quang
Vô cảm
Gây mê nội khí quản
Kỹ thuật
Rạch da:
Theo vị trí tổ chức viêm tấy hoại tử ở vùng cổ. Cần mở rộng lên góc hàm hoặc kéo xuống dưới nền cổ theo vị trí lan tỏa của áp xe, nguyên tắc phải rạch da rộng đến tổ chức lành. Nơi rạch da là chỗ sờ mềm đỏ, ấn lùng bùng, hoặc thậm chí có hơi lép bép
Thăm dò đánh giá thương tổn tìm nguyên nhân, lưu ý góc hàm tìm tổn thương áp xe quanh răng, áp xe amydale …
Hết sức thận trọng khi thăm dò áp xe cạnh bó mạch cảnh.
Lấy mủ làm xét nghiệm vi khuẩn. Nên soi tươi và nuôi cấy vi khuẩn kị khí nên bệnh phẩm cần được gửi đến ngay khoa vi sinh khi lấy mủ.
Nếu áp xe lan xuống phía dưới nền cổ, cần phá rộng xuống dưới để dẫn lưu mủ.
Nếu có áp xe trung thất, dẫn lưu như áp xe trung thất (xem bài dẫn lưu áp xe trung thất)
Bơm rửa nhiều lần huyết thanh mặn, Betadine …
Đặt dẫn lưu tối thiểu 2 cái để rửa liên tục về sau, tốt nhất là dẫn lưu
Silicone
Da hở hoàn toàn
Mở thông dạ dày bắt buộc nếu áp xe sàn miệng lan tỏa rộng, người bệnh suy kiệt cần nuôi dưỡng.
Kỹ thuật mở thông dạ dày (xem thêm phần mở thông dạ dày). Lưu ý nên thực hiện mở thông dạ dày phương pháp Fontan cải tiến, thực hiện nhanh, đơn giản và sau này việc rút bỏ ống thông cũng thuận lợi.
Nếu có điều kiện: Người thực hiện, phương tiện có thể tiến hành mở thông dạ dày qua nội soi.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi
Như mọi trường hợp phẫu thuật nói chung, đặc biệt lưu ý dẫn lưu, nếu thấy chảy máu tươi cần báo Người thực hiện ngay. Mạch huyết áp, nhiệt độ 1 giờ/1 lần trong 6 giờ đầu, các ngày sau 2 lần /ngày
Sau phẫu thuật phối hợp tối thiểu 2 loại kháng sinh như phần trên. Tuy nhiên kháng sinh có thể chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh đồ. Kháng sinh dùng kéo dài 7 đến 10 ngày hoặc hơn tùy theo diễn biến của người bệnh và tình trạng tại chỗ.
Cho người bệnh ăn sớm qua thông mở thông dạ dày sau từ 6 giờ sau phẫu thuật.
Cần lưu ý bồi phụ đủ nước, điện giải, protein máu, truyền máu nếu cần thiết.
Vệ sinh vùng răng miệng hàng ngày cho người bệnh.
Vết thương để hở nên phải chăm sóc thay băng những ngày đầu tối thiểu 2 lần. Dùng gạc có độ thấm cao như Urgo.
Các dẫn lưu được rút theo chỉ định của bác sĩ điều trị: tình trạng người bệnh tiến triển tốt, dẫn lưu không ra, kiểm tra siêu âm hoặc chụp cắt lớp không còn thấy ổ áp xe.
Tai biến và xử trí
Trong phẫu thuật
Tổn thương mạch máu, hay gặp nhất là mạch cảnh. Ngoài ra có thể gặp tổn thương mạch giáp dưới, mạch dưới đòn, hoặc quai động mạch chủ. Khi đó cần chèn tay giữ mạch máu không cho chảy và mời ngay chuyên khoa mạch máu hỗ trợ. Người thực hiện mạch máu sẽ căn cứ thương tổn để có thái độ xử trí.
Hồi sức tích cực, truyền máu nếu cần.
Sau phẫu thuật
Chảy máu do hoại tử mạch do quá trình áp xe lan tỏa. Xử trí khâu mạch, ghép thắt mạch chỉ định rất hạn chế.
Áp xe vỡ vào màng tim, phổi : dẫn lưu mủ màng phổi, màng tim. Nếu nhỏ
có thể dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm
Áp xe phổi do mủ vỡ vào phổi: Điều trị nội khoa, kháng sinh, dẫn lưu tư thế và vật lý trị liệu. Nếu không tiến triển sẽ xem xét để tiến hành cắt phổi
Ổ cặn màng phổi : Khi người bệnh ổn định sẽ mổ bóc màng phổi nội soi hoặc mổ mở.
