Đại cương
Cây lá ngón (ngón vàng, thuốc rút ruột) là loại cây độc thường mọc tự nhiên ở các tỉnh miền núi, đặc biệt phía Bắc nước ta. Người dân, đặc biệt đồng bào dân tộc thường sử dụng lá ngón để tự tử, dẫn tới ngộ độc và nhiều ca tử vong.
Lá ngón có độc tính cao, ngộ độc xuất hiện nhanh, nặng và dễ tử vong.
Việc xử trí cấp cứu đòi hỏi kịp thời, khẩn trương, tích cực, trong đó quan trọng là kiểm soát hô hấp tốt, cắt cơn co giật và xử trí loạn nhịp tim.
Nguyên nhân
Lá ngón (ngón vàng, thuốc rút ruột), tên khoa học: Gelsemium elegans, thuộc họ mã tiền.
Mô tả cây: cây nhỡ, mọc leo, cành nhẵn có rãnh dọc. Lá mọc đối, hình trứng thuôn dài hoặc hình mác, mép nguyên, mặt nhẵn bóng, lá kèm không rõ. Cụm hoa hình chuỳ ở nách lá, dạng ngù. Hoa màu vàng, đài 5 lá đài rời, tràng gồm 5 cánh hoa nhẵn, dính thành ống hình phễu, nhị 5, đỉnh ở phía dưới ống tràng, bầu nhẵn, v i dạng sợi, đầu nhuỵ 4 thuỳ hình sợi. Quả nang có vỏ cứng, dai, hạt có rìa mỏng bao quanh, mép cắt khía.
Nơi sống: mọc hoang ở các vùng núi cao từ Hà Giang, Tuyên Quang. Lai Châu, Lào Cai, Lạng Sơn, Quảng Ninh, Hoà Bình đến các tỉnh Tây Nguyên.
Thành phần: các alkaloid indole: gelsemine, gelsemicine, sempervirine và các chất khác, có ở toàn bộ cây nhưng nhiều nhất là ở rễ và thậm chí mật hoa, ong ăn phải mật cũng có thể bị nhiễm độc.
Độc tính: chưa có nghiên cứu về các liều gây chết tối thiểu trên người. Các tài liệu về cây thuốc ở Việt Nam cho thấy lá ngón là cây rất độc, ăn 3 lá có thể đủ gây chết người.
Tác dụng: tác dụng chính là trên các đầu mút dây thần kinh vận động dẫn tới liệt các cơ vân. Tác dụng gây co giật còn chưa được thống nhất, trong y văn hiện có hai cách giải thích: tác dụng trên tuỷ sống giống như strychnine hoặc tác dụng trung ương đối kháng với tác dụng của gamma aminobutyric acid (GABA).
Hình 24.1: Cây lá ngón gây ngộ độc ở một bệnh nhân
(Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai)
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Bệnh sử
Bệnh nhân sau khi ăn một loại lá rừng, nhất là vùng được biết là có lá ngón.
Lâm sàng
Tai mũi họng mắt:
Giãn đồng tử, sụp mi (do liệt cơ), song thị, giảm hoặc mất thị lực.
Khô miệng, khó nói, khó nuốt.
Tim mạch: Nhịp tim chậm.
Hô hấp: Khó thở, suy hô hấp do liệt cơ hô hấp.
Thần kinh:
Đau đầu, chóng mặt.
Co giật (khi ngộ độc nặng).
Khít hàm, cứng các cơ, yếu cơ, liệt cơ.
Da niêm mạc:
Đã có thông báo bệnh nhân bị viêm da sau khi cầm nắm rễ, lá hoa.
Vã mồ hôi.
Tác dụng với thai nhi, phụ nữ cho con bú, khả năng gây ung thư, đột biến gen: chưa có nghiên cứu nào đánh giá các tác dụng này.
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm, thăm dò thông thường:
Xét nghiệm máu: urê, đường, creatinin, bilirubin, điện giải đồ (Na, K, Cl, Ca), GOT, GPT, CPK.
Nước tiểu: protein, hồng cầu, bạch cầu.
Điện tim.
Xét nghiệm độc chất:
Xét nghiệm mẫu lá nghi ngờ, dịch dạ dày, chất nôn hoặc nước tiểu tìm độc chất các alkaloid của lá ngón.
Phương pháp xét nghiệm: sắc ký lớp mỏng.
Mẫu lá ngón của bệnh nhân:
Bệnh nhân hoặc gia đình mang được mẫu lá bệnh nhân đã ăn đến.
Xét nghiệm độc chất trong mẫu lá này và giúp nhận dạng xác định là lá ngón.
Chẩn đoán phân biệt
Ngộ độc các hoá chất gây co giật, thường do:
Uống thuốc diệt chuột loại fluoroacetate, fluoroacetamide (thuốc diệt chuột loại hạt gạo hồng, ống nước).
Thuốc diệt chuột loại tetramine (thuốc diệt chuột Trung Quốc, bột màu trắng).
Phosphua nhôm, phosphua kẽm.
Hóa chất trừ sâu clo hữu cơ.
Ngộ độc mã tiền:
Thường do ăn hạt hoặc uống rượu ngâm hạt mã tiền, hạt có hình dẹt, có một mặt lõm. Biểu hiện giật cơ và tăng trương lực cơ tương tự như lá ngón nhưng không có liệt cơ, không có giãn đồng tử, không có loạn nhịp tim chậm.
Ngộ độc cà độc dược:
Thường sau khi ăn quả hoặc uống nước sắc của thuốc y học cổ truyền có quả cà độc dược, quả tròn và có gai.
Có đồng tử giãn nhưng thường không có liệt cơ, không co giật. Nổi bật
hội chứng anticholinergic: da khô, hồng hoặc đỏ, mạch nhanh, bụng chướng, bí đái, nặng có thể có sảng, kích thích.
Rắn cắn (rắn cạp nong, cạp nia):
Có đồng tử giãn, liệt cơ.
Sau khi bị rắn cạp nong, cạp nia cắn, liệt mềm, nặng nề tất cả các cơ, kiểu lan xuống, liệt nhiều tuần, hạ natri máu. Đồng tử giãn kéo dài nhiều tháng. Có nhịp tim nhanh và huyết áp thường tăng.
Xử trí
Nguyên tắc
Phải đảm bảo các chức năng sống ổn định, đặc biệt đảm bảo kiểm soát hô hấp, nhanh chóng cắt cơn co giật, ổn định tuần hoàn trước khi áp dụng các biện pháp khác.
Xử trí sớm, tích cực, khẩn trương.
Các biện pháp cụ thể
Các biện pháp hạn chế hấp thu
Gây nôn:
Tiến hành khi bệnh nhân mới ăn xong, bệnh nhân tỉnh, hợp tác. Chỉ dùng biện pháp cơ học (kích thích họng), không dùng thuốc gây nôn vì đến khi thuốc có tác dụng, bệnh nhân nôn thì có thể bệnh nhân bị liệt hầu họng, co giật rất dễ sặc phổi.
Cho bệnh nhân uống nước, khi thấy bắt đầu no thì gây nôn, tổng cộng 1-2 lít.
Rửa dạ dày:
Tiến hành khi bệnh nhân mới ăn lá ngón trong vòng 6 giờ.
Xử trí co giật, suy hô hấp (nếu có) trước, bệnh nhân rối loạn ý thức thì phải nằm nghiêng tư thế an toàn khi rửa, nếu hôn mê phải đặt nội khí quản và bơm bóng chèn sau đó mới rửa dạ dày.
Rửa bằng 3-5 lít nước pha muối thành nồng độ 0,5-0,9%, ấm.
Than hoạt:
Dùng sau khi gây nôn hoặc rửa dạ dày.
Không dùng khi đang co giật, suy hô hấp hoặc hôn mê chưa có ống nội khí quản.
Liều dùng 1 g/kg cân nặng.
Điều trị triệu chứng
Sau khi bệnh nhân được xử trí theo các bước trên, cần theo dõi sát các dấu hiệu co giật, nhịp tim chậm, liệt cơ có thể dẫn đến suy hô hấp. Các biện pháp điều trị hỗ trợ là quan trọng, không có thuốc giải độc đặc hiệu.
Suy hô hấp:
Đảm bảo đường thở thông thoáng (ngửa đầu, nhấc cằm, hút đờm rãi), thở ôxy hoặc nếu cần bóp bóng mask với ôxy 100đ%.
Đặt nội khí quản cho bệnh nhân. Bóp bóng qua nội khí quản với ôxy 100% hoặc thở máy.
Co giật:
Bệnh nhân chỉ có tăng phản xạ gân xương: diazepam tiêm bắp 10mg, theo dõi nếu phản xạ gân xương tăng trở lại, tiêm nhắc lại.
Bệnh nhân đang co giật:
Cắt cơn go giật: Dùng thuốc đường tĩnh mạch, nếu không tiêm tĩnh mạch ở chi được thì tiêm tĩnh mạch bẹn, chỉ dùng đường khác trong một số trường hợp đặc biệt (khi không thể tiêm được tĩnh mạch, trẻ nhỏ không đặt được đường tiêm/truyền tĩnh mạch ngay):
Diazepam (Seduxen, Valium):
Tiêm tĩnh mạch: người lớn 10mg/lần, trẻ em liều 0,2-0,5mg/kg/lần tiêm, tiêm tĩnh mạch, nếu sau 5 phút vẫn c n co giật tiêm nhắc lại tĩnh mạch, tổng có thể tới 3-5 lần tiêm. Tốc độ tiêm tối đa 5mg/phút.
Thụt trực tràng: khi không tiêm tĩnh mạch được ngay và nếu có chế phẩm dạng thụt trực tràng. Liều diazepam thụt trực tràng: người lớn 0,2mg/kg, trẻ em 0,5mg/kg.
Midazolam:
Tiêm tĩnh mạch chậm: 30-100mcg/kg, nhắc lại nếu cần.
Tiêm bắp: khi không tiêm được tĩnh mạch, liều trẻ em 0,2mg/kg (không quá 7mg).
Nhỏ mũi: khi không tiêm được tĩnh mạch, liều trẻ em 0,2mg/kg.
Nhỏ miệng ngoài cung răng: liều ở trẻ em trên 5 tuổi và vị thành niên: 10mg.
Phenobarbital (Luminal): dùng khi diazepam không cắt được cơn co giật.
Người lớn: liều ban đầu 10-20mg/kg, pha loãng và tiêm tĩnh mạch chậm tốc độ 25-50mg/phút (tiêm nhanh quá có thể gây tụt huyết áp, ngừng thở), liều duy trì 100-200mg nhắc lại sau mỗi 20 phút, tĩnh mạch. Chưa xác định được liều tối đa, các bệnh nhân trạng thái động kinh đã được dùng đến 100mg/phút đến khi hết co giật.
Trẻ em: liều ban đầu 15-20mg/kg, pha loãng, tiêm tĩnh mạch chậm. Liều nhắc lại: nếu sau mỗi 20phút, co giật chưa hết thì tiêm nhắc lại 5-10mg/kg. Liều tối đa: chưa xác định được liều tối đa. Trẻ em bị co giật kiểu trạng thái động kinh đã được dùng đến 30-120mg/kg trong 24 giờ. Ở trẻ nhũ nhi, liều ban đầu 20-30mg/kg, tiêm tĩnh mạch tốc độ không quá 1mg/kg/phút, liều nhắc lại 2,5mg/kg/lần, 12 giờ/lần, điều chỉnh liều theo đáp ứng trên bệnh nhân, liều tối đa trẻ nhũ nhi dung nạp được đã được báo cáo tới 20mg/kg/phút với tổng liều 30mg/kg.
Gây mê, duy trì chống co giật: nếu co giật nhiều cơn tái diễn, dùng một trong các thuốc:
Thiopental: khi diazepam và phenobarbital không cắt được co giật. Lọ 1 gam, người lớn, ban đầu 200mg, pha loãng, tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 2mg/kg/h, điều chỉnh liều để cắt được co giật, có thể dùng 23g/ngày. Trẻ em: tiêm tĩnh mạch 2-7mg/kg, duy trì truyền tĩnh mạch tuỳ theo tình trạng co giật. Kết hợp bóp bóng mask + ôxy 100%, đặt nội khí quản, sau đó bóp bóng hoặc thở máy.
Liều lớn nhất đã dùng là 6 g trong 6 giờ cho 1 trẻ nặng 12 kg mới khống chế được cơn giật; sau đó chuyển sang dùng midazolam và propofol; trẻ được cứu sống không di chứng
Midazolam: truyền tĩnh mạch, liều ban đầu 30-100mcg/kg, sau đó duy trì 20-200mcg/kg/ph, có thể pha truyền với fentanyl.
Propofol: người lớn: liều ban đầu 1-2mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm, duy trì tĩnh mạch 30-200mcg/kg/ph. Trẻ em: 1-2mg/kg tĩnh mạch chậm, duy trì tĩnh mạch 2-5mg/kg/h.
Theo dõi và xử trí khi dùng thuốc chống co giật đường tĩnh mạch:
Bản thân co giật toàn thân cũng dễ gây suy hô hấp, tụt huyết áp. Tiêm truyền thuốc chống co giật liều cao hoặc nhanh có thể gây thở yếu, ngừng thở hoặc tụt huyết áp.
Chú ý theo dõi sát tình trạng hô hấp, huyết áp, mạch và tri giác, chuẩn bị sẵn bóng ambu, oxy, hút đờm rãi, đường truyền tĩnh mạch, thuốc vận mạch để xử trí.
Gây mê tĩnh mạch liên tục chống co giật phải kết hợp với đặt ống nội khí quản và thở máy.
Nhịp tim chậm:
Atropin:
Người lớn: 0,5-1mg/lần, tiêm tĩnh mạch hoặc bơm qua nội khí quản, tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu nhịp tim vẫn
Trẻ em: 0,02 mg/kg/lần,tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm trong xương, nhắc lại sau 5 phút nếu cần. Mỗi lần tiêm không quá 0,5mg với trẻ nhỏ và không quá 1mg/kg với trẻ lớn.
Bơm qua ống nội khí quản: liều tăng gấp 2-3 lần so với liều tiêm tĩnh mạch. Pha loãng với NaCl 0,9% ít nhất 3-5ml để bơm mỗi lần.
Theo dõi không để quá liều gây khô đờm, tắc đờm, chướng bụng, kích thích vật vã.
Thuốc khác: Isuprel, adrenalin.
Tạo nhịp tim: khi dùng thuốc không có kết quả, đặt máy tạo nhịp điện cực ngoài thành ngực hoặc đặt máy tạo nhịp tim tạm thời với điện cực trong buồng tim.
Tụt huyết áp:
Thường do mất nước, suy hô hấp nặng kiểm soát không tốt, dùng thuốc cắt cơn co giật liều cao, tiêm quá nhanh.
Đáp ứng tốt với truyền dịch, thuốc vận mạch, đảm bảo hỗ trợ hô hấp đầy đủ.
Tiêu cơ vân:
Do bệnh nhân bị co giật, tăng trương lực cơ.
Truyền dịch, lợi tiểu. Nếu co giật nhiều, lượng nước tiểu ít dần, trở nên sẫm màu hoặc màu đỏ, CPK > 5000 đv/L, truyền dịch, và dùng thuốc lợi tiểu
(nếu cần) đảm bảo lưu lượng nước tiểu 40 ml/kg/h, theo dõi điều chỉnh để tránh rối loạn nước, điện giải.
Thuốc giải độc: cho tới nay chưa có
Các biện pháp điều trị khác: chăm sóc, dinh dưỡng, vệ sinh.
Tiên lượng và biến chứng
Tiên lượng
Suy hô hấp do liệt cơ hoặc co giật không được xử trí kịp thời sẽ dẫn tới tử vong nhanh. Loạn nhịp tim cũng có thể gây tử vong.
Bệnh nhân thường có tiên lượng tốt, hồi phục sau vài ngày nếu không chế được co giật và bảo đảm hô hấp
Biến chứng
Các biến chứng chính là:
Suy hô hấp do liệt cơ, co giật.
Tiêu cơ vân do co giật.
Viêm phổi do hít: do bị liệt cơ, rối loạn ý thức.
Phòng bệnh
Phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh nhân có bệnh lý tâm thần (như trầm cảm, stress), các bệnh nhân có ý định và hành vi tự sát. Không để những người này tiếp cận với lá ngón.
Sau khi đã điều trị ngộ độc ổn định, cần cho các bệnh nhân ngộ độc do tự sát khám và điều trị chuyên khoa tâm thần.
Nên chặt bỏ cây lá ngón.
Tài liệu tham khảo
Jujjanawate C., Kanjanapothi D., Panthong A. (2003), “Pharmacological effect and toxicity of alkaloids from Gelsemium elegans Benth”, Journal of Ethnopharmacology, 89, P. 91-95.
Martindale (2014), “Midazolam”, The Complete Drug Reference, The Pharmaceutical Press, online version.
POISINDEX® Managements (2014), “Plants: Gelsemium”, MICROMEDEX 2.0 (Healthcare Series), Thomson Reuters.
