Nội dung

Nong khí phế quản bằng ống nội soi cứng

Đại cương

Nội soi phế quản ống cứng là thủ thuật thăm khám bên trong cây phế quản nhờ một ống soi cứng. Hiện nay kỹ thuật này chủ yếu được áp dụng để điều trị các bệnh lý trong lòng khí quản và phế quản lớn.

Nong khí phế quản bằng ống nội soi cứng là qua ống nội soi phế quản ống cứng, đưa các phương tiện vào lòng khí phế quản chỗ hẹp để nong cho chỗ hẹp rộng ra, giúp người bệnh thông khí tốt hơn, giảm cảm giác khó thở.

Chỉ định

Tắc nghẽn đường thở trung tâm: ung thư hoặc u lành tính khí quản, phế quản lớn.

Sẹo hẹp khí – phế quản.

Chống chỉ định

Cột sống cổ không ổn định: dị dạng cột sống cổ, viêm khớp hoặc cột sống cổ được cố định.

Rối loạn tim mạch: rối loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết áp nhiều không kiểm soát được… 

Người bệnh suy hô hấp, COPD giai đoạn IV hoặc đang đợt cấp nặng, hen phế quản chưa được kiểm soát, người bệnh giãn phế nang nhiều kén khí lớn dễ vỡ, người bệnh tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu, người bệnh có tiền sử tràn khí màng phổi trong vòng 1 tháng,…

Có rối loạn về đông máu.

Chuẩn bị

Người thực hiện

2 Bác sĩ chuyên khoa hô hấp đã được đào tạo về soi phế quản ống cứng và quy trình nong khí phế quản bằng ống soi cứng.

1 Bác sĩ được đào tạo gây mê hồi sức.

1 Điều dưỡng đã được đào tạo về soi phế quản ống cứng.

Phương tiện

Bộ ống soi cứng: ống soi cứng (với nhiều kích cỡ khác nhau), optic, kìm sinh thiết, hệ thống máy và ống hút, kẹp bông cầm máu, nguồn sáng, hệ thống đốt điện đông cao tần, màn hình, bơm gây tê bổ sung, cốc kền đựng thuốc: xylocain, adrenalin,  nước đá.

Thuốc và dụng cụ cấp cứu:

Bộ đặt nội nội khí quản, mở khí quản.

Bóng Ambu.

Hệ thống dẫn oxy.

Xylocain, adrenalin, atropin…

Máy hút, máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp cứu khác.

Dụng cụ rửa ống soi chuyên dụng, tử đựng ống soi chuyên dụng.

Bàn mổ và các dụng cụ, trang thiết bị phục vụ cho gây mê toàn thân.

Vật tư tiêu hao:

Thuốc gây mê: Diazepam, Fentanyl, Propofol, Atropin,…

Dung dịch Lidocain 1-2%, adrenalin, chổi chải phế quản, kìm sinh thiết, kim chọc hút xuyên thành phế quản, bơm tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, dung dịch natriclorua 0,9%, gạc vô trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn.

Găng tay, kính, khẩu trang, áo mổ.

Lọ và dung dịch đựng bệnh phẩm, lam kính.

Dung dịch rửa và khử khuẩn ống soi. Ống nội khí quản.

Người bệnh và gia đình 

Được giải thích về mục đích, lợi ích cũng như các tai biến có thể gặp phải để người bệnh hiểu và hợp tác tốt.

Dặn người bệnh nhịn ăn trước soi 6 giờ, có thể cho người bệnh dùng thuốc an thần nhẹ trước soi để tránh lo lắng: Diazepam 5mg x 1 viên uống tối hôm trước khi soi. Đặt một đường truyền tĩnh mạch với Natriclorua 0,9%, mắc máy theo dõi: mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy, điện tim.

Hồ sơ bệnh án 

Cần đủ các xét nghiệm trước soi: phim chụp phổi thẳng, nghiêng, tốt nhất là có phim chụp cắt lớp vi tính ngực, điện tim, thăm dò dung tích phổi, các xét nghiệm: AFB đờm, công thức máu, đông máu, xét nghiệm chức năng gan, thận, đường máu, HIV, HBsAg.

Các bước tiến hành

Kiểm tra hồ sơ 

Các kết quả xét nghiệm, phim của người bệnh, hình ảnh soi phế quản ống mềm trước đó.

Kiểm tra người bệnh 

Hỏi bệnh, khám lại lâm sàng trước soi, kết hợp với hồ sơ bệnh án để đưa ra các dự định khi soi. 

Thực hiện kỹ thuật 

Tư thế người bệnh: nằm ngửa. Thở oxy gọng kính 5 – 6 lít/phút. 

Tiến hành gây mê tĩnh mạch.

Đầu người bệnh để ở tư thế ngửa tối đa, sao cho khoang miệng – họng – dây thanh âm – khí quản tạo thành đường thẳng. Ống nội soi được cầm ở tay phải, chiều vát của ống quay xuống dưới. Ngón 2, 3 và 4 tay trái giữ chắc hàm trên của người bệnh trong khi đưa ống nội soi vào. 

Ban đầu ống nội soi đặt góc 900 với mặt người bệnh, sau đó ống soi được đưa vào miệng qua đường tạo bởi ngón cái và ngón trỏ. 

Khi quan sát thấy nắp thanh thiệt, hạ dần ống soi xuống đường trục miệng – họng – dây thanh – khí quản, ống soi nằm tựa trên ngón cái. Ngón trỏ tay trái có vai trò hướng ống soi và bảo vệ lưỡi, môi và hàm dưới. Tiến hành gây tê bổ sung bằng xylocain 2% cho nắp thanh quản và hai bên xoang lê. Quan sát nắp thanh thiệt, xoang lê hai dây thanh sau đó xoay nghiêng ống 900 và lách ống soi vào giữa hai dây thanh trong thì hai dây thanh mở. 

Khi ống soi vào tới khí quản, tiến hành gây tê bổ sung khí quản với xylocain 2%. Tiếp tục đưa ống soi xuống dưới và quan sát. 

Lắp oxy vào đầu ống nội soi cứng.

Để đưa ống soi vào phế quản bên trái cần quay đầu người bệnh sang phải, và ngược lại để đưa ống soi vào phế quản bên phải cần quay đầu người bệnh sang trái. Tiến hành gây tê bổ sung trước khi đưa ống nội soi xuống các nhánh phế quản bên dưới. 

Để nong chỗ hẹp của khí phế quản người ta có thể sử dụng bóng hoặc lấy ngay ống soi cứng để nong.

Đưa ống soi đến gần chỗ hẹp, đưa bóng nong vào đúng vị trí hẹp, sau đó người phụ soi sẽ bơm dung dịch natriclorua 0.9% vào trong bóng, giữ cho bóng căng trong vài giây, sau đó tháo nước ra, để người bệnh thông khí vài nhịp, độ bão hòa oxy ổn định lại lặp lại quy trình trước, cho đến khi đạt được kích thước lỗ hẹp rộng ra như mong muốn.

           

Có thể sử dụng luôn đầu ống soi cứng để nong rộng lòng khí-phế quản bị hẹp bằng cách nhẹ nhàng lách đầu ống soi vào vùng hẹp sau đó xoay vòng tròn để làm giãn nở vùng khí phế quản bị hẹp, không làm thô bạo để tránh rách thành khí phế quản.

Trước khi kết thúc thủ thuật hút loại bỏ toàn bộ máu, dịch do thủ thuật nội soi để lại. 

Theo dõi

Theo dõi tình trạng mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sĩ soi quan sát liên tục tình trạng chung của người bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng. 

Tai biến và xử trí

Thiếu oxy máu

Thường xuất hiện trong khi đang đưa ống nội soi cứng vào khí quản, hoặc do gây mê quá sâu làm người bệnh ngừng thở. Trong trường hợp đó: cho người bệnh thở oxy, hoặc rút tạm thời ống nội soi cứng ra ngoài để tiến hành thông khí cho người bệnh. Có thể khí dung thuốc giãn phế quản nếu có biểu hiện co thắt cơ trơn phế quản.

Chảy máu

Thường ít khi có chảy máu nặng.

Tai biến xuất hiện khi tiến hành nong chỗ hẹp khí quản gây tổn thương các mạch máu, hoặc thậm chí có thể gây rách khí quản và chảy máu.

Nhiễm khuẩn

Nếu sau soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây bệnh. 

Rách khí phế quản 

Có thể xảy ra do thành ống nội soi làm thủng thành khí phế quản gây chảy máu hoặc tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.

Các biến chứng và tai biến khác

Dị ứng với thuốc tê lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị ứng: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch.

Tài liệu tham khảo

Dumon J.F, Kovitz K, Dumon M.C (1995). “Tracheobronchial stents”. Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 400 – 406.

Kovitz K.L (2004). “Balloon bronchoplasty”. Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 242 – 247.

Turner J.F, Wang K.P (2004). “Rigid bronchoscopy”. Flexible bronchoscopy.

Black well Science, 2nd edition. 249 – 255.