PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RECTOCELE
Đại cương
Rectocele là bệnh lý thoát vị thành trực tràng gây rối loạn tống phân qua hậu môn, thường gặp ở nữ, rất hiếm gặp ở nam (thứ phát sau phẫu thuật tiền liệt tuyến). Ở đây, chúng tôi chỉ đề cập đến điều trị phẫu thuật đối với các rectocele thành trước ở nữ với túi thoát vị từ thành trước trực tràng vào vách âm đạo trực tràng.
Chỉ định
Chỉ định phẫu thuật đối với rectocele có triệu chứng điển hình với rối loạn đại tiện dạng táo bón không cải thiện sau khi đã thay đổi chế độ dinh dưỡng và tập cơ thắt hậu môn và phản xạ đi ngoà
Rectocele có kèm theo các triệu chứng tiết niệu, sinh dục như sa sinh dục-tiết niệu.
Chống chỉ định
Chống chỉ định chung của can thiệp ngoại khoa.
Viêm nhiễm vùng tầng sinh môn, viêm ống hậu môn, viêm âm đạo.
Chuẩn bị
Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá hay ngoại chung, bác sỹ sản phụ khoa.
Người bệnh:
Giải thích cho người bệnh và gia đình, hoàn thành các thủ tục, hồ sơ
Thụt tháo, làm sạch đại tràng kèm hoặc không kèm dùng thuốc rửa đường miệng
Người bệnh cần được giải thích kỹ về khả năng phẫu thuật thất bại hoặc sửa chữa chức năng không hoàn chỉnh khiến các triệu chứng cải thiện kém hoặc không cải thiện; và nguy cơ tái phát.
Vệ sinh vùng mổ.
Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, tấm lưới MESH Prolene.
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 – 120 phút
Các bước tiến hành
Tư thế: Tư thế sản khoa.
Vô cảm: Gây mê nội khí quản hay tê vùng (ngoài màng cứng, tê tại chỗ).
Kỹ thuật:
Dưới đây trình bày kỹ thuật mổ Rectocele đơn thuần bằng tạo hình vách âm đạo trực tràng bằng tấm lưới (MESH Prolene) qua đường tầng sinh môn. Nguyên tắc kỹ thuật:
Tuyệt đối vô khuẩn. Trường mổ, đường mổ cân đối qua đường giữa.
Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn.
Đảm bảo tính nguyên vẹn của niêm mạc trực tràng và niêm mạc âm đạo khi phẫu tích vào vách âm đạo trực tràng.
Không tạo ra các sẹo làm biến dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu môn trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện. Cụ thể:
Đánh giá thương tổn:
Nong hậu môn.
Thăm trực tràng đánh giá kích thước, vị trí túi thoát vị và các tổn thương phối hợp.
Bộc lộ vùng phẫu thuật: trường mổ cần được trình bày cân xứng bằng năm kẹp răng chuột: Một kẹp ở vị trí 12h lỗ âm đạo; hai kẹp đối xứng nhau qua đường giữa tại vị trí 4h và 8h lỗ âm đạo; một kẹp tại vị trí 6h lỗ âm đạo và một kẹptại vị trí 12h lỗ hậu môn. Tiêm thấm vách âm đạo-trực tràng bằng dung dịch lidocain và epinephrine hòa loãng, giúp tạo khoang tách biệt niêm mạc âm đạo và niêm mạc trực tràng.
Rạch da vùng giữa lỗ âm đạo và lỗ hậu môn theo đường vuông góc với đường giữa nối hai lỗ, trên một đoạn khoảng 3-4 cm.
Tạo khoang vách âm đạo – trực tràng:
Phẫu tích vách âm đạo – trực tràng tạo khoang giữa thành trước trực tràng và thành sau âm đạo
Đây là vùng giàu mạch máu, dễ chảy máu khi phẫu tích và làm nhòe trường mổ, cần phẫu tích cẩn thận tỉ mỉ, tránh tổn thương gây thủng, rách niêm mạc âm đạo hay niêm mạc trực tràng.
Tạo một khoang có chiều rộng khoảng 3 – 3,5 cm và chiều cao khoảng 4-5 cm.
Đặt tấm lưới nhân tạo polypropylene (MESH prolene) vào khoang vừa tạo. Tấm lưới cần được cắt và căn chỉnh kích thước phù hợp để tránh cuộn góc (do quá to) hay xô lệch vị trí (do quá nhỏ) khi được đặt vào trong khoang.
Khâu đóng hai lớp: dưới da và da bằng chỉ tiêu sợi nhỏ (vicryl 3.0 – 4.0).
Đặt cục gạc to (gấp sáu gạc 10) vào âm đạo, có tác dụng ép niêm mạc âm đạo vào vách trực tràng âm đạo, giúp cầm máu và cố định tấm lưới tại chỗ.
Băng Betadine thấm khô đặt vào vết mổ. Tránh để băng chạm vào vùng hậu môn gây nhiễm trùng vùng mổ.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi:
Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật:
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác
+ Theo dõi tại vết mổ: Chảy máu, chảy dịch, đau.
+ Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang.
Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tốThường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ.
Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.
Săn sóc vết mổ: Thay băng hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật.
Người bệnh được cho táo bón 3-5 ngày, nhịn ăn và nuôi dưỡng tĩnh mạch. Sau đó duy trì ăn chế độ ăn nhuận tràng và uống đủ nước. Thuốc: Kháng sinh tiêm tĩnh mạch hai loại kết hợp (Beta-lactam và metrodinazole), giảm đau paracetamol, dịch truyền đường đạm nuôi dưỡng, thuốc dạ dày nếu cần.
Thay băng 3 lần/ngày với các dung dịch sát khuẩn sao cho vết thương liền từ sâu ra nông, phát hiện sớm các dấu hiệu tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ.
Xử trí tai biến:
Đau sau mổ: Thông thường người bệnh đau ít. Dùng thuốc giảm đau paracetamol, ngâm hậu môn nước ấm cũng là biện pháp giảm đau tốt.
Chảy máu: Tùy mức độ, có thể băng ép hoặc đốt điện, khâu cầm má.
Nhiễm trùng tại chỗ (tụ dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ): Cần phát hiện sớm, điều trị bằng chăm sóc vết mổ tại chỗ. Trường hợp nhiễm trùng nặng, toàn trạng người bệnh kém, suy kiệt cần điều trị tích cực: Kháng sinh toàn thân mạnh, nâng cao thể trạng, chữa các bệnh phối hợp. Nếu không hiệu quả, cần mổ lại để loại trừ ổ nhiễm trùng, lấy bỏ tấm lưới nhân tạo (rất hiếm gặp nếu điều trị, theo dõi sát).
