Đại cương:
Năm 1888, Riedel đã tiến hành lần đầu tiên nối ống mật chủ tá tràng và 10 năm sau đó Mc Burney đã áp dụng mở rộng cơ Oddi (1898).
Trên thế giới, phẫu thuật nối mật – ruột chiếm từ 19 – 47,6% trong số bệnh nhân mổ sỏi mật. Ở Việt Nam, tỷ lệ này là 4 – 12%.
Chỉ định:
Phẫu thuật nối mật – ruột được chỉ định đối với những trường hợp sỏi mật có chít hẹp cơ Oddi, chít hẹp đường mật, teo đường mật, sỏi mật kèm theo nang ống mật chủ, khối u vùng tá tụy, xơ cứng đầu tụy, tổn thương đường mật trong mổ.
Chỉ định tương đối trong trường hợp nhiều sỏi trong gan, mổ mật lại nhiều lần do sỏi sót và sỏi tái phát, nhiều bùn mật, hẹp bóng Vater mức độ vừa…
Chống chỉ định khi bệnh nhân đang ở trong tình trạng nặng, có bệnh lý ở cơ quan nối (tắc, hẹp, viêm, sẹo ở ruột), có viêm gan cấp hoặc viêm tụy cấp, bệnh lý tắc mật do giun…
Phương pháp nối mật – ruột:
Nối ống mật chủ – tá tràng
Ưu điểm: Là phương pháp dễ thực hiện, an toàn, cho phép phục hồi sự lưu thông của mật xuống ruột trực tiếp và gần, sỏi nhỏ có khả năng qua được miệng nối…
Nhược điểm: Nhiễm khuẩn đường mật do trào ngược, giun lên đường mật qua miệng nối, có khả năng ứ đọng ở ống mật chủ nếu nối bên bên…
Kỹ thuật nối:
Nối ống mật chủ – tá tràng bên bên (phẫu thuật Sasse) hoặc nối tận bên (đường kính miệng nối phải rộng trên 2 cm, thường nối 2 lớp).
Nối tận bên là sinh lý hơn, tránh được hội chứng túi cùng song kỹ thuật khó hơn và dễ rò miệng nối. Kết quả xa là tương đương nhau.
Biến chứng sau mổ:
Gặp từ 9 – 32% mà đáng ngại là rò miệng nối, giun lên đường mật, hẹp và tắc miệng nối, viêm đường mật, hội chứng túi cùng.
Tỷ lệ tử vong sau mổ từ 5,7 – 11%. Kiểm tra kết quả xa sau mổ đạt tỷ lệ tốt từ 60 – 94%. (Kiểm tra miệng nối bằng chụp X quang đường mật qua soi tá tràng).
Richelme & CS (1982) đã mổ nối ống mật chủ – tá tràng cho 100 bệnh nhân sỏi mật, trong đó nối bên bên là 67 bệnh nhân và nối tận bên là 33 bệnh nhân.
P.V. Mạnh (1976) nối ống mật chủ – tá tràng cho 69 bệnh nhân và ống mật chủ – hỗng tràng cho 23 bệnh nhân.
Nối ống mật chủ – hỗng tràng
Ưu điểm: Nối ống mật chủ – hỗng tràng kiểu Y giúp hạn chế tỷ lệ nhiễm khuẩn đường mật ngược dòng do trào ngược.
Nhược điểm: Kỹ thuật khó khăn hơn, thời gian sau mổ lâu hơn, có hội chứng quai chữ Y, vẫn còn nhiễm trùng đường mật ngược dòng.
Kỹ thuật:
Nối ống mật chủ – hỗng tràng kiểu Y: Cắt rời hỗng tràng dưới góc Treitz khoảng 30cm, quai hỗng tràng đưa lên nối với ống mật chủ (tức một nhành của chữ Y) phải dài khoảng 50cm.
Biến chứng sau mổ:
Viêm đường mật trào ngược, xì dò miệng nối, tắc ruột do 1 quai ruột chui luồn dưới quai ruột đưa lên nối, chít hẹp miệng nối và chảy máu.
Vấn đề tạo van chống nhiễm trùng đường mật ngược dòng sau phẫu thuật nối mật ruột kiểu Y:
Cắm đường mật vào trong thành của ruột non theo kiểu đường hầm Wittzel.
Tái tạo bóng Vater bằng cách lộn ngược lại ống mật chủ kiểu núm.
Sau nối tận tận mật ruột khâu trùm lớp thanh mạc cơ của hỗng tràng với lớp ngoại mạc của ống mật chủ (chiều dài của hỗng tràng trùm ra ngoài ống mật chủ là 1cm). Như thế ống mật chủ được lồng vào trong lòng hỗng tràng ngay tại chỗ miệng nối khoảng 1cm. Đây chính là van có cựa. Có tác giả như Zhang – 1990 lồng đoạn hỗng tràng đưa lên nối trên 1 chiều dài 5cm.
Tạo van kiểu nhiều nếp gấp so le nhau
Tạo van kiểu có nắp van
Các phương pháp khác
Nối ống gan với hỗng tràng: sau khi đã cắt gan phân thùy hoặc hạ phân thùy và khi ống mật chủ bị chít hẹp (thường là nối ống gan trái với hỗng tràng, vì ống gan trái dài hơn và ít có bất thường về giải phẫu).
Nối ống gan chung với tá tràng hay hỗng tràng
Nối túi mật với tá tràng hay hỗng tràng. Kỹ thuật dễ hơn, song không trực tiếp, phụ thuộc vào sự lưu thông của ống túi mật.
Tài liệu tham khảo:
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002 tập 1, 2
Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984
Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy lách 1991
Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997
Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997
David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
