PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN THÙY TRÁI VÀ MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI
Đại cương
Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt gan thùy trái và mở ống mật chủ lấy sỏi là phương pháp mổ qua đường nội soi ổ bụng để lấy bỏ phần gan thùy trái (bao gồm hạ phân thùy 2, 3) và lấy sỏi ở đường mật ngoài gan (bao gồm ống mật chủ, ống gan chung) có hoặc không kết hợp nội soi đường mật.
Chỉ định
Sỏi đường mật trong gan thùy trái kèm teo gan thùy trái
Sỏi đường mật ngoài gan
Chống chỉ định
Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch, hô hấp…không cho phép gây mê toàn thân.
Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: không thể bơm CO2 vào khoang bụng…
chuẩn bị
Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa gan mật đã được đào tạo PTNS cơ bản.
Phương tiện:
Bàn mổ có thể dạng chân và xoay các chiều.
Giàn máy mổ nội soi ổ bụng.
Bộ dụng cụ mổ nội soi ổ bụng.
Ống Kehr đủ các số, Hemolock clip đủ các số, túi chứa bệnh phẩm, Randall thẳng và cong, bộ nội soi đường mật.
Người bệnh:
Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc phẫu thuật.
Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hô hấp – Siêu âm bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật (nếu có).
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
các bước tiến hành
(trong đó cần cụ thể thời gian tiến hành)
Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, 2 chân dạng, 2 tay khép. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay trái người bệnh.
Người thực hiện đứng bên tay phải người bệnh, người cầm kính soi đứng giữa 2 chân, người phụ đứng bên trái người bệnh, dụng cụ viên đứng bên trái người thực hiện.
Vô cảm:
Mê nội khí quản. Đặt ống thông dạ dày, thông niệu đạo.
Kỹ thuật:
Mở bụng theo kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm. Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10-12 mmHg.
Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: trocar 10mm bờ trái cơ thẳng bụng, ngang bên trái rốn; trocar 5mm ở bờ phải cơ thẳng bụng ngang bên phải rốn; trocar 5mm ở mũi ức và trocar 5mm dưới sườn trái.
Dùng dao cắt đốt siêu âm cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm. Di động thùy gan trái. Tìm và cột động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái nếu có.
Dùng dao cắt đốt siêu âm cắt nhu mô gan tại ranh giới thùy gan trái-thùy gan phải (nơi bám của đây chằng liềm trên bề mặt gan).
Phẫu tích tìm từng thành phần của bộ ba cửa (đường mật, động mạch và tĩnh mạch cửa). Thắt nhánh tĩnh mạch cửa và động mạch (có thể dùng hemolock hay cột chỉ).
Cắt đường mật của hạ phân thùy 2 và Cắt phần nhu mô gan còn lại.
Phẫu tích để bộc lộ tĩnh mạch gan trái. Dùng Hemolock để kẹp tĩnh mạch gan trái.
Cho gan thùy trái vào túi bệnh phẩm.
Dùng Randall để thám sát đường mật.
Chỉnh bàn nghiêng trái tối đa, bộc lộ ống mật chủ. Dùng móc đốt mở dọc mặt trước ống mật chủ.
Thám sát đoạn cuối ống mật chủ bằng Randall, kiểm tra sự thông thương của ống mật chủ và ống gan trái (có thể dùng máy soi đường mật).
Bơm rữa đường mật, đặt ống Kehr phù hợp với ống mật chủ. Khâu ống mật chủ, khâu nhánh đường mật hạ phân thùy 2, Bơm nước kiểm tra.
Lau rữa ổ bụng từng vùng, dẫn lưu khoan Morrison.
Mở rộng vết mổ ở rốn để lấy bệnh phẩm.
Theo dõi
Rút sonde dạ dày sau 24h-48h.
Cho ăn khi có trung tiện.
Ngồi dậy, đi lại sau 48h-72h.
Rút ống dẫn lưu bụng sau 72h.
Chụp Kehr sau 7 ngày, nếu không có sót sỏi hay dị vật và thuốc xuống tá tràng tốt buộc Kehr và chỉ rút Kehr sau tối thiểu 3-4 tuần.
Ra viện sau 7 – 10 ngày.
Xử trí tai biến
Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan hoặc tuột hemolock động mạch, tĩnh mạch cửa cho hạ phân thùy 2, Xử lý: nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu.
Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ, nhánh đường mật hạ phân thùy 2,3 hoặc thương tổn đường mật chính mà không phát hiện được lúc mổ. Xử trí: nội soi kiểm tra hay mở bụng xử trí theo thương tổn.
Áp xe tồn lưu: thường gặp do sót sỏi trong ổ bụng. Điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm.
