PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY NHÂN ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG QUA LỖ LIÊN HỢP
Đại cương
Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp là phẫu thuật lấy nhân thoát vị qua đường bên của cột sống, qua lỗ liên hợp. Năm 1973, Kambin là người Mỹ phát hiện ra tam giác an toàn, nơi mà các thao tác kỹ thuật có thể thực hiện để vào đĩa đệm mà tránh được tổn thương thần kinh. Từ đó đến nay có rất nhiều hệ thống nội soi được đưa vào sử dụng như: joinmax, Yess, Maximore…. Nhưng đều có một nguyên tắc chung là tạo hình lỗ liên hợp, qua lỗ liên hợp thăm dò và lấy khối thoát vị di trú hoặc ở dưới bao xơ. II. CHỈ ĐỊNH
Thoát vị lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp
Thoát vị thể trung tâm lệch bên
Thoát vị thể di trú gần ( vùng 2,3)
Thăm dò các bệnh lý vùng lỗ liên hợp
Thoát vị L5S1 chỉ định chặt chẽ, khó khăn nếu xương chậu cao.
Chống chỉ định
Thoát vị thể trung tâm
Hẹp ống sống, mất vững cột sống kèm theo
Thoát vị quá to gây chèn ép đuôi ngựa
Các chống chỉ định chung của phẫu thuật cột sống như bệnh lý nội khoa tiến triển (suy tim, suy gan thận, đái tháo đường chưa ổn định…)
Chuẩn bị
Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống được đào tạo phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.
Phương tiện: Hệ thống nội soi cột sống bao gồm kim dẫn đường, canuyl để luồn vào vùng mổ qua đó sẽ thao tác phẫu thuật, màn hình video để quan sát, các dụng cụ để mài xương, dụng cụ thăm rễ thần kinh và lấy đĩa đệm, dao đốt cao tần để cầm máu, thuốc cản quang để sử dụng trong chụp kiểm tra đĩa đệm, máy chụp X quang trong mổ.
Dàn nội soi cột sống: Gồm có màn hình độ phân giải FullHD, kèm theo là các hệ thống đốt cầm máu bằng sóng cao tần, hệ thống bơm nước tưới rửa, hệ thống điều chỉnh các thông số màn hình.
Ống soi quang học: ống soi quang học THESSYS 300, đường kính ngoài
6.3mm, dài 171 mm, có hai kênh tưới rửa và hút, 01 kênh làm việc với dụng cụ đường kính 3.7mm. Đầu phía ngoài có một đầu để kết nối với dây nước vào qua hệ thống bơm đẩy, một đầu sẽ nối với ống nước ra. Đầu phía trong hình vát, chếch
30°. Hướng của đầu vát ngược và đối xứng với vị trí của dây cáp quang nối với ống soi.
Chuẩn bị người bệnh: Giải thích kỹ cho BN và GĐ về bệnh tật, kỹ thuật mổ và các nguy cơ của mổ xẻ; Vệ sinh toàn thân và vùng can thiệp; Kháng sinh dự phòng trước mổ.
Hồ sơ bệnh án: Theo qui định của bệnh viện.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật
Người bệnh nằm nghiêng về bên đối diện, kê gối độn ở hai gai chậu trước trên và ngực; Nằm nghiêng sẽ làm mở rộng lỗ liên hợp giúp cho phẫu thuật được thuận lợi hơn, nhất là vùng L5S1, nơi lỗ liên hợp rất bé. Cũng có thể người bệnh nằm sấp, tuỳ theo thói quen của phẫu thuật viên.
Xác định điểm vào: Điểm vào rất quan trọng. Nếu gần đường giữa quá, ống nội soi sẽ khó vào được ống sống, nếu xa quá có thể chọc vào các tạng trong ổ bụng. Thông thường đối với L5S1, khoảng cách này là 1314 cm và đối với CSTL là 12cm. Điểm vào được xác định là điểm giao của 2 đường thẳng: một đường song song với cột sống và cách đường gai sống như đã miêu tả. Đường thẳng thứ hai được xác định nhờ một kim kirschner đặt phía bên của BN, sau đó chụp cột sống nghiêng để xác định kim Kirschner đó cónằm song song với khe đĩa đệm cần phẫu thuật hay không
Dùng kim dẫn đường tạo đường vào đĩa đệm ở vùng tam giác an toàn, bơm thuốc cản quang kiểm tra. Gây tê tại chổ bằng Xylocain 2% từ nông vào sâu dựa trên màn hình chụp X quang để tê vào đến vùng tam giác an toàn. Hướng đi của kim sẽ chếch xuống dưới vào khe đĩa đệm. Trên phim nghiêng, đầu kim sẽ vào lỗ liên hợp ở phía sát bờ trên của cuống sống, phẫu thuật viên cảm nhận được sự đàn hồi của vòng xơ rồi chọc kim vào đĩa đệm. Chụp đĩa đệm cản quang để khẳng
định là kim đã vào đúng đĩa đệm.
Nong vết mổ. Sử dụng hệ thống ống nong, theo kim dẫn đường để nong rộng vết mổ.
Doa, làm rộng phần bờ trên lỗ liên hợp
Lắp đặt hệ thống canuyl, kiểm tra lại qua chụp X quang trong mổ. Độ sâu và hướng của canuyl tùy thuộc vào vị trí và vùng thoát vị. Về nguyên tắc ống nội soi phải ngay trên khối thoát vị mới có thể lấy được. Vì vậy nếu như là khối thoát vị cạnh bên, canuyl phải nằm ở đường trong cuống, còn thoát vị lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp canuyl chỉ cần nằm ở đường giữa cuống. Nếu khối thoát vị di
rời hướng lên trên hoặc xuống dưới thì canuyl phải hướng theo khối thoát vị.
Lắp đặt hệ thống nội soi, đường camera, đường nước vào và ra, chỉnh màn hình nội soi.
Phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm qua nội soi. Sử dụng đầu soi camera 70 độ, điều chỉnh hợp lý hướng của đầu canule ở lỗ liên hợp để có thể xác định được khối thoát vị, rễ ngang nằm trong ống sống và rễ ra thần kinh. Tốt nhất là sử dụng chất nhuộm màu xanh lẫn với thuốc cản quang ở thì chụp đĩa đệm để thuận lợi cho việc lấy nhân thoát vị. Mô thần kinh không ngấm thuốc màu xanh.
Kiểm tra sự di động của rễ thần kinh và triệu chứng lâm sàng của người bệnh. Ngay trên bàn mổ hỏi người bệnh về sự cải thiện triệu chứng đau chân, và tiến hành kiểm tra triệu chứng chèn ép rễ thần kinh (nghiệm pháp Lasegue). Trong suốt quá trình mổ người bệnh sẽ tỉnh và khi có biểu hiện tê chân hoặc đau chân nghĩa là đang động chạm hoặc gần cạnh thần kinh. Đây là phần hết sức lưu ý trong khi phẫu thuật.
Theo dõi
Sau mổ đeo đai hỗ trợ khoảng 2 tuần.
Điều trị kháng sinh 57 ngày sau mổ
Đi lại sau 1 ngày.
Thời gian nằm viện 12 ngày.
Xử trí tai biến
Biến chứng xảy ra ngay lập tức: Là các biến chứng xảy ra trong khi phẫu thuật:
+ Tổn thương thần kinh: như rách bao rễ, rách màng cứng: Có thể xảy ra trong khi chọc kim, khi dùng hệ thống doa để tạo hình lỗ liên hợp, hoặc khi sử dụng các dụng cụ gắp đĩa đệm khi ống nội soi ở trong ống sống. Trên lâm sàng người bệnh sẽ thấy như bị điện giật và đau buốt dọc theo dây thần kinh chi phối. Trên hình ảnh nội soi có thể thấy bao rễ bị rách, có thể thấy hình ảnh tổ chức thần kinh bị thoát vị. Những trường hợp này phải mổ mở để khâu lại chỗ rách, tránh di chứng về sau.
+ Tổn thương mạch máu lớn: Khi chọc kim ra phía trước nhiều quá, có thể gây tổn thương mạch thân đốt sống, hệ thống động mạch và tĩnh mạch chủ. Hoặc trong trường hợp cố tình lấy hết tổ chức đĩa đệm gây tổn thương mạch máu phía trước. Những trường hợp này cần theo dõi tình trạng ổ bụng như: đau bụng, hội chứng kích thích phúc mạc, triệu chứng mất máu cấp, có thể phải mổ bụng cấp cứu ngay lập tức để cầm máu. Trường hợp mất máu nhẹ có thể chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để xác định chẩn đoán.
+ Tổn thương ổ phúc mạc: Nguyên nhân do vị trí chọc kim ở xa đường giữa quá, gây tổn thương các tạng trong ổ bụng. Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến ổ bụng như: viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng…
+ Tổn thương các tạng trong ổ bụng:
+ Mổ nhầm tầng, nhầm bên
+ Gãy dụng cụ trong khi mổ, mảnh dụng cụ nằm trong cột sống.
+ Lấy sót khối thoát vị: được xác định là khối thoát vị lấy không hết.Trên lâm sàng thể hiện sau mổ người bệnh không có dấu hiệu đau giảm. Chụp cộng hưởng từ sau mổ thấy khối thoát vị vẫn còn, chưa lấy hết.
+ Tụ máu cơ đái chậu: do khi chọc kim làm tổn thương mạch thân đốt hoặc mạch máu nuôi cơ. Trên lâm sàng là hội chứng kích thích cơ đái chậu, mất máu vừa hoặc nhẹ, đau và chướng bụng. Cần phải chụp cắt lớp để chẩn đoán.
+ Tụ máu vết mổ: xuất hiện khối máu tụ dưới da sau mổ.
+ Rách màng cứng: Triệu chứng lâm sàng là người bệnh chân đau như điện giật khi tổn thương trong mổ, có thể phát hiện chỗ rách ngay. Sau mổ biểu hiện là những cơn đau kiểu rễ khó kiểm soát mặc dù dùng thuốc giảm đau. Trên hình ảnh cộng hưởng từ có thể thấy hình ảnh thoát vị bao rễ. Khi chẩn đoán rách màng cứng cần phải mổ mở để khâu chỗ rách.
Biến chứng sớm:
+ Rối loạn cảm giác sau mổ: ghi nhận những triệu chứng rối loạn cảm giác
mới xuất hiện sau mổ, vị trí, đặc điểm rối loạn.
+ Liệt, rối loạn vận động sau mổ: trên lâm sàng thể hiện triệu chứng liệt vận động của nhóm cơ do rễ thần kinh cụ thể chi phối. Đánh giá mức độ liệt theo bảng cơ lực.
+ Nang giả sau mổ(PostDiscectomy Pseudocyst): được một số tác giả nhắc đến, có thể có triệu chứng chèn ép thần kinh hoặc không có. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ. Nguyên nhân do viêm tổ chức bao xơ, dây chằng dọc sau tạo nên .
+ Nhiễm trùng, áp xe, viêm đĩa đệm sau mổ: Sau mổ sốt, các triệu chứng của hội chứng nhiễm trùng rõ, xét nghiệm thấy bạch cầu tăng, CRP tăng. Trên lâm sàng người bệnh đau lưng rất nhiều, kèm đau chân, không ngồi, không đi lại được. Chụp cộng hưởng từ sẽ thấy tín hiệu ổ dịch, phù nề ở vùng đĩa đệm và thân đốt cạnh đĩa đệm.
