Đại cương
Một vài nét về giải phẫu đường mật
Đường dẫn mật trong gan gồm các ống hạ phân thùy, phân thùy và các ống gan phải và trái.
Ống gan phải là hợp nhất của ống phân thùy trước và phân thùy sau, ống gan phải thường ngắn, trung bình 9mm và có nhiều bất thường về giải phẫu nên ít có giá trị trong phẫu thuật.
Ống gan trái dài khoảng 20mm từ 3 ống: ống mật phân thùy giữa và 2 ống mật của phân thùy bên, ít bất thường về giải phẫu nên có giá trị về phẫu thuật. Do ống gan trái ngả 30 – 450 và hay bị sỏi mật chít lại làm khó khăn trong việc phát hiện và lấy sỏi mật trong gan.
Đường dẫn mật ngoài gan gồm ống gan chung, ống mật chủ (OMC), túi mật (TM) và ống túi mật (ống gan chung + OMC = đường dẫn mật chính; TM + ống TM = đường dẫn mật phụ). OMC đựơc tạo nên khi ống TM đổ vào ống gan chung, OMC dài trung bình 5 – 6 cm, đường kính 6 – 8 cm cùng với ống Wirsung đổ vào khúc II tá tràng (90%) qua bóng Vater, xung quanh có cơ Oddi.
Một số điểm về sinh lý
Gan bài tiết từ 700 – 800 ml mật /24h.
Thành phần của mật có: cholesterol, muối mật, sắc tố mật…
Bình thường pH dịch mật từ 7 – 7.6 (trung bình 7.3). Khi có ứ đọng hoặc nhiễm
khuẩn pH có xu hướng toan.
Áp lực đường mật trung bình từ 10 – 15cm nước. Khi tắc mật áp lực có thể tăng lên tới 25 – 35 cm nước. Áp lực đường mật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: dung tích túi mật, tính co giãn của đường mật, sự co bóp của cơ Oddi, chức năng của dây thần kinh X, chất liệu thức ăn…
Phẫu thuật sỏi mật
Ngoài những trường hợp mổ cấp cứu sỏi mật đã có biến chứng, còn lại đa số nên
mổ sỏi mật khi chưa có biện chứng hoặc sau khi đã điều trị nội khoa ổn định.
Mục đích phẫu thuật:
Lấy sỏi và dị vật ra khỏi đường mật.
Tạo sự lưu thông mật ruột.
Dẫn lưu đường mật
Đường mổ:
Nên mổ đường trắng giữa trên rốn (có thể mở thêm xuống dưới rốn 2 – 3 cm). Đường hạ sườn phải chỉ nên mở khi dự kiến cắt túi mật, bệnh nhân (BN) béo, bụng dày nhiều mở.
Các thì mổ chính:
Đánh giá thăm dò đường mật:
Sơ nắn xác định có sỏi và vị trí của sỏi trong OMC, túi mật, gan, đo áp lực OMC
và chụp đường mật trước khi lấy sỏi (pre-exploratory cholangiography).
Mở omc lấy sỏi và bơm rửa đường mật:
Vị trí mở ở đoạn OMC trên tá tràng và dưới ống túi mật.
Lấy sỏi bằng kìm Mirizzi hoặc phối hợp bằng ngón tay, với sỏi trong gan có thể dùng thêm các xông Dormia và Forgaty hoặc mở nhu mô lầy sỏi (nếu sỏi ở nông) hay dẫn lưu trong gan qua nhu mô.
Bơm rửa nhiều lần bằng huyết thanh ấm qua xông Nelaton cho sâu vào các nhánh đường mật trong gan.
Kiểm tra sự lưu thông của đường mật:
Chụp kiểm tra đường mật sau khi lấy sỏi (post-exploratory cholangiography).
Đưa các ống thông Benique qua cơ Oddi để kiểm tra và nong rồi đưa xông
Nelaton xuống tá tràng + bơm 40 – 50 ml huyết thanh ấm qua xông.
Dẫn lưu đường mật:
Thông thường nhất là dẫn lưu OMC bằng ống Kehr (80 – 90%) nhằm dẫn lưu dịch mật nhiễm khuẩn ra ngoài, chụp kiểm tra đường mật và bơm rửa đường mật kiểm tra sau khi mổ. Khâu đóng OMC bằng chỉ catgut). Các phương pháp dẫn lưu đường mật khác: dẫn lưu OMC qua cơ Oddi và tá tràng (pp Volker), dẫn lưu ống Kehr qua ống túi mật (ở những bệnh nhân cắt túi mật kèm theo), dẫn lưu qua ống gan, dẫn lưu túi mật.
Một số xử trí khác
Sỏi túi mật:
Cắt túi mật khi TM viêm, có nhiều sỏi TM, viêm teo TM, sỏi cổ TM…
Mở lấy sỏi, không cắt TM khi TM không viêm, sỏi tròn nhẵn, chỉ có 1 viên.
Chít hẹp đường mật: ( chít hẹp cơ Oddi 15,6%, hẹp ống gan 9.6%)
Chít hẹp ống gan: nong đường mật trong gan bằng que nong (stylet) và Benique nhỏ hoặc rạch rộng chỗ chít hẹp + khâu phục hồi hoặc nối ống gan – hỗng tràng.
Chít hẹp Oddi:
Nong cơ Oddi.
Cắt mở rộng cơ Oddi (tức nối OMC – tá tràng bên trong)
Phẫu thuật nối mật – ruột: thường nối OMC – hỗng trang kiểu Roux – en – Y, ngoài ra có thể nối OMC – tá tràng hoặc nối OMC – hỗng tràng kiểu Omega, nối ống gan với hỗng tràng, nối túi mật với tá tràng hoặc hỗng tràng.
Mở nhu mô lấy sỏi: dẫn lưu đường mật trong gan và nối mật – ruột: được chỉ định khi sỏi lan toả trong 2 gan mà không lấy hết được bằng dụng cụ hoặc có chít hẹp đường mật trong gan.
Phẫu thuật cắt gan (phân thùy hay hạ phân thùy) khi nhiều sỏi trong gan khu trú ở 1 phân thùy kèm theo chít hẹp ống gan phân thùy hoặc đã gây biến chứng chảy máu, áp xe đường mật.
Theo Đỗ Kim Sơn – 2000 tổng kết trên 5774 ca mổ tại Bệnh viện Việt – Đức từ 1976 – 1998 cho thấy tỷ lệ mổ lấy sỏi + dẫn lưu đường mật là 81% + nối mật ruột là 10%, cắt gan 3%, cắt túi mật đơn thuần là 16%. Nhìn chung phẫu thuật kinh điển
chiếm gần 90%, tỷ lệ mổ nội soi và nội soi can thiệp khoảng 10% và ngày càng tăng.
Một số tai biến và biến chứng sau khi mổ sỏi mật:
Chảy máu sau mổ:
Thường do cầm máu chưa kỹ, nhất là ở mổ mật lại, ở bệnh nhân có cắt túi mật (chảy máu ở đường túi mật, ở động mạch túi mật). Cần theo dõi ống dẫn lưu dưới gan, mạch, huyết áp, hồng cầu huyết sắt tố…Nếu tiếp tục chảy thì mổ lại ngay để cầm máu.
Chảy máu đường mật: do đặt Kehr quá lâu hoặc ống Kehr to, cứng cọ sát đường mật, nên rửa Kehr bằng huyết thanh ấm và rút Kehr sớm.
Rò đường mật sau mổ:
Thường do khâu chân Kehr chưa kín hoặc tụt Kehr, tụt cổ túi mật (trong phẫu thuật cắt bỏ túi mật kèm theo).
Nếu mật chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc phải mổ lại lau rửa ổ bụng và dẫn lưu. Thường mật theo ống dẫn lưu dưới gan ra ngoài nếu săn sóc tốt sẽ liền, nếu rò mật kéo dài sau khi rút Kehr thường do chít hèp Oddi hoặc sót sỏi…
Sỏi sót và sỏi tái phát
Khái niệm:
Sỏi sót:
Là sỏi mật bị bỏ sót do không phát hiện được hoặc không thể lấy hết được trong lúc mổ.
Dựa vào X quang đường mật hoặc siêu âm trong và sau khi mổ.
Thời gian trong vòng 6 tháng sau mổ (tham khảo).
Tỷ lệ sót sỏi trong mổ phiên từ 10 – 20%, trong mổ cấp cứu 28 – 33%, riêng đối với sỏi trong gan tỷ lệ sót sỏi là rất cao (gần 70%).
Sỏi tái phát:
Là trường hợp sỏi mật mới được hình thành lại sau khi đã lấy hết sỏi.
Thời gian trên 6 tháng sau mổ (tham khảo).
Ở Việt Nam theo Đặng Thanh Hải và T.L.Huyên số bệnh nhân sỏi tái phát là tương đương với số sỏi sót.
Nguyên nhân:
Sỏi sót:
Nhiều sỏi trong gan, nhất là nằm sâu trong các ống gan.
Sỏi trong gan có kèm theo chít hẹp ống gan.
Quá nhiều sỏi, nhất là khi mổ cấp cứu.
Sỏi ở túi phình đáy OMC hoặc kẹt ở bóng Vater.
Kích thước OMC hẹp, khó kiểm tra và lấy sỏi.
Không kiểm tra đánh giá được hệ thống đường mật trong mổ (Xquang đường mật trong mổ).
Sỏi tái phát:
Thường do không giải quyết triệt để tình trạng ứ đọng mật và nhiễm khuẩn đường mật trong lần mổ trước.
Do cấu tạo giải phẫu đường mật tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi (chit hẹp đường mật).
Do chỉ khâu cũ ở đường mật.
Yếu tố giun lên đường mật (trứng, xác giun).
Sỏi tái phát ở OMC có thể được hình thành tại chỗ OMC hoặc từ ống gan, túi mật di chuyển xuống.
Nguyên nhân phối hợp: khi có sỏi sót sẽ gây ứ đọng và bùn mật lắng đọng sẽ tạo thành sỏi mới.
Dự phòng sỏi sót và sỏi tái phát
Mổ có chuẩn bị và đánh giá tình hình sỏi trước khi mổ.
Có các biện pháp thăm dò đường mật trong mổ: chụp Xquang đường mật trong mổ, siêu âm trong mổ và soi đường mật trong mổ…
Sử dụng các dụng cụ và các biện pháp để lấy hết sỏi.
Tạo sự lưu thông mật ruột, dự phòng tắc mật tái phát: phẫu thuật nối mật ruột, mở rộng cơ Oddi.
Chế độ điều trị sau mổ:
Thuốc lợi mật, chống co thắt đường mật.
Kháng sinh chống viêm đường mật.
Tẩy giun và ký sinh trùng.
Xử trí
Đối với sỏi sót phát hiện sau mổ:
Có thể bơm dưới áp lực hoặc pha tiêm Heparin (3 – 5 ml) (Heparin chứa điện tích âm tác động đến điện tích dương ở bề mặt sỏi làm tan sỏi).
Bơm rửa bằng nước muối sinh lý + Atropin + Nitritamyl (khi sỏi nhỏ và cơ Oddi còn mềm mại).
Dùng các thuốc làm tan sỏi:
Các acid mật chenodeoxycholic và ursodeoxycholic, hỗn hợp MTBE (methyl Tertiary Butyl Ether) để điều trị sỏi cholesterol.
Dùng Natri hexametaphotphat để làm tan sỏi sắc tố mật.
ở Việt Nam đang có nghiên cứu dùng các thuốc để trị sỏi sắc tố mật (bằng đường uống và bơm vào đường mật).
Lấy sỏi qua đường ống dẫn lưu Kehr bằng dụng cụ theo kỹ thuật Burhene: Tiến hành sau mổ 4 tuần khi ống Kehr đã tạo thành 1 đường hầm được bao bọc xung quanh chắc chắn và dùng các dụng cụ chuyên biệt (Dormia, Forgaty) dưới màn huỳnh quang tăng sáng để lấy sỏi sót. Tỷ lệ đạt kết quả của phương pháp từ 90 – 95%.
Dùng ống soi mềm qua đường đặt Kehr để soi OMC và tán sỏi sót ở đường mật trong gan và ngoài gan bằng điện thủy lực.
Dùng nội soi tá tràng cắt cơ Oddi để lấy sỏi OMC.
Lấy sỏi qua da xuyên gan có sử dụng nội soi ống mềm, nhất là với sỏi trong gan
mà OMC không giãn hoặc chít hẹp đường mật phía dưới, bệnh nhân đã mổ sỏi mật nhiều lần, đã được nối ống mật ruột. Tán sỏi bằng điện – thủy lực hay bằng laser.
Tán sỏi bằng sóng xung động ngoài cơ thể (extracorporeal shock ware lithyotripsy – ESWL) nhất là sỏi túi mật, hoặc bằng điện phân thủy lực học và bằng tia laser (sỏi TM, sỏi cholesterol), có thể kết hợp với các thuốc làm tan sỏi.
Phẫu thuật lại trong sỏi sót và sỏi tái phát:
Ở Việt Nam và một số nước đây là một biện pháp đtrị chủ yếu. Tỷ lệ mổ mật lại do sỏi và sỏi tái phát là 15 – 42.2%.
Ngoài các trường hợp phải mổ cấp cứu hoặc cấp cứu trì hoãn do các biến chứng của sỏi mật lại thì chỉ định mổ phiên (mổ có kế hoạch) với sỏi mật lại thường phải cân nhắc kỹ dựa vào các yếu tố đặc điểm lâm sàng, sỏi mật (vị trí, kích thước, số lượng sỏi…), các tổn thương đường mật, các biến chứng đã xảy ra và đáp ứng với đtrị nội khoa.
Đây là loại phẫu thuật phức tạp nhất:
Do những thay đổi về vị trí giải phẫu (dính, biến dạng, chít hẹp đường mật…), nhất là sau khi mổ nhiều lần.
Do chức năng gan, thận, tuỵ suy giảm.
xử trí chủ yếu vẫn là mở OMC (tìm OMC thường khó khăn trong mổ lại), lấy sỏi và dị vật, dẫn lưu đường mật.
Để tránh phải mổ lại những lần sau và dự phòng tắc mật tái phát có thể tiến hành nối mật tiêu hóa hoặc mở rộng cơ Oddi. Trong nối mật ruột thường áp dụng nối OMC – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y và có thể để đầu ruột đặt dưới da.
Nếu sỏi to và khư trú ở 1 phân thùy hay thùy gan trái thì có thể cắt gan, nhất là khi có biến chứng chảy máu đường mật, áp xe đường mật, chít hẹp ống gan phân thùy hoặc hạ phân thùy.
Tài liệu tham khảo:
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002 tập 1, 2
Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984
Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy lách 1991
Bách khoa th bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997
Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997
David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
