Phụ lục -hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong chuyên ngành ung thư

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

Nhóm alkyl hóa

Cyclophosphamid (Endoxan)

Tờ hướng dẫn sử dụng (Được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): các bệnh bạch cầu (bạch cầu cấp dòng lympho, bạch cầu mạn dòng lympho, bạch cầu cấp dòng tủy, bạch cầu mạn dòng tủy); u lympho Hodgkin; u lympho không Hodgkin; đa u tủy; ung thư vú; ung thư buồng trứng; ung thư phổi tế bào nhỏ; sarcom Ewing; u nguyên bào thần kinh  Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư bàng quang; ung thư não; ung thư cổ tử cung; ung thư nội mạc tử cung; u nguyên bào nuôi; sarcom xương; sarcom mô mềm; ung thư tinh hoàn; u Wilm  

Liên kết protein huyết tương 60-70%;  t_1/2 3-12 giờ; 

Nôn, buồn nôn, tiêu chảy, sạm da, đen móng, rụng tóc, ức chế tủy xương, mệt mỏi, viêm bàng quang xuất huyết 

Nhóm chống chuyển hóa

Capecitabin (Xeloda)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư vú; ung thư đại trực tràng; ung thư dạ dày 

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư tụy 

Sinh khả dụng 80 %; Liên kết protein huyết tương 50%;  t_1/2 0,85-3,25 giờ; 

> 95% thải trừ qua nước tiểu

Tiêu chảy, hội chứng bàn tay – bàn chân, suy tủy, viêm niêm mạc, độc tính trên thần kinh, co thắt động mạch vành 

Chống chỉ định với bệnh nhân có Clcr

Cần hiệu chỉnh liều warfarin và kiểm tra các chỉ số đông máu hàng tuần cho người bệnh điều

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

trị đồng thời warfarin và capecitabin.

Fluorouracil (Adrucil)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư đại trực tràng; ung thư dạ dày; ung thư thực quản; ung thư vú; ung thư vùng đầu cổ; ung thư tụy 

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư bàng quang; ung thư buồng trứng; ung thư tinh hoàn; ung thư cổ tử cung; ung thư thận 

t_1/2 8-14 phút; 

85% bị bất hoạt bởi enzym

dihydropyrimidin dehydrogenase (DPD); 

90% thải trừ qua nước tiểu sau 1 giờ

Nôn, buồn nôn, viêm niêm mạc, tiêu chảy, suy tủy, độc tính trên thần kinh, co thắt động mạch vành, viêm kết mạc 

Người thiếu hụt DPD có thể gặp các độc tính nghiêm trọng khi điều trị với fluorouracil do kéo dài thời gian thải trừ fluorouracil.

Methotrexat (Otrexup)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): bệnh bạch cầu cấp dòng lympho; u lympho không Hodgkin; ung thư vú; ung thư đầu và cổ; ung thư bàng quang, sarcom xương; u nguyên bào nuôi.

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư dạ dày; ung thư phổi; ung thư tinh hoàn; ung thư thực quản 

Hấp thu gần như hoàn toàn ở liều thấp; 

Liên kết protein huyết tương 50%;

t_1/2 3- 10 giờ;

80- 90% thải trừ qua nước tiểu sau   24 giờ

Viêm niêm mạc, tiêu chảy, suy tủy, suy thận cấp, tăng men gan và bilirubin thoáng qua, viêm phổi, độc tính trên thần kinh, độc tính trên da do ánh sáng.

Thải trừ chủ yếu qua thận  Cần kiềm hóa nước tiểu, bù nước và điện giải đầy đủ để giảm độc tính của methotrexat.

Lưu ý một số thuốc ức chế quá trình bài tiết của methotrexat như aspirin, NSAID,

cephalosporin, penicillin, probenecid.

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

Gemcitabin (Gemzar)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư tụy, ung thư phổi không tế bào nhỏ; ung thư vú; ung thư bàng quang; ung thư buồng trứng 

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư cổ tử cung; ung thư vùng đầu cổ; u lympho

Hodgkin; u trung biểu mô màng phổi 

t_1/2 42-94 phút;  70- 90% thải trừ qua nước tiểu sau 24 giờ

Nôn, buồn nôn, suy tủy, hội chứng giả cúm, tăng men gan và bilirubin, viêm phổi, phản ứng tiêm truyền, protein niệu, hội chứng tan máu-tăng ure máu và xuất huyết giảm tiểu cầu (hiếm gặp) 

Không truyền kéo dài trên   giờ để tránh độc tính trên tủy xương

Pemetrexed

(Alimta)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): u trung biểu mô màng phổi; ung thư phổi không tế bào nhỏ

Liên kết protein huyết tương 81%;

t_1/2 3,5 giờ

Suy tủy, phát ban, viêm niêm mạc, tiêu chảy, mệt mỏi 

Cần dự phòng corticoid để giảm độc tính trên da, bổ sung acid folic và vitamin B₁₂ để giảm độc tính trên máu của pemetrexed.

Các alkaloid thực v ật và các sản phẩm tự nhiên khác

Các alkaloid

Vinblastin (Velban)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại

Mỹ và châu Âu): u lympho Hodgkin và không Hodgkin; ung thư vú; ung thư tinh hoàn; ung thư thận 

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư phổi không tế bào nhỏ; sarcom Kaposi; ung thư bàng quang; u nguyên bào nuôi 

Liên kết protein

huyết tương 99%;

t_1/2 (pha cuối)  25 giờ;  95% thải trừ qua phân.

Suy tủy, táo bón, rụng tóc, mệt mỏi, đau xương

Vincristin (Oncovin)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại

Mỹ và châu Âu): các bệnh bạch cầu (bạch

Liên kết protein huyết tương 75%; 

Táo bón, buồn nôn, nôn, rụng tóc, nhìn đôi,

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

cầu cấp dòng lympho, bạch cầu mạn dòng lympho, bạch cầu cấp dòng tủy, bạch cầu mạn dòng tủy); u lympho Hodgkin và không

Hodgkin; đa u tủy; ung thư vú; ung thư đầu cổ; sarcom mô mềm; sarcom Ewing; u nguyên bào thần kinh; u Wilm; u nguyên bào tủy; u nguyên bào võng mạc 

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư cổ tử cung; ung thư đại trực tràng; sarcom xương; ung thư buồng trứng; u nguyên bào nuôi; u nguyên bào gan.

t_1/2 (pha cuối) 23-85 giờ; 80% thải trừ qua phân.

suy tủy 

Vinorelbin (Navelbin)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư phổi không tế bào nhỏ; ung thư vú 

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư cổ tử cung; ung thư buồng trứng; ung thư phổi tế bào nhỏ

Liên kết protein huyết tương  3,5%;  t_1/2 (pha cuối)  40  giờ; 

Chủ yếu thải trừ qua phân.

Rụng tóc, tiêu chảy, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, độc tính trên thần kinh.

Các taxan

Docetaxel (Taxotere)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư vú; ung thư phổi không tế bào nhỏ; ung thư tuyến tiền liệt; ung thư dạ dày; ung thư vùng đầu cổ

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư buồng trứng; sarcom xương; u nguyên bào thần kinh; sarcom Ewing 

Liên kết protein huyết tương > 80%;  t_1/2 11,1-  18,5 giờ; 

>  70% thải trừ qua phân.

Suy tủy, quá mẫn, phù, rụng tóc, phát ban, tiêu chảy, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, độc tính trên thần kinh 

Cần dự phòng với corticoid trước khi dùng docetaxel.

Paclitaxel (Anzatax)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư vú; ung thư buồng trứng; ung thư phổi không tế bào nhỏ;

Liên kết protein huyết tương 89 -98%;  t_1/2 (pha cuối) 3-52,7

Suy tủy, quá mẫn, buồn nôn và nôn, rụng tóc, đau khớp, đau cơ,

Cần dự phòng với corticoid, thuốc kháng H₂

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

sarcom Kaposi liên quan đến AIDS 

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư phổi tế bào nhỏ; ung thư thực quản; ung thư bàng quang; ung thư vùng đầu cổ; ung thư cổ tử cung; ung thư nội mạc tử cung 

giờ; 

71% thải trừ qua phân.

độc tính trên thần kinh ngoại biên 

và kháng histamin trước khi dùng paclitaxel.

Các kháng sinh độ c tế bào và các chất liên quan

Doxorubicin (Adriamycin)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư phổi tế bào nhỏ; ung thư vú; ung thư buồng trứng; ung thư nội mạc tử cung; ung thư bàng quang; ung thư tuyến giáp; ung thư dạ dày; sarcom xương; sarcom mô mềm; sarcom Ewing; u lympho

Hodgkin và không Hodgkin tuyến tiền liệt; bạch cầu cấp tính dòng tủy; u nguyên bào thần kinh; khối u Wilm; đa u tủy 

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư đầu và cổ; ung thư gan; ung thư tinh hoàn; ung thư biểu mô đường niệu; ung thư tuyến tiền liệt; ung thư tuyến ức

Liên kết protein huyết tương 70 %; t_1/2 20-48 giờ;  40-50% thải trừ qua phân.

Nôn, buồn nôn, rụng tóc, viêm niêm mạc, suy tủy, độc tính trên tim.

Epirubicin (Ellence)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư vú; ung thư buồng trứng; ung thư phổi tế bào nhỏ; ung thư dạ dày; ung thư bàng quang 

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư phổi không tế bào nhỏ; sarcom mô mềm; u lympho Hodgkin và không Hodgkin.

Liên kết protein huyết tương 77%;t_1/2 33 giờ; 

9-10% thải trừ qua nước tiểu sau 48 giờ 

Thải trừ chủ yếu qua mật 

Suy tủy, độc tính trên tim.

Mitomycin (Mutamycin)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại

Mỹ và châu Âu): ung thư vú; ung thư dạ dày;

t_1/2 50 phút.

Giảm bạch cầu, tiểu cầu, độc tính trên thận

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

ung thư tụy; ung thư phổi không tế bào nhỏ  Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư đại tràng, ung thư bàng quang; ung thư vùng đầu và cổ; ung thư cổ tử cung

Các chất chống ung thư khác

Hợp chất platin

Cisplatin (Platinol)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư tinh hoàn; ung thư bàng quang; ung thư buồng trứng; ung thư phổi không tế bào nhỏ; ung thư tế bào vảy vùng đầu cổ; ung thư cổ tử cung 

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư thực quản; ung thư dạ dày; u nguyên bào nuôi; ung thư túi mật; ung thư gan; ung thư phổi tế bào nhỏ; u lympho Hodgkin và không Hodgkin; u thần kinh nội tiết; ung thư vòm họng; sarcom xương; ung thư biểu mô đường niệu; ung thư tuyến tiền liệt; ung thư tuyến ức; ung thư nội mạc tử cung

Liên kết protein huyết tương > 90%;  t_1/2 10-30 phút (pha đầu) và 1- 5 ngày (pha cuối); 

23-50% thải trừ qua nước tiểu sau 24 giờ

Nôn, buồn nôn, độc tính trên thận, tai, thần kinh, ức chế tủy xương 

Bù nước và điện giải đầy đủ để tránh độc tính trên thận 

Carboplatin (Paraplatin)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư buồng trứng; ung thư phổi tế bào nhỏ

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư cổ tử cung; ung thư nội mạc tử cung; ung thư tinh hoàn; ung thư đầu và cổ; ung thư bàng quang; sarcom Ewing; u lympho không

Hodgkin; ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; u nguyên bào nuôi; u Wilms; sarcom xương

Liên kết protein huyết tương 24 -50%;  t_1/2 12-98 phút (pha đầu) và 8 – 40 giờ (pha cuối); 54-82% thải trừ qua nước tiểu sau 24 giờ

Nôn, buồn nôn, rụng tóc, ức chế tủy xương 

Ít độc tính hơn so với cisplatin 

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

Oxaliplatin (Eloxatin)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại

Mỹ và châu Âu): ung thư đại trực tràng  Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư vú; ung thư dạ dày; ung thư đầu và cổ; ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; u lympho không Hodgkin; ung thư buồng trứng; ung thư tụy; ung thư tinh hoàn

Liên kết protein huyết tương 85%;  t_1/2 26 phút (pha đầu) và 38-47giờ (pha cuối); > 50% thải trừ qua nước tiểu sau    giờ

Nôn, buồn nôn, dị cảm 

Các chất ức chế to poisomerase

Etoposid

(Etopophos)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư phổi tế bào nhỏ; ung thư tinh hoàn; u lympho Hodgkin và không Hodgkin; ung thư buồng trứng; u nguyên bào nuôi; bạch cầu cấp dòng tủy  Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư bàng quang; ung thư cổ tử cung; ung thư vùng đầu cổ; ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; ung thư tiền liệt tuyến; sarcom Ewing; bạch cầu cấp dòng lympho; u thần kinh nội tiết; u Wilms.

Đạt đỉnh nồng độ sau 1-1,5 giờ; 

Liên kết protein huyết tương 95%; 

t_1/2 (pha cuối) 7 giờ;  44- 60% thải trừ qua nước tiểu 

Buồn nôn, nôn, rụng tóc, mệt mỏi, suy tủy

Irinotecan (Campto)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư đại trực tràng  Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư tụy; ung thư phổi; ung thư thực quản; ung thư dạ dày; ung thư cổ tử cung; u thần kinh đệm 

Liên kết protein huyết tương 65%;  t_1/2 12 phút (pha đầu) và  14,2 giờ (pha

cuối)

Tiêu chảy, suy tủy 

Dự phòng độc

tính cholinergic cấp của irinotecan bằng atropin.

Topotecan (Hycamtin)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư cổ tử cung; ung thư buồng trứng; ung thư phổi tế bào nhỏ

Liên kết protein huyết tương 35%; 

t_1/2 2-3 giờ; 

Suy tủy

Giảm liều 5 % cho bệnh nhân suy thận 

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): bệnh bạch cầu cấp dòng tủy; bệnh bạch cầu mạn dòng tủy; u thần kinh đệm; ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; đa u tủy; sarcom Ewing; u nguyên bào thần kinh; ung thư tụy 

20- 60 % thải trừ qua nước tiểu

Các  háng thể đơn  dòng

Atezolizumab (Tecentriq)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư biểu mô tiết niệu; ung thư phổi không tế bào nhỏ sau điều trị hoá chất

t_1/2 27 ngày.

Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ho, nhiễm khuẩn tiết niệu, phát ban, đau khớp, đau lưng, mệt mỏi

Bevacizumab

(Avastin)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư đại trực tràng; ung thư vú; ung thư thận; ung thư buồng trứng, ống dẫn trứng, phúc mạc; ung thư cổ tử cung; ung thư phổi không tế bào nhỏ

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư

vùng đầu cổ; ung thư tuyến tiền liệt 

t_1/2 18 ngày với nữ và 20 ngày với nam 

Thủng đường tiêu hóa, xuất huyết, huyết khối động mạch  Giảm bạch cầu, sốt do giảm bạch cầu  Hạ magie máu, khô da, mất màu da. Protein niệu  Mệt mỏi

Cetuximab

(Erbitux)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư đại trực tràng di căn thuộc type RAS tự nhiên, có biểu lộ EGFR; ung thư tế bào vảy vùng đầu và cổ

t_1/2 70- 100 giờ

Hạ Magie máu, tăng men gan, phản ứng ngoài da, phản ứng tiêm truyền, viêm kết mạc

Dự phòng

corticoid và thuốc kháng histamin ít nhất   giờ trước khi truyền cetuximab.

Nivolumab (Yervoy)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): u hắc tố; ung thư thận; ung thư biểu mô tiết niệu; ung thư phổi không tế

t_1/2 25 ngày.

Mệt mỏi, tiêu chảy, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, phát ban, ngứa

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

bào nhỏ; ung thư vùng đầu cổ; u lympho

Hodgkin; ung thư đại trực tràng; ung thư tế bào gan.

Panitumumab (Opdivo)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư đại trực tràng có type RAS tự nhiên.

t_1/2 7,5 ngày.

Viêm kết mạc, viêm quanh móng, ho, rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, nôn, độc tính trên da, mệt mỏi 

Pembrolizumab (Keytruda)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): u hắc tố; ung thư phổi không tế bào nhỏ; u lympho Hodgkin; ung thư biểu mô đường tiết niệu; ung thư dạ dày; ung thư vùng đầu cổ; ung thư cổ tử cung 

t_1/2 22 ngày.

Nôn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, nổi ban, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, suy giáp

Pertuzumab

(Perjeta)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư vú 

t_1/2 18 ngày.

Viêm mũi họng, sốt giảm bạch cầu, phản ứng tiêm truyền, độc tính trên thần kinh, nôn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa.

Trastuzumab (Herceptin)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư vú, ung thư dạ dày và ung thư miệng nối dạ dày – thực quản có HER  dương tính 

t_1/2 28,5 ngày.

Sụt cân, mất ngủ, độc tính trên huyết học

Các chất ức chế pr otein  inase

Afatinib (Giotrif)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư phổi không tế bào nhỏ

Liên kết protein huyết tương 95%;  t_1/2 37 giờ; 85,4% thải trừ qua phân 

Chảy máu cam, tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đau dạ dày, độc tính trên da.

Dùng trước bữa ăn ít nhất   giờ hoặc sau bữa ăn

ít nhất 3 giờ

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

Crizotinib (Xalkori)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến ALK hoặc ROS1.

Sinh khả dụng 43%, sinh khả dụng giảm khi uống cùng bữa ăn có hàm lượng chất béo cao;

Liên kết protein

huyết tương  91%;  t_1/2 42 giờ (pha cuối);  63% thải trừ qua phân.

Nôn, buồn nôn, tiêu chảy, táo bón, phù, mệt mỏi, tăng men gan.

Erlotinib (Tarceva)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư phổi không tế bào nhỏ; ung thư tụy 

Sinh khả dụng 59%, sinh khả dụng tăng khi uống thuốc cùng bữa ăn; 

Liên kết protein huyết tương 95%; 

t_1/2 36,2 giờ; 

>90 % thải trừ qua phân.

Tiêu chảy, nổi ban, rối loạn chức năng gan

Dùng trước bữa ăn ít nhất   giờ hoặc sau bữa ăn ít nhất 1giờ

Gefitinib (Iressa)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR 

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư vùng đầu cổ

Sinh khả dụng 59%;  Liên kết protein huyết tương  90 %; 

t_1/2  41 giờ; 

Thải trừ chủ yếu qua phân.

Mệt mỏi, chán ăn, tiêu chảy, tăng men gan, độc tính trên da

Osimertinib (Tagrisso)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại

Mỹ và châu Âu): ung thư phổi không tế bào

Sinh khả dụng 80 %; 

Liên kết protein

Tiêu chảy, đau dạ dày, độc tính trên da, độc

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

nhỏ có đột biến EGFR; ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR T   M 

huyết tương 94,7%; 

t_1/2  44 giờ; 

67,8 % thải trừ qua phân.

tính trên huyết học

Regorafenib (Stivarga)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư tế bào gan; ung thư đại trực tràng; u mô đệm đường tiêu hóa 

Sinh khả dụng 69-83%; 

Liên kết protein huyết tương > 99%;  t_1/2 20-30 giờ; 71% thải trừ qua phân.

Hội chứng bàn tay-bàn chân, mệt mỏi, tiêu chảy, tăng huyết áp, nhiễm trùng

Nên uống thuốc sau bữa ăn nhẹ, ít béo.

Sorafenib (Nexavar)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư tế bào gan; ung thư thận; ung thư tuyến giáp

Sinh khả dụng 38-49%; 

Liên kết protein huyết tương > 99%;  t_1/2 25-48 giờ;

77% thải trừ qua phân.

Tiêu chảy, mệt mỏi, rụng tóc, nhiễm trùng, hội chứng bàn tay- bàn chân và nổi ban

Tránh uống thuốc sau bữa ăn giàu chất béo

Hormon và các chấ t liên quan

Thuốc đối  kháng chọn lọc trên thụ thể estrogen

Fulvestrant (Faslodex)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư vú có thụ thể hormon dương tính 

Hấp thu chậm và đạt đỉnh nồng độ sau 5 ngày; 

Liên kết protein huyết tương 99%; 

Thải trừ chủ yếu qua phân.

Phản ứng tại vị trí tiêm truyền, nóng bừng, rối loạn tiêu hóa 

Tiêm bắp chậm

(cơ mông)

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

Tamoxifen (Nolvadex)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại

Mỹ và châu Âu): ung thư vú 

Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư tụy 

Sinh khả dụng 30%;  t_1/2 (pha cuối) 4-11 ngày; 

Nồng độ thuốc tập trung cao tại gan, phổi, não, tụy, da và xương 

Nóng bừng, xuất huyết âm đạo

Tamoxifen làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung  Nguy cơ này phụ thuộc vào thời gian dùng tamoxifen

(3,1% với điều trị bổ trợ tamoxifen    năm) 

Thuốc ức chế aro matase

Anastrozol (Arimidex)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư vú có thụ thể hormon dương tính ở phụ nữ mãn kinh 

Liên kết protein huyết tương 40%; 

t_1/2 50 giờ;  85% thải trừ qua nước tiểu 

Nóng bừng, nổi ban, loãng xương

Có thể sử dụng biphosphonat để ngăn ngừa nguy cơ gãy xương 

Letrozol (Femara)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư vú có thụ thể hormon dương tính ở phụ nữ mãn kinh 

Sinh khả dụng 99%; 

Đạt nồng độ đỉnh sau 1 giờ; 

Liên kết protein huyết tương 80%;  t_1/2 (pha cuối) 2-4 ngày; 88% thải trừ qua nước tiểu

Nóng bừng, nổi ban, loãng xương 

Có thể sử dụng biphosphonat để ngăn ngừa nguy cơ gãy xương 

Exemestan (Aromasin)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư vú có thụ thể hormon dương tính ở phụ nữ mãn kinh 

Thức ăn làm tăng sinh khả dụng 40%; 

Liên kết protein

Nóng bừng, mệt mỏi, đau khớp, nôn

Uống cùng bữa

ăn

Tên thuốc

Chỉ định

Các thông số dược động học

Độc tính chủ yếu

Lưu ý

huyết tương 90%;  t_1/2 (pha cuối) 24 giờ;  Thải trừ qua gan và thận

Thuốc ức chế mTO R

Everolimus

(Afinitor)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại

Mỹ và châu Âu): ung thư thận; ung thư vú; u thần kinh nội tiết 

Sinh khả dụng giảm khi uống cùng bữa ăn có hàm lượng chất béo cao; 

Chuyển hóa bởi CYP3A4; 

Thải trừ chủ yếu qua phân.

Mệt mỏi, khô da, buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc, tăng lipid máu, tăng đường máu, quá mẫn, độc tính trên phổi 

Chống chỉ định trên bệnh nhân có Childpugh C.

Thuốc tương tự ho rmon giải phóng gonadotropin

Goserelin (Zoladex)

Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Mỹ và châu Âu): ung thư tuyến tiền liệt; ung thư vú  

Liên kết protein

huyết tương thấp; 

t_1/2 5 giờ; 

Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu 

Nóng bừng, rối loạn cương dương, tăng

tiết mồ hôi

STT

Hoạt chất

Khoảng liều trên bệnh nhân có

chức năng gan – thận bình thường

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên MLCT (ml/phút)

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan dựa trên xét nghiệm chức năng gan

(Bilirubin huyết thanh (mg/dl) và/hoặc Transaminase (AST, ALT))

1

Crizotinib

250 mg lần x 2 lần/ngày

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

AST > ULN và bilirubin huyết thanh ≤ ULN hoặc bất kỳ AST và ULN

AST bất kỳ,  1,5xULN

AST bất kỳ và bilirubin huyết thanh > 3xULN: 250 mg/lần/ngày 

2

Bleomycin

15-30 IU/m²

MLCT >50: Không cần chỉnh liều

MLCT (41-49): giảm 30% liều bình thường

MLCT (31-40): giảm 40% liều bình thường

MLCT (20-30): giảm 45% liều bình thường

MLCT (10-20): giảm 55% liều bình thường

MLCT (5-10): giảm 60% liều bình thường

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

3

Carboplatin

300-400 mg/m²

MLCT > 60: Không cần hiệu chỉnh liều

MLCT (41-60): 250 mg/m²

MLCT (20-40): 200 mg/m²

MLCT

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu  đã tham khảo^*

STT

Hoạt chất

Khoảng liều trên bệnh nhân có

chức năng gan – thận bình thường

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên MLCT (ml/phút)

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan dựa trên xét nghiệm chức năng gan

(Bilirubin huyết thanh (mg/dl) và/hoặc Transaminase (AST, ALT))

4

Capecitabin

1.000-1.250 mg/m²

MLCT >50: Không cần hiệu chỉnh liều

MLCT (30-50): Giảm 25% liều bình thường khi liều khởi đầu là 1.250 mg/m², không cần hiệu chỉnh liều khi liều khởi đầu là 1.000 mg/m²

MLCT

Không có thông tin đầy đủ trong các tài liệu về hiệu chỉnh liều 

Nên ngừng thuốc nếu bilirubin tăng

3xULN có liên quan đến điều trị hoặc AST, ALT tăng  1,5xULN có liên quan đến điều trị

5

Cisplatin

10-90 mg/m² (Liều tối đa  120 mg/m²)

MLCT >50: Không cần hiệu chỉnh liều

MLCT (10-50): Giảm 25% liều bình thường

MLCT

Lọc máu: Giảm 50% liều bình thường, cần bổ sung liều sau lọc máu vào ngày lọc máu 

Lọc màng bụng: Giảm 50% liều bình thường

Lọc máu liên tục: Giảm 25% liều bình thường

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

STT

Hoạt chất

Khoảng liều trên bệnh nhân có

chức năng gan – thận bình thường

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên MLCT (ml/phút)

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan dựa trên xét nghiệm chức năng gan

(Bilirubin huyết thanh (mg/dl) và/hoặc Transaminase (AST, ALT))

6

Cyclophosphamid

Liều thấp: 80-240 mg/m²

Liều trung bình:

400-600 mg/m²

Liều cao:  800-

1.600 mg/m²

MLCT

Bilirubin huyết thanh (3,1-5mg/dl):

giảm 25% liều bình thường

7

Docetaxel

75-100 mg/m²

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

ALT, AST >1,5xULN và ALP >

2,5xULN: 75 mg/m²

Bilirubin huyết thanh >ULN và hoặc ALT, AST > 3,5xULN và ALP >

6xULN: không nên sử dụng

8

Doxorubicin

Điều trị đơn độc: 60-75 mg/m²

Điều trị phối hợp: 30-40 mg/m²

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

Bilirubin 1,2-3,0 mg/dl: giảm 50% liều bình thường

Bilirubin >3 mg/dl: giảm 75% liều bình thường

9

Epirubicin

Dùng đơn độc: liều khởi đầu   -120 mg/m²

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

Bilirubin 1,2-3,  mg dl hoặc AST tăng 2 – 4 lần so với ULN: giảm 50% liều bình thường

Bilirubin >3 mg dl hoặc AST tăng 4 lần ULN: giảm 75% liều bình thường

STT

Hoạt chất

Khoảng liều trên bệnh nhân có

chức năng gan – thận bình thường

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên MLCT (ml/phút)

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan dựa trên xét nghiệm chức năng gan

(Bilirubin huyết thanh (mg/dl) và/hoặc Transaminase (AST, ALT))

10

Etoposid

50-150 mg/m²

MLCT >50: không cần hiệu chỉnh liều 

MLCT (15-50): giảm 25% liều bình thường

MLCT

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

11

Erlotinib

100-150 mg

Không sử dụng thuốc trên người bệnh có MLCT

Không sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy gan nặng

12

Everolimus

10 mg

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

Suy gan nhẹ (Child-Pugh A): 7,5 mg/ngày

Suy gan trung bình (Child-Pugh B):

5 mg/ngày

-Suy gan nặng (Child-Pugh C): không khuyến cáo sử dụng  Nếu lợi ích vượt trội nguy cơ, liều dùng không quá 2,5 mg/ngày

13

Ifosfamid

1,2-2,4 g/m²

MLCT >50: không cần hiệu chỉnh liều

MLCT (10-50): giảm 25% liều bình thường

MLCT

Lọc máu: Giảm gần 50% liều bình thường

Lọc màng bụng: Giảm 50% liều bình thường

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

STT

Hoạt chất

Khoảng liều trên bệnh nhân có

chức năng gan – thận bình thường

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên MLCT (ml/phút)

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan dựa trên xét nghiệm chức năng gan

(Bilirubin huyết thanh (mg/dl) và/hoặc Transaminase (AST, ALT))

14

Methotrexat

Liều thấp:

2

Liều trung bình:

100-1.000mg/m²

Liều cao:

>1.000mg/m²

MLCT > 80 :  100% liều

MLCT (61-80): 75% liều

MLCT (51-60):  70% liều

MLCT (10-50): 30-50% liều 

MLCT

Chống chỉ định ở người bệnh có bilirubin > 5mg/dL

15

Oxaliplatin

85 mg/m² da, lặp lại mỗi   tuần trong    chu kỳ (  tháng)

Suy thận nhẹ đến trung bình: không cần hiệu chỉnh liều

Suy thận nặng: chống chỉ định

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

16

Paclitaxel

100-300 mg/m²

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu

AST, ALT > 10xULN hoặc bilirubin > 5xULN: chống chỉ định

17

Pamidronat

15-90 mg

MLCT ≥30: không cần chỉnh liều

MLCT

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

18

Pemetrexed

500 mg/m²

MLCT >45: không cần hiệu chỉnh liều

MLCT

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu ở người bệnh có bilirubin > 1,5xULN kèm ASAT/ALAT > 3xULN

19

Topotecan

1,5 mg/m²

MLCT (40-60): không cần hiệu chỉnh liều

MLCT (20-39): giảm liều 50%

MLCT

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

STT

Hoạt chất

Khoảng liều trên bệnh nhân có

chức năng gan – thận bình thường

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên MLCT (ml/phút)

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan dựa trên xét nghiệm chức năng gan

(Bilirubin huyết thanh (mg/dl) và/hoặc Transaminase (AST, ALT))

20

Regorafenib

80-160 mg

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

AST, ALT tăng ≤5xULN: giám sát chức năng gan hàng tuần cho đến khi AST, ALT

5xULN

Bắt đầu dùng lại: nếu lợi ích lớn hơn nguy cơ độc tính gan 

Khởi đầu điều trị lại với liều  40mg và giám sát chức năng gan hàng tuần trong ít nhất 4 tuần  Nếu tái xuất hiện tăng men gan, ngừng hẳn điều trị

AST, ALT > 20xULN: ngừng hẳn điều trị

AST, ALT > 3xULN kèm theo bilirubin > 2xULN: ngừng hẳn điều trị

21

Vinorelbin

25-30 mg/m² lần, liều tối đa cho mỗi lần dùng 35,  mg/m²

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

Bilirubin (2,1-3 mg dl): Giảm 50% liều bình thường

Bilirubin >3 mg dl: Giảm 75% liều bình thường

STT

Hoạt chất

Khoảng liều trên bệnh nhân có

chức năng gan – thận bình thường

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên MLCT (ml/phút)

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan dựa trên xét nghiệm chức năng gan

(Bilirubin huyết thanh (mg/dl) và/hoặc Transaminase (AST, ALT))

22

Vinblastin

3,7 mg/m²

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

Bilirubin huyết thanh 1,5-3 mg/dl: giảm 50% liều bình thường

Bilirubin huyết thanh 3,1 -5mg/dl: chống chỉ định

23

Vincristin

1,4 mg/m²

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều trong các tài liệu đã tham khảo^*

Bilirubin huyết thanh  1,5-3 mg/dl: giảm 50% liều bình thường

Bilirubin huyết thanh 3,1-5mg/dl:

chống chỉ định

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

1

Bevacizumab

Avastin

Dung dịch đậm đặc để pha truyền  tĩnh mạch 

100mg/4mL; 

400mg/16mL

NaCl 0,9%

NaCl 0,9% để

đạt dung dịch

có nồng độ

1,4 -16,5 mg/mL.

Liều khởi đầu:    phút   Nếu lần truyền đầu dung nạp tốt, lần truyền thứ hai: 60 phút. 

Nếu lần   dung nạp tốt, những lần truyền tiếp theo: 30 phút 

2 -8^oC/24 giờ

2

Carboplatin

Carboplatin sindan;

Bocartin 150

Dung dịch đậm đặc để

pha truyền tĩnh mạch

150mg/15mL

G 5%

Pha loãng thêm với G

5% đến nồng độ 0,5 mg/mL

≥ 15 phút  Có thể truyền liên tục trong   24 giờ

≤  8 giờ ở

15-25^oC 

Không sử dụng dụng cụ pha  truyền

thuốc có chứa nhôm

3

Cetuximab

Erbitux

Dung dịch tiêm truyền

100mg/20mL

NaCl

0,9%

– Liều đầu tiên: truyền chậm ≤ 5 mg phút, Thời gian truyền 120  phút.

Thường không quá 24 giờở nhiệt độ từ 2- 8°C

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

Với các liều tiếp theo:

truyền tốc độ

≤ 10mg/phút trong 60 phút 

4

Cisplatin

Cisplaton

Dung dịch để pha truyền tĩnh mạch

50mg/100mL

NaCl

0,9%;

NaCl

0,9% và

G 5%

(1:1);

NaCl

0,9% và

Mannitol 5% (1:1)

Pha loãng bằng dung môi đến nồng độ 0,1 mg/mL

6-8 giờ

4-8 giờ/2- 8^o  C

Không sử dụng các dụng cụ pha, truyền thuốc có chứa nhôm

DBL

Cisplatin injection 

Dung dịch để pha truyền tĩnh mạch

50mg/50mL

NaCl

0,9%

Pha vào 1 lít dung dịch

truyền tĩnh

mạch NaCl

0,9%

1-2 giờ  Thời gian truyền 6-8 giờ có thể giảm độc tính trên thận và đường tiêu hóa. 

Chai chứa dịch truyền phải được bọc kín tránh ánh sáng

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

5

Cyclophosp hamid

Endoxan

Bột để pha dung dịch tiêm truyền    mg, 500mg.

NaCl

0,9%

Lọ     mg: Thêm

10mL NaCl

0,9%, Lọ 500mg: Thêm 25 mL. Sau khi thêm dung môi phải lắc

mạnh để hoà tan thuốc  Nếu bột không hoà tan hoàn toàn ngay, phải chờ trong vài phút.

NaCl 0,9%;

G 5% với

tổng thể tích

500mL

Thời gian truyền (từ 30 phút đến 2 giờ) tương ứng với thể tích và dung môi pha truyền 

2-8^oC/24 giờ

Để giảm nguy cơ tác dụng phụ theo tốc độ truyền (sưng mặt, đau đầu, nghẹt mũi): truyền rất chậm cyclophospha mid.

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

6

Docetaxel

Taxotere;

Docetaxel

“Ebewe”

Dung dịch đậm đặc để pha truyền tĩnh mạch    mg/mL, 80 mg/4 mL 

NaCl

0,9%; G

5%

–          

250 mL G 5% hoặc NaCl 0,9% để có nồng độ 0,3 mg/mL-0,74 mg/mL.

Nếu liều docetaxel >190 mg: tính toán thể tích dung dịch pha loãng để dung dịch cuối cùng có nồng độ

Thời gian truyền thường là  1 giờ và có thể nhanh hơn nếu bệnh nhân không bị phản ứng ở lần truyền đầu tiên. 

Không truyền trong thời gian quá lâu (ví dụ: 6 –  24 giờ) hoặc các liều truyền gần nhau (ví dụ: cách nhau 5 ngày)

giờ ở  25^oC (bao gồm cả 1 giờ tiêm truyền)

Daxotel

Dung dịch đậm đặc để pha truyền tĩnh mạch 80 mg/4 mL và 120 mg/6mL

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

7

Doxorubicin liposome

Chemodox

Dung dịch tiêm 2mg/mL

G 5%

90 mg: 500 mL G 5%

Khởi đầu nên truyền với tốc độ  mg phút để giảm nguy cơ xảy ra phản ứng liên quan đến truyền thuốc  Nếu không ghi nhận được những tác dụng phụ do truyền thuốc, nên tăng tốc độ truyền để hoàn tất việc truyền thuốc trong vòng 1 giờ

24 giờ/2- 8°C

Không lọc thuốc trong khi tiêm truyền

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

8

Epirubicin

Farmorubicina

Bột đông khô pha tiêm 50 mg

NaCl

0,9%, G

5%

Hòa tan bột thuốc

trong dung

dịch NaCl 0,9% hoặc G 5%

3 – 20 phút tùy thuộc vào liều lượng và thể tích dịch truyền

Khuyến cáo không tiêm tĩnh mạch nhanh toàn bộ lượng thuốc   lần do có nguy cơ thuốc thoát

mạch – Dung dịch sau hoàn nguyên ổn định ở   24 giờ nhiệt độ phòng hoặc  48giờ/2 -8^oC

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

9

Etoposid

Sintopozid 

Dung dịch đậm đặc để pha truyền tĩnh mạch  100mg/5mL

NaCl

0,9%; G

5%

–

250mL G 5% hoặc NaCl 0,9% đến nồng độ cuối cùng

30 – 60 phút

10

Fluorouracil

Biluracil

Dung dịch để

pha truyền 500mg/10mL

NaCl

0,9%; G

5%

–

500 mL  NaCl 0,9%  hoặc G 5%  Không quá 1g cho   lần

truyền

Truyền trên   giờ, hoặc truyền trong 30 – 60 phút, hoặc truyền liên tục trong    giờ

24 giờ/nhiệt độ phòng

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

11

Gemcitabin

Gemita

Bột pha dung dịch tiêm truyền 200 mg;

1 g; 1,4g

NaCl 0,9%

Lọ  200 mg: 5 mL NaCl

0,9%; Lọ

1g: 25 mL NaCl

0,9%; Lọ 1,4g:

35mL NaCl

0,9% để đạt nồng độ thuốc

là 38

mg/mL

(tối đa 40

mg/mL)

Không cần pha loãng hoặc tiếp tục pha loãng thêm bằng dung dịch NaCl 0,9% để đạt nồng

độ 0,1

mg/mL

30-60 phút.

Không truyền lâu quá 60 phút vì làm tăng độc tính của thuốc 

Pha xong đểở nhiệt độ phòng, không bảo quản trong tủ lạnh do

kết tinh 

Dùng

trong 24 giờ

12

Irinotecan

Campto

Dung dịch đậm đặc để pha truyền  40mg/2mL;

100mg/5mL

NaCl

0,9%; G

5%

–

250 – 500 mL NaCl 0,9%  để được dung dịch có nồng độ cuối cùng

0,12 – 2,8 mg/mL

30 – 90 phút 

oC

Trộn đều dung dịch tiêm truyền bằng cách xoay vòng nhẹ

nhàng bằng

tay

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

13

Oxaliplatin

Oxalipatin Hospira

Dung dịch đậm đặc để pha 

truyền tĩnh

mạch 5mg/mL

(50mg hoặc

100 mg)

G 5%

–

250-500 mL dung dịch G 5% để đạt nồng độ ≥

0,2 mg/mL

2-6 giờ

Có thể phải thay đổi liều hoặc thời gian truyền oxaliplatin để hạn chế một số tác dụng không mong muốn của thuốc  Tăng thời gian truyền oxaliplatin từ 2  giờ lên 6 giờ có thể giảm thiểu độc tính cấp

Dùng ngay

Không sử dụng các dụng cụ pha  truyền thuốc có chứa nhôm

Oxitan

6 giờ/20- 25^o C

Eloxatin

24 giờ 2- 8^oC

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

14

Paclitaxel

Paclitaxel actavis;

Paclitaxel

‘ebewe’

Dung dịch đậm đặc để pha tiêm

truyền tĩnh

mạch  6mg/mL

NaCl

0,9%;

G 5 % 

Pha loãng tới nồng độ 0,3-

1,2 mg/mL

≥3 giờ

(tùy phác đồ)

oC

Dung dịch

Paclitaxel phải được truyền bằng dây truyền có gắn màng lọc với lỗ lọc

Anzatax 

Dung dịch trong NaCl

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

0,9%: 28^oC/28 ngày, 25^oC/7 ngày;

Dung dịch trong G 5%: 28^oC/14 ngày, 25^oC/72 giờ (điều kiện:

tránh ánh sáng; túi truyền không có PVC)

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

Hepargitol

30mg,

100mg,

150mg

Dùng ngay hoặc trong vòng 3 giờ sau khi pha xong.

Không để dịch đã pha loãng vào tủ lạnh 

15

Pembrolizu mab

Keytruda 

Dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch

100mg/4mL

NaCl

0,9%; G

5 % 

–

Để lọ thuốc cân bằng

nhiệt độ với nhiệt độ phòng

(≤ 25^oC)

Rút lượng dịch cần pha

vào chai dịch truyền NaCl

0,9% hoặc G

5% để được

≥30 phút

2-8^o C/ không quá 24 giờ

Xoay nhẹ chai dịch truyền để hoà tan thuốc, không lắc

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

dung dịch

pha loãng có nồng độ cuối cùng từ 1 -10 mg/mL. 

16

Pemetrexed

Alimta 

Bột để pha dung dịch tiêm truyền  100 mg

NaCl

0,9%

4,2 mL  NaCl

0,9%

NaCl 0,9%  để đủ 100 mL dung dịch 

≥10 phút 

2-8^oC/ không để quá 24 giờ

Khi hoàn nguyên lắc xoáy lọ nhẹ nhàng tới khi bột thuốc hòa tan hoàn toàn 

Bột để pha dung dịch tiêm truyền 500 mg

20 mL NaCl

0,9%

17

Pertuzumab

Perjeta 

Dung dịch đậm đặc dùng để pha loãng

420mg/14mL

NaCl

0,9%

–

Pha vào 250 mL NaCl 0,9%  Với liều ban đầu   lọ dung dịch sau khi pha đạt nồng độ là

3,0 mg/mL,

liều tiếp theo 1 lọ dung dịch sau khi pha

Liều tải  840 mg: 60 phút

Liều duy trì

420 mg: 30-60 phút

2-8^o C/ không quá   24 giờ

Perjeta và herceptin có thể sử dụng theo bất kỳ thứ tự nào  Khi dùng docetaxel thì liều docetaxel phải được dùng sau Perjeta và

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

đạt nồng độ 1,6 mg/mL. Pha trộn bằng cách xoay ngược túi thuốc nhẹ nhàng để tránh tạo bọt

herceptin

Không để đông lạnh  Không lắc lọ thuốc

18

Topotecan

Hycamtin 

Bột để pha dung dịch tiêm

truyền 1mg,

4mg

NaCl

0,9%; G

5 % 

Lọ   mg: 1,1 mL nước cất pha tiêm

Lọ   mg: 4 mL nước cất pha tiêm.  

Pha loãng với NaCl 0,9% hoặc G 5% để được nồng độ cuối cùng 25-50 mcg/ml

> 30 phút

giờ  nhiệt độ phòng

(tính đến lúc truyền xong)

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

19

Trastuzumab

Herceptin

Bột để pha dung dịch tiêm truyền 150 mg

NaCl

0,9%

Lọ 150 mg: 7,2 mL nước cất pha

tiêm, xoay vòng lọ thuốc, không

lắc

250 mL NaCl 0,9%

Liều tải: > 90 phút

Liều tiếp theo: 30 phút nếu dung nạp

tốt liều tải 

Lọ 150mg: 24 giờ/ 2- 8^oC;

Lọ 440mg:  Nước cất pha tiêm: 24 giờ/ 2 -8^oC; 

Lọ dung

môi đi

kèm ( Herticad ): 28 ngày/28^oC

Xoay vòng lọ thuốc một cách nhẹ nhàng để hòa tan. Không được lắc

Herticad

Bột để pha dung dịch tiêm truyền

150mg, 440 mg

Lọ  440 mg: 20 mL có dung môi chứa chất kìm khuẩn đi kèm.

20

Trastuzumab emtansine

Kadcyla

Bột để pha dung dịch tiêm

truyền 100 mg,

160mg

NaCl

0,9%;

NaCl

0,45%

Lọ  100 mg: 5 mL nước

Lấy lượng dịch tương ứng với liều cần dùng

Liều nạp: 90 phút

Liều tiếp theo: 30 phút

24 giờ /2°C – 8°C

Không

Xoay lọ thuốc nhẹ đến khi hòa tan hoàn toàn.

TT

Hoạt chất

Tên thuốc

Dạng bào chế

DM pha truyền

Hướng dẫn cách pha

Thời gian truyền

Độổn định sau khi pha loãng

Lưu ý

Bước 1 

Hoàn nguyên 

Bước 2  Pha loãng

cất pha tiêm. 

Lọ  160mg: 8mL nước cất pha tiêm  

pha vào 250 mL dung môi pha truyền 

nếu dung nạp

tốt liều nạp

làm đông lạnh hoặc lắc dịch truyền khi bảo quản

Không lắc

Cần có lọc polyethersulfon e 0.20/0.22 trong dây truyền với dung môi NaCl 0,9%;

Với dung môi NaCl 0,45% thì không cần lọc 

21

Vinorelbine

Navelbine

Dung dịch  đậm đặc để pha truyền

10mg/mL

NaCl

0,9%; G

5 % 

–

Pha loãng với 50 mL NaCl 0,9% hoặc G 5% 

6-10 phút

24 giờ/2°C – 8°C

Liều cisplatin (mg/m²)

Bù nước và điện giải trước truyền cisplatin

Bù nước và điện giải sau truyền cisplatin

≥ 80

1.000mL dung dịch NaCl 0,9% + 20 mmol KCl +  10 mmol MgSO₄ truyền trên 2 giờ

1.000mL dung dịch NaCl 0,9% + 20 mmol KCl + 10mmol MgSO₄ truyền trên 2 giờ

61-79

1.000mL dung dịch NaCl 0,9% + 20 mmol KCl truyền trên 1 giờ

1.000mL dung dịch NaCl 0,9% + 20 mmol KCl + 10mmol MgSO₄ truyền trên 2 giờ

41-60

500mL dung dịch NaCl 0,9% truyền trên 30 phút

1.000mL dung dịch NaCl 0,9% + 20 mmol KCl + 10mmol MgSO₄ truyền trên 2 giờ

≤ 40

500mL dung dịch NaCl 0,9% truyền trên 30 phút

Yêu cầu bệnh nhân uống 500 mL nước

STT

Hoạt chất

Tên thuốc

Hàm lượng

Dạng bào chế

Thời điểm dùng

1. 

Afatinib

Giotrif

20 mg

Viên nén bao phim

Cách xa bữa ăn (không ăn ít nhất 3 giờ trước và  1 giờ sau uống thuốc )

Không được nghiền viên thuốc

2. 

Anastrozol

Anastrozole Stada

1 mg

Viên nén bao phim

Không phụ thuộc vào bữa ăn

Aremed

Arimidex

3. 

Bicalutamid

Bicalutamide

FCT

50 mg

Viên nén

Không phụ thuộc vào bữa ăn

Nên uống cùng bữa ăn để hạn chế rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, đau bụng)

Casodex

Không phụ thuộc vào bữa ăn

Uống vào một thời điểm cố định trong ngày

4. 

Capecitabin

Xalvobin

500 mg

Viên nén bao phim

Trong vòng 30 phút sau khi ăn

Xeloda

5. 

Erlotinib

Nokati

150 mg

Viên nén bao phim

Trước bữa ăn ít nhất  1 giờ hoặc sau bữa ăn 2 giờ

Tarceva

6. 

Everolimus

Afinitor

10 mg

Viên nén

Uống một lần vào một thời điểm cố định trong ngày

Không phụ thuộc vào bữa ăn

5 mg

Không nên nhai hoặc nghiền viên

7. 

Exemestan

Aromasin

25 mg

Viên nén

Sau bữa ăn 

STT

Hoạt chất

Tên thuốc

Hàm lượng

Dạng bào chế

Thời điểm dùng

8. 

Gefitinib

Iressa 250 mg

250 mg

Viên nén bao phim

Không phụ thuộc vào bữa ăn

Uống một lần vào một thời điểm cố định trong ngày

Không nghiền viên thuốc

9. 

Imatinib

Glivec Tab

100 mg

Viên nén bao phim

Uống cùng bữa ăn và cốc nước đầy để giảm kích ứng dạ dày

10. 

Letrozol

Femara

2,5 mg

Viên nén bao phim

Không phụ thuộc vào bữa ăn

Letrozole Stada

Lezra

11. 

Nilotinib

Tasigna

200 mg

Viên nang cứng

Không ăn ít nhất hai giờ trước và một giờ sau khi uống thuốc

12. 

Osimertinib

Tagrisso

40 mg

Viên nén bao phim

Không phụ thuộc vào bữa ăn

Nên dùng vào cùng một thời điểm trong ngày

Không được nghiền viên thuốc

13. 

Pazopanib 

Voltrient

200 mg

Viên nén bao phim

Uống ít nhất một giờ trước hoặc hai giờ sau khi ăn Không nhai hoặc nghiền viên

14. 

Regorafenib 

Stivarga

40mg

Viên nén bao phim

Nên dùng vào cùng một thời điểm trong ngày Uống nguyên viên thuốc sau một bữa ăn nhẹ ít chất béo

15. 

Sorafenib

Nexavar

200 mg

Viên nén bao phim

Trước bữa ăn ít nhất 1 giờ hoặc sau bữa ăn  2 giờ

16. 

Sunitinib

Sutent

12,5 mg

Viên nang cứng

Không phụ thuộc vào bữa ăn

17. 

Tamoxifen

Rolnadez

20 mg

Viên nén

Không phụ thuộc vào bữa ăn

Tamifine

10 mg

Viên nén

Không phụ thuộc vào bữa ăn

STT

Hoạt chất

Tên thuốc

Hàm lượng

Dạng bào chế

Thời điểm dùng

18. 

Tegafur+uracil

Mefuform

100 mg + 224 mg

Viên nang

Uống trước hoặc sau bữa ăn 1 giờ

19. 

Temozolomid

Temodal Cap 100 mg

100 mg

Viên nang cứng

Uống khi đói  Nuốt viên thuốc với nước, không nghiền hoặc nhai

20. 

Thalidomid

Domide

50 mg

Viên nang

Uống sau bữa ăn ít nhất 1 giờ, nên uống vào buổi tối trước khi đi ngủ

21. 

Vinorelbin

Navelbine

20 mg

Viên nang mềm

Uống cùng bữa ăn

Không nhai, nghiền hoặc hòa tan viên thuốc

30 mg

Thuốc điều trị ung thư

Thuốc tương tác

Hậu quả

Xử trí

Ức chế tyrosine kinase:

dasatinib, imatinib, nilotinib, sorafenib, sunitinib

Vaccin sống: BCG, sởi, quai bị, rotavirus, rubella,

đậu mùa, thương hàn, varicellazoster, sốt vàng da

Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

Tránh phối hợp

Ức chế tyrosine kinase: dasatinib, erlotinib, gefitinib, nilotinib

Các thuốc ức chế bơm proton (PPI), đối kháng thụ thể H₂

Giảm sinh khả dụng của thuốc ức chế tyrosine kinase

Không kết hợp, cân nhắc thay thế sang các thuốc kháng acid

Ức chế tyrosine kinase: dasatinib, erlotinib, gefitinib, nilotinib, nilotinib, sunitinib, regorafenib

Clarithromycin, erythromycin, itraconazol, ketoconazol, voriconazol

Tăng nồng độ của thuốc ức chế tyrosine kinase

Sử dụng thuốc khác thay thế hoặc giảm liều thuốc tyrosine kinase

Thuốc điều trị ung thư

Thuốc tương tác

Hậu quả

Xử trí

Ức chế tyrosine kinase: dasatinib, erlotinib, imatinib, gefitinib, lapatinib, nilotinib, sunitinib, sorafenib

Carbamazepin*, dexamethason, phenytoin*, phenobarbital*,

rifampin, rifabutin, hypericum

Giảm nồng độ thuốc trong máu của thuốc tyrosine kinase

Sử dụng thuốc khác thay thế cho các thuốc cảm ứng CYP3A  hoặc theo dõi tác dụng của thuốc ức chế tyrosine kinase hoặc tăng liều thuốc ức chế tyrosine kinase

Tất cả các thuốc gây độc tế bào*: bleomycin,

cytarabin, daunorubicin, ifosfamid, cisplatin, carboplatin, cyclophosphamid, doxorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, methotrexat, vincristin, vinblastin

Vaccin sống: BCG, sởi, quai bị, rotavirus, rubella,

đậu mùa, thương hàn, varicellazoster, sốt vàng da

Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

Tránh phối hợp

Tất cả các thuốc gây độc tế bào*: bleomycin,

cytarabin, daunorubicin, ifosfamid, cisplatin, carboplatin, cyclophosphamid, doxorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, methotrexat, vincristin, vinblastin

Các coumarin*: acenocoumarol,

phenprocoumon, warfarin

Giảm hoặc tăng tác dụng của coumarin

Sử dụng thuốc khác thay thế coumarin (heparin trọng lượng phân tử thấp), hoặc theo dõi

INR

Tất cả các thuốc gây độc tế bào*: bleomycin,

cytarabin, daunorubicin, ifosfamid, cisplatin, carboplatin, cyclophosphamid, doxorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, methotrexat, vincristin, vinblastin

Carbamazepin*, phenytoin*, acid valproic*

Giảm nồng độ trong máu của carbamazepin, phenytoin, acid valproic 

Theo dõi nồng độ trong máu của carbamazepin, phenytoin, acid valproic 

Thuốc điều trị ung thư

Thuốc tương tác

Hậu quả

Xử trí

Các anthracyclin:

daunorubicin,

doxorubicin*, epirubicin,

idarubicin, 

Cyclosporin*

Tăng nồng độ trong máu của các anthracyclin 

Tránh phối hợp nếu có thể, thay thế cyclosporin bằng thuốc khác

Doxorubicin* 

Các thuốc chống virus: atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir,

saquinavir, tipranavir

Tăng độc tính của doxorubicin 

Theo dõi độc tính của doxorubicin 

Cyclophosphamid

Cyclosporin*  

Giảm nồng độ trong máu của cyclosporin

Theo dõi chức năng gan, thận

Etoposid* 

Cyclosporin* 

Tăng nồng độ trong máu của etoposid

Giảm liều truyền tĩnh mạch etoposid

Fluorouracil* 

Metronidazol

Tăng độc tính của fluorouracil 

Sử dụng thuốc khác thay thế metronidazol hoặc theo dõi tình trạng huyết học

Methotrexat* 

Cyclosporin* 

Tăng nồng độ của cả hai thuốc 

Theo dõi tác dụng không mong muốn của methotrexat, chức năng thận và nồng độ trong máu của cyclosporin

Kháng sinh nhóm

Penicillin

Tăng độc tính của methotrexat 

Tránh phối hợp, sử dụng thuốc khác thay thế

Co-trimoxazol, trimethoprim

Tránh phối hợp, sử dụng thuốc khác thay thế cotrimoxazol hoặc trimethoprim

Thuốc điều trị ung thư

Thuốc tương tác

Hậu quả

Xử trí

Các thuốc NSAID

Tăng nồng độ trong máu của methotrexat

Tránh phối hợp, hoặc theo dõi nồng độ thuốc trong máu của methotrexat, tác dụng không mong muốn và chức năng

thận 

Probenecid 

Tránh phối hợp, hoặc theo dõi tác dụng không mong muốn của methotrexat và chức năng thận 

Tamoxifen 

Các coumarin*

Tăng tác dụng của các coumarin

Theo dõi INR

Vinblastin, vincristin

Itraconazol

Tăng độc tính trên thần kinh của vinblastin hoặc vincristin

Sử dụng thuốc khác thay thế cho itraconazol hoặc theo dõi độc tính trên thần kinh của vinblastin hoặc vincristin

Kháng thể đơn dòng:

atezolizumab, pembrolizumab

Các thuốc corticoid

Giảm tác dụng của   thuốc

Không dùng đồng

thời

Mức độ tương tác

Ý nghĩa trong MM

Mức độ tương

tác

Ý nghĩa trong SDI

Chống chỉ định

Chống chỉ định các thuốc dùng đồng thời.

Nặng

Mất hoàn toàn khả năng hoạt động, gây ra ảnh hưởng bất lợi lâu dài hoặc đe dọa tính mạng 

Nặng

Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra.

Trung bình

Tương tác có thểảnh hưởng ở mức độ trung bình hoặc giảm một phần khả năng hoạt động của bệnh nhân. Những tương tác này không gây đe dọa tính mạng hoặc gây ảnh hưởng lâu dài.

Trung bình

Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị.

Nhẹ

Tương tác có thểảnh hưởng ở mức độ nhẹ và không quá đáng lo ngại hoặc không làm giảm khả năng hoạt động ở đa số bệnh nhân

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng  Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị.

Không có khả năng

Tương tác không chắc chắn ảnh hưởng đến bệnh nhân hoặc đôi khi không có tương tác

Không rõ

Không rõ.

Không rõ

Chỉ được sử dụng như phương án cuối cùng. Áp dụng cho những tương tác được dự đoán có khả năng xảy ra nhưng không có đủ bằng chứng.

MM

SDI

Mức độ y văn ghi

nhận về

tương tác thuốc 

Ý nghĩa

Mức độ y văn ghi nhận về

tương tác thuốc

Ý nghĩa

Rất tốt

Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của tương tác.

Mở rộng

Tương tác được ghi nhận dựa trên nhiều nghiên cứu quy mô vừa và nhỏ hoặc một số nghiên cứu lớn, thường có các báo cáo ca lâm sàng.

Tốt

Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt 

Nghiên cứu

Tương tác được ghi nhận dựa trên các nghiên cứu chính thống, có thể là một nghiên cứu có quy mô vừa và nhỏ, hoặc một số nghiên cứu nhỏ  Có thể có hoặc không có báo cáo ca lâm sàng.

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ có tương tác hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự

Ca lâm sàng

Tương tác được ghi nhận dựa trên một hoặc một số ít báo cáo ca lâm sàng  Không có thử nghiệm lâm sàng nào được thực

hiện 

MM

SDI

Không rõ

Không rõ.

Lý thuyết

Tương tác được ghi nhận dựa trên lý thuyết hoặc thiếu thông tin về tương tác  Thông tin này bắt nguồn từ các nghiên cứu in vitro liên quan đến thuốc đang được thử nghiệm hoặc dựa các thuốc khác trong nhóm có cùng cơ chế tác dụng 

Mức độ

Mức độ can thiệp

Ý nghĩa

1

Tránh phối hợp

Nguy cơ luôn luôn vượt trội lợi ích 

2

Thường tránh phối hợp

Thường chỉ phối hợp trong một số trường hợp đặc biệt 

3

Giảm thiểu rủi ro

Cần tiến hành can thiệp để giảm thiểu nguy cơ cho bệnh nhân.

4

Không cần can thiệp

Nguy cơ xuất hiện tác dụng bất lợi nhỏ

5

Không tương tác

Dữ liệu hiện có cho thấy không xảy ra tương tác 

Mức độ

Chú ý khi chỉ định

Ý nghĩa của tương tác thuốc

1

Cần theo dõi

Tương tác cần theo dõi

2

Thận trọng

Tương tác cần thận trọng

3

Cân nhắc nguy cơ lợi ích

Cân nhắc nguy cơ lợi ích

4

Chống chỉ định

Phối hợp nguy hiểm

STT

Tên cơ sở dữ liệu

Loại CSDL

Ngôn ngữ

Ưu điểm

Nhược điểm

1

Drug interactions –

Micromedex®

Solutions (MM)

Phần mềm

tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Nhanh, cập nhật và liên kết các vùng CSDL tốt  Đưa ra khuyến cáo dựa trên bằng chứng

Trình bày khá phức tạp  Chi phí cao 

2

Stockley’s Drug

Interactions và

Stockley’s

Interaction Alerts

(SDI)

Sách phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Nhanh, chính xác, dễ hiểu, đưa ra khuyến cáo dựa trên bằng chứng và có ý nghĩa lâm sàng

Không cập nhật  Chi phí cao nhưng rõ hơn MM

3

Hansten and Horn’s

Drug Interactions

Analysis and

Management (HH)

Sách

Tiếng Anh

Cập nhật, có cơ chế, biện pháp xử trí 

Chi phí cao, không có

sẵn tại Việt

Nam

4

Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định

Sách

Tiếng Việt

Nhanh, dễ sử dụng, chi phí thấp

Không cập nhật  Chỉ đề cập đến tương tác thuốc- thuốc

Tên thuốc  và đường dùng

Liều bắt đầu

Khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

Liều tối đa hàng ngày

Lưu ý

Các thuốc được khuyến cáo:

Acetaminophen (Paracetamol viên nén, xi-rô dành cho tr  em hàm lượng tuỳ theo từng nhà sản

xuất)

Đường uống

Người

lớn: 500- 1.000 mg

4-6 giờ/ lần

4.000 mg

Gi ảm liều hoặc không dùng cho người bị bệnh gan.

Dùng quá liều có thể gây ngộ độc với gan.

Trẻ em: 10-15 mg/kg

Trẻ em:

Không quá

60 mg/kg

Thuốc chống viêm không steroid

Ibuprofen

(Viên nén các hàm lượng 200, 300, 400, 600, 800mg; xi-rô dành cho trẻ em hàm lượng tùy theo từng nhà sản xuất)

Đường uống

Người lớn: 400-800 mg

6-8 giờ/lần

Người lớn:

2.400 mg

Nếu dùng kéo dài phải dùng kèm các thuốc dự phòng các phản ứng có hại của thuốc này đối với dạ dày, ruột (trướng bụng, buồn nôn, nôn, chảy máu dạ dày ruột, loét dạ dày tiến triển)

Dùng liều thấp ở người bị bệnh gan nặng.

Trẻ em: 5-10 mg/kg

Trẻ em: không dùng quá liều quy định

Các thuốc có thể cân n hắc lựa chọ n khác:

Choline magne

trisalicylate Đường uống

Người lớn: 500-1.000mg

8-12 giờ/lần

Người lớn

3.000 mg

Không có tác dụng hủy tiểu cầu.

Ít độc tính đối với dạ dày, ruột hơn các thuốc NSAID khác.

Giảm liều khi chức năng thận suy giảm.

Trẻ em:

25 mg/kg

Trẻ em: không dùng quá liều quy định.

Diclofenac (dạng giải phóng nhanh) Đường uống

Người lớn: 25-

75 mg

8-12 giờ/lần

200 mg

N ếu dùng kéo dài phải dùng kèm thu ốc dự phòng các ph ản ứng có hại của thuốc này đối với dạ dày, ruột.

Giảm liều khi chức năng thận suy giảm.

Diflunisal

Đường uống

Người lớn: 500 mg

12 giờ/lần

1.000 mg

Tên thuốc  và đường dùng

Liều bắt đầu

Khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

Liều tối đa hàng ngày

Lưu ý

Etodolac (dạng giải phóng nhanh) Đường uống

Người lớn: 200400 mg

8 giờ/lần

1.200 mg

Fenoprofen

Đường uống

Người lớn: 200 mg

6 giờ/lần

3.200 mg

Ketoprofen (dạng giải phóng nhanh) Đường uống

Người lớn: 25-75mg

6-8 giờ/lần

225 mg

Không nên dùng kéo dài quá 5 ngày.

Nếu dùng kéo dài phải dùng kèm thuốc dự phòng các phản ứng có hại của thuốc này đối với dạ dày, ruột.

Giảm liều khi chức năng thận suy giảm.

Ketorolac

Tiêp bắp tĩnh mạch

Đường uống

Người lớn:

Lần đầu: tiêm liều cao 30-6 mg, sau đó 15- 30 mg; hoặc

Uống:

10 mg

6 giờ/lần

Tiêm: 120 mg

Uống: 40 mg

Có nguy cơ gây xuất huyết dạ dày, ruột.

Chỉ dùng được trong thời gian ngắn (tối đa 5 ngày) 

Nên sử dụng thuốc dự phòng các phản ứng có hại đối với dạ dày, ruột.

Giảm liều khi chức năng thận suy giảm.

Meloxicam

Đường uống

Người

lớn: 7,5-

15 mg

24 giờ/lần

30 mg

Nếu dùng kéo dài phải dùng kèm thuốc dự phòng các phản ứng có hại của thuốc này đối với dạ dày, ruột.

Giảm liều khi chức năng thận suy giảm.

Tên thuốc  và đường dùng

Liều bắt đầu

Khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

Liều tối đa hàng ngày

Lưu ý

Piroxicam

Đường uống

Người

lớn: 20 mg

24 giờ/lần

20 mg

Nguy cơ gây xuất huyết dạ dày, ruột.

Nếu dùng kéo dài phải dùng kèm thuốc dự phòng các phản ứng có hại của thuốc này đối với dạ dày, ruột.

Giảm liều khi chức năng thận suy giảm.

Tránh dùng cho người bị bệnh gan.

Thuốc giảm đau tác d ụng kiểu opioid

Tramadol

Đường uống

Người lớn: 50-100 mg

4-6 giờ/ lần

Là một thuốc giảm đau tác dụng giống opioid nhẹ.

Tên thuốc

Liều lượng và cách dùng

Tác dụng không mong muốn

Nhóm corticosteroid

Prednisolon

Người lớn: 20-80 mg, uống vào buổi sáng sau khi ăn

Tăng đường máu, lo âu, chứng loạn thần steroid, bệnh cơ, tiêu hóa,…

Trẻ em: 1 mg/kg x 1-2 lần/ngày, uống sau khi ăn

Dexamethason

Người lớn: 8 – 20 mg uống vào buổi sáng sau khi ăn hoặc tiêm tĩnh mạch

Trẻ em: 0,3 mg/kg/ngày chia 1-2 lần/ngày, uống sau khi ăn hoặc tiêm tĩnh mạch

Nhóm thuốc chống trầm cảm ba  vòng

Amitriptylin

Người lớn: 5- 25mg (tối đa 200 mg)/ngày. 

Uống trước khi ngủ.

Lơ mơ, hạ huyết áp tư thế đứng, nếu quá liều có thể gây độc thần kinh tim.

Trẻ em: 0,5 mg/kg một lần/ngày.

Nếu cần thiết tăng liều thêm 0,2-0,4 mg/kg sau 2-3 ngày.

Uống trước khi ngủ.

Tên thuốc

Liều lượng và cách dùng

Tác dụng không mong muốn

Nhóm thuốc chống co giật

Valproat natri

15 mg/kg/ngày chia 3 lần.

Tối đa: 60 mg/kg/ngày

Gây ngủ gà. Không dùng nếu người bệnh có bệnh gan.

Giảm liều với người già.

Gabapentin

Người lớn: 

Liều khởi đầu 300 mg trước khi ngủ.

Sau 2 ngày, tăng lên 300 mg/lần x 2 lần/ngày. 

Sau 2 ngày tiếp theo tăng lên 300 mg/lần x 3 lần/ngày.

Tiếp tục tăng lên theo nhu cầu. Liều tối đa 3.600 mg/ngày

Gây ngủ gà mỗi khi tăng thêm liều.

Trẻ em:

Liều khởi đầu 5 mg/kg uống 1 lần ngày trước khi ngủ. Khi cần có thể tăng liều lên đến 2-3 lần/ ngày, sau đó có thể tăng thêm 2-5 mg/kg/ngày, liều tối đa 2.400 mg/ngày

Nhóm chẹn đường dẫn truyền t hần kinh (gây tê tại chỗ)

Lidocain

(hydroclorid)

Bắt đầu  mg kg, sau đó có thể tăng thêm 0,5-3 mg/kg.

Liều tối đa 50 -150 mg/ngày

Hạ huyết áp, chậm nhịp tim, yếu cơ

Bupivicain hydroclorid

10-20mg, 3-5 lần/ngày

Thuốc chống co thắt cơ trơn

Scopolamin (hyoscine) butylbromid

10-20 mg uống 3-4 lần/ngày; hoặc 10 mg tiêm dưới da 3-4 lần/ngày, tối đa 60 mg/ngày

Kháng muscarin ngoại vi gây khô miệng, táo bón, nhịp tim nhanh

Scopolamin (hyoscine) hydrobromid

10-20 mg, uống 3-4 lần/ngày; hoặc 0,2-0,4 mg, tiêm dưới da 3-4 lần/ngày; hoặc 2 mg/ngày tiêm dưới da liên tục; hoặc 1,5-6 mg/72 giờ bôi hoặc dán ngoài da

Scopolamin hydrobromid có thể gây buồn ngủ

Phloroglucinol hydrat 80 mg + Trimethylphloroglucinol 80 mg (viên)

4-6 viên/ngày; hoặc 1-3 ống tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

Tên thuốc

Liều lượng và cách dùng

Tác dụng không mong muốn

Phloroglucinol hydrat 40 mg + Trimethylphloroglucinol 0,04 mg (ống) (Spasfon)

Nhóm thuốc giãn cơ vân

Diazepam

2-10 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 2-3 lần/ngày

Ngủ gà, mất điều hoà vận động

Baclofen

Bắt đầu 5 mg uống 3 lần/ngày, tối đa 20 mg x 3 lần/ngày

Nhóm bisphosphonat (dùng cho  giảm đau trong ung thư di căn xương) 

Pamidronat

60-90 mg, truyền tĩnh mạch, 4 tuần/ một lần

Giảm canxi máu

Sốt, giả cúm trong 1-2 ngày

Nhuyễn xương hàm 

Acid zoledronic

4 mg, truyền tĩnh mạch, 4- 8 tuần/ một lần

Tên thuốc và Đường dùng

Liều bắt đầu

Khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

Lưu ý

Codein

(Viên nén 30 mg dạng đơn chất, hoặc phối hợp với thuốc giảm đau không opioid như aspirin, paracetamol)

Đường uống

Người lớn: 3060 mg

3 – 4giờ/ lần

Không dùng quá 360 mg/ngày; trẻ em không dùng quá 6 lần/ngày

Có thể gây táo bón

Thường gây buồn nôn

Giảm liều với người suy thận

Trẻ em: 0,5 – 1 mg/kg

Morphin sulfat

(dạng tác dụng nhanh)

Đường uống

Người lớn: dò liều từ 2-5 mg, sau 15-30 phút đánh giá lại, có thể tăng lên đến 10mg

Sau khi xác định được liều, dùng 4 giờ/lần

Có thể tăng liều lên 1,5-2 lần sau mỗi ngày nếu vẫn đau dai dẳng.

Trẻ em: dò liều từ 0,15 mg, có thể lên đến 0,3 mg/kg

Morphin sulfat

(dạng tác dụng kéo dài)

Đường uống

Người lớn: 1015 mg

12 giờ/lần

Morphin clohydrat

Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da

Người lớn: 2 – 5 mg

3-4 giờ/lần

Trẻ em: 0,05 – 0,1 mg/kg

Oxycodon

(dạng tác dụng nhanh)

Đường uống

Người lớn 5-10 mg

3-4 giờ/lần

Là thuốc morphin. có hiệu lực mạnh hơn

Tr  em:

0,1mg/kg

Oxycodon

(dạng tác dụng kéo dài) (Oxycontin)

Đường uống

Người lớn 10mg

12 giờ/lần

Trẻ em: 0,1 mg/kg

Hydromorphon

Đường uống

Người lớn: 1 – 3 mg

3-4 giờ/lần

Là thuốc morphin. có hiệu lực mạnh hơn

Tên thuốc và Đường dùng

Liều bắt đầu

Khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

Lưu ý

Hydromorphon

Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da

Người lớn: 0,5 – 1 mg

Fentanyl Miếng dán hấp thu qua da (Duragesic)

Người lớn:

25 mcg/giờ

Dán 72 giờ/một miếng tại vùng ngực và đùi

Chỉ dùng trong đau mạn tính.

Không dùng cho cơn đau đột xuất.

Không dùng khi người bệ nh đang sốt, ra nhiều mồ hôi, thể trạng gầy.

Thuận tiện trong xử trí đau cho người bệnh quá yếu, không thể uống hay tiêm thuốc thường xuyên.

Cần dùng thêm thuốc giả m đau tác dụng nhanh cho đến khi miế ng dán phát huy tác dụng sau 12-18 giờ.

Thuốc có giá thành cao, khó bả quản ở điều kiện khí hậu nóng ẩm.

Thuốc opioid

Liều đường tiêm

Liều đường uống

Tỷ lệ chuyển đổi tiêm sang uống

Thời gian tác dụng

Morphin

10mg

30mg

3

3-4 giờ

Hydromorphon

1,5mg

7,5mg

5

2-3 giờ

Fentanyl

–

–

–

–

Methadon 

–          

–          

–          

–          

Oxycodon 

–          

15-20mg

–

3-5 giờ

Hydrocodon 

–          

30-45mg

–          

3-5 giờ

Oxymorphon

1mg

10mg

10

3-6 giờ

Codein 

–          

200mg

–          

3-4 giờ

Từ opioid uống khác sang morphin uống

Từ opioid tiêm khác sang morphin tiêm

Hydromorphon x 4

Hydromorphon x 6,7

Codein x 0,15

Codein x 0,08

Oxycodon x 2

Fentanyl x 100

Morphin clohydrat tiêm (mg/24giờ)

Fentanyl dán (mcg/giờ)

18-35

25

36-59

50

60-83

75

84-107

100

108-131

125

132-156

150

Thuốc/chế phẩm

Liều tối đa hàng ngày

Liều giảm đau tương đương của morphin dạng uống trong 24 giờ so với liều tối đa

hàng ngày của chế phẩm

Codydramol*

8 viên

8 mg

Cocodamol 8/500*

8 viên

5 mg

Cocodamol 30/500*

8 viên/viên nang

20 mg

Codein phosphat

240 mg

20 mg

Dihydrocodein

240 mg

25 mg

Tramadol

400 mg

40 mg

Thuốc

Tỉ số chuyển đổi từ morphin đường uống

Liều giảm đau tương đương so với 30 mg morphin đường uống

Ví dụ chuyển đổi (Áp dụng đối với đơn liều hoặc tổng liều hàng ngày)

Morphin (uống)

1

30 mg

Để chuyển đổi    mg morphin đường uống sang morphin dùng dưới da, ta lấy    mg chia   được 3 mg     Để chuyển đổi 3  mg morphin đường uống sang oxycodon đường

uống, ta lấy 3  chia   được  5 mg 

Morphin (dưới da)

2 : 1

15 mg

Morphin (tĩnh mạch)

3 : 1

10 mg

Diamorphin (dưới da)

3 : 1

10 mg

Oxycodon (uống)

(1,5 – 2) : 1

15 – 20 mg

Oxycodon (dưới da)

3 : 1

10 mg

Alfentanil (dưới da)

30 : 1

1 mg

Fentanyl (dưới da)

150 : 1

200 mcg

Hydromorphon (uống)

7,5 : 1

4 mg

Hydromorphon (dưới da)

15 : 1

2 mg

Miếng dán fentanyl

(mcg/giờ)

Miếng dán

Buprenorphin

(mcg/giờ)

Liều morphin đường uống trong

24 giờ (mg)

Liều morphin đường uống giảm đau cấp tính tạm thời (mg)

12

5-10

25

35

61-90

10-15

37

52,5

91-134

15-20

50

70

135-224

30

75

105

225-314

40

100

140

315-404

60

125

405-494

80

150

Sự chuyển đổi liều

này vẫn đang được bàn luận liều chuyển

đổi có thể cao hơn số

liệu ghi ở đây

495-584

90

175

585-674

100

200

675-764

120

225

765-854

130

250

855-944

150

I. Thông tin chung

1

Mã bệnh án:………………………………………………………………………

2

Khoa Phòng:………………………………………………………………………

3

Dược sĩ kiểm tra:………………………………………………………………….

4

Ngày kiểm tra:…………………………………………………………………….

II. Thông tin kiểm tra

1

Phác đồ: …………………………………………………………………………

– Có phù hợp với chẩn đoán

□ Có

□ Không

– Có phù hợp với các hướng dẫn điều trị của đơn vị đang dùng

□ Có

□ Không

2

Bệnh nhân 

– Có tiền sử dịứng với thuốc nào trong phác đồ hay không

□ Có

□ Không

(Nếu có biểu hiện cụ thể như thế nào…………………………………………  )

– Cân nặng:………………kg

– Chiều cao:……………  cm

– Có bệnh về gan thận hay không

□ Có

□ Không

– Kết quả xét nghiệm máu

□ Có bất thường. Cụ thể:………………………………………………

□ Không

3

Cách dùng thuốc

a Liều có phù hợp với cân nặng hiện tại và tiền sử ADR cho các lần trước

□ Có

□ Không

b Liều tích lũy (với anthracyclin) có phù hợp

□ Có

□ Không

c/Khoảng cách liều có phù hợp

□ Có

□ Không

d Đường dùng có phù hợp 

□ Có

□ Không

e/Dung môi pha có tương hợp với hoạt chất pha

□ Có

□ Không

f Thể tích dung môi pha có đáp ứng yêu cầu 

□ Có

□ Không

Một số thông tin cần cảnh báo lưu ý khác

Thuốc phải bổ sung (ví dụ: bổ sung vitamin B₁₂ khi sử dụng pemetrexed).

Lượng dịch truyền cần bổ sung (tổng thể tích dịch cần bổ sung trước, trong và sau khi truyền cisplatin).

Tốc độ truyền của những thuốc có sự khác biệt về tốc độ truyền giữa liều ban đầu và liều sau thuốc cần truyền chậm trong khoảng thời gian cho phép.

Cơ quan

Biểu hiện độc tính

Loại thuốc

Máu

Suy tủy: giảm bạch cầu, tiểu cầu, hồng cầu

Hầu hết các thuốc, trừ asparaginase, bleomycin, vincristin

Đường

tiêu hóa

Buồn nôn, nôn

Viêm loét niêm mạc, nhiễm khuẩn, khô miệng, tiêu chảy

Hầu hết các thuốc ung thư

Tóc,

móng

Rụng tóc có hồi phục

Hầu hết các thuốc, đặc biệt paclitaxel, daunorubicin, cyclophosphamid, doxorubicin

Da, mạch

Viêm mạch, hoại tử mô

Antracyclin, alcaloid vinca, meclorethamin, dactinomycin, streptozotocin, mitomycin

Gan

Rối loạn chức năng gan, tăng men gan

Methotrexat, mecaptopurin, asparaginase

Tim

Suy tim xung huyết không hồi phục, chảy máu màng trong tim

Antracyclin, doxorubixin, daunorubicin, cyclophosphamid

Phổi

Khó thở, ho khan, xơ phổi

Bleomycin, busulfan, carmustin

Thận

Tổn thương ống thận Viêm bàng quang

Cisplatin, streptozotocin, methotrexat liều cao Cyclophosphamid, ifosfamid

Thần kinh

Thần kinh ngoại biên

Bệnh cảm giác

Độc tiểu não

Viêm màng nhện

Vincristin, cisplatin

Paclitaxel

Cytarabin

Cytarabin, methotrexat

Gây ung

thư thứ phát do thuốc

Đột biến sinh ung thư Bệnh bạch cầu tủy cấp

Antracyclin, procarbazin

Tất cả nhóm alkyl hóa, xạ trị

Độc tính

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Độ 5

Tối thiểu

Trung bình

Nghiêm tr ng

Đe d a tính mạng

Tử vong

Giảm bạch cầu

9 /L

1-1,5 x 10⁹ /L

0,5-1 x 10⁹ /L

9 /L

Tử vong

Giảm tiểu cầu

9 /L

50-75 x 10⁹ /L

25-50 x 10⁹ /L

9 /L

Tử vong

Tiêu chảy

Tăng

Tăng 4-6 lần mỗi ngày, cần truyền dịch đường tĩnh mạch

Tăng ≥ 7 lần mỗi ngày, không kiểm soát được, cần truyền dịch đường tĩnh mạch ≥ 24 giờ; phải nhập viện; ảnh hưởng đến hoạt động hằng ngày

Đe dọa tính mạng (ví dụ như giảm thể tích huyết tương,..)

Tử vong

Viêm thực quản

Không có triệu chứng bệnh lý; chỉ phát hiện được bằng X quang hoặc

nội soi

Có triệu chứng và ảnh hưởng ít đến ăn hoặc nuốt; chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch

Có triệu chứng và ảnh hưởng nghiêm trọng đến ăn hoặc nuốt; chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch ≥

24 giờ

Đe dọa tính mạng

Tử vong

Buồn nôn

Mất cảm giác thèm ăn nhưng không làm thay đổi thói quen ăn uống

Ăn uống giảm nhưng không giảm cân đáng kể, mất nước, suy dinh dưỡng; chỉ định truyền dịch đường tĩnh mạch

Ăn uống không cung cấp đủ năng lượng, chỉ định truyền dịch, ăn qua sonde hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch ≥

24 giờ

Đe dọa tính mạng

Tử vong

Nôn

1 lần trong

24 giờ

2-5 lần trong 24 giờ; chỉ định truyền dịch tĩnh mạch

≥ 6 lần trong 24 giờ; chỉ định truyền dịch hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ≥  24 giờ

Đe dọa tính mạng

Tử vong

I. Thông tin chung

1

Mã bệnh án:……………………………………………………………………… 

2

Khoa Phòng:………………………………………………………………………

3

Dược sĩ kiểm tra:………………………………………………………………….

4

Ngày kiểm tra:…………………………………………………………………….

5

Chẩn đoán ung thư:………………………………………………………………  

6

Chiều cao:…………………Cân nặng…………………… BSA………………… 

II. Thông tin phác đồ hóa trị

1

Phác đồ hóa chất:…………………………………………………………………  Chu kỳ thứ mấy:………………………

2

Ngày bắt đầu truyền hóa chất trong chu kỳ:………………………………………

3

Ngày kết thúc truyền hóa chất trong chu kỳ:……………………………………  

III. Tác dụng không mong muốn

TT

Tác dụng  hông mong muốn

Triệu chứng lâm sàng/Phân độ/Xét nghiệm

1

Giảm bạch cầu

□ Độ 1 (9 /L)

□ Độ 2 (1-1,5 x 10⁹ /L)

□ Độ 3 (0,5-1 x 10⁹  /L)

□ Độ 4 (9 /L)

2

Giảm tiểu cầu

□ Độ 1 (9 /L)

□ Độ 2 (50-75 x 10⁹ /L)

□ Độ 3 (25-50 x 10⁹  /L)

□ Độ 4 (9 /L)

3

Thiếu máu

Giảm hemoglobin (Hb)

□ Độ 1 (> 10g/dL 

□ Độ 2 (8-10 g/dL)

□ Độ 3 (

□ Độ 4 (Nguy kịch, cần can thiệp ngay)

4

Tiêu chảy

□ Độ 1 (Đại tiện

□ Độ 2 (Đại tiện 4-6 lần mỗi ngày)

□ Độ 3 (Đại tiện ≥ 7 lần mỗi ngày)

□ Độ 4 (Đe dọa tính mạng)

5

Buồn nôn

□ Độ   (Chán ăn nhưng chưa thay đổi thói quen ăn uống)

□ Độ   (Ăn ít đi tuy nhiên chưa giảm cân)

□ Độ 3 (Ăn rất ít, cần sự hỗ trợ y tế như truyền dịch)

6

Nôn

□ Độ 1 (1 lần trong 24 giờ)

□ Độ 2 (2-5 lần trong 24 giờ)

□ Độ 3 (≥ 6 lần trong 24 giờ)

7

Viêm niêm mạc miệng

□ Độ 1 (Nhẹ, không cần can thiệp y tế)

□ Độ 2 (Đau vừa, không ảnh hưởng tới ăn uống, khuyến cáo thay đổi khẩu phần ăn, không cần can thiệp y tế)

□ Độ 3 (Đau nặng, ảnh hưởng tới ăn uống)

□ Độ 4 (Nguy kịch, cần can thiệp ngay)

8

Thoát mạch

□Có  □ Không

9

Ban đỏ, nốt sần trên da

□ Độ 1 (Vết ban hoặc mụn mủ bao phủ

□ Độ 2 (Vết ban hoặc mụn mủ bao phủ 10% đến 30% diện tích da, gặp khó khăn trong sinh hoạt)

□ Độ 3 (Vết ban hoặc mụn mủ bao phủ>30% diện tích da, gặp khó khăn trong vệ sinh cá nhân

10

Hội chứng bàn chân bàn tay

□ Độ 1 (Tình trạng tê, rối loạn cảm giác/dị cảm, đau nhói dây thần kinh, sưng phồng không đau hoặc ban đỏ ở bàn tay hoặc bàn chân và/hoặc không cảm thấy thoải mái nhưng không ảnh hưởng đến hoạt động bình thường)

□ Độ 2 (Ban đỏ và sưng tay và hoặc chân gây đau và hoặc không thoải mái ảnh hưởng đến cuộc sống bình thường hằng ngày của bệnh nhân)

□ Độ 3 (Sự tróc vảy da chảy mủ, loét, mụn nước hoặc đau nhiều ở bàn tay hoặc bàn chân và/hoặc rất khó chịu bệnh nhân không thể làm việc được hoặc thực hiện các hoạt động bình thường hằng ngày.

11

Rụng tóc

□ Có     □ Không

12

Khó nuốt – Nuốt đau

□ Độ 1 (Triệu chứng điển hình nhưng vẫn có khả năng ăn khẩu phần thông thường)

□ Độ 2 (Các triệu chứng gây thay đổi lượng, khẩu phần ăn mà không cần chỉ định can thiệp y khoa)

□ Độ 3 (Giảm lượng khẩu phần ăn nghiêm trọng gây đe doạ tính mạng)

13

Táo bón

□ Độ 1 (Xảy ra không thường xuyên, ít dùng thuốc nhuận tràng)

□ Độ 2 (Thường xuyên xảy ra khiến bệnh nhân hay phải dùng thuốc nhuận tràng, gặp khó khăn trong sinh hoạt cá nhân)

□ Độ 3 (Khuyến cáo dùng các phương pháp thụt tháo, gặp khó khăn trong vệ sinh cá nhân)

14

Mệt mỏi

□ Độ 1 (Hết mệt khi nghỉ ngơi)

□ Độ 2 (Không hết mệt khi nghỉ ngơi, gặp khó khăn trong sinh hoạt)

□ Độ 3 (Không hết mệt khi nghỉ ngơi, gặp khó khăn trong tự vệ sinh cá nhân)

Bệnh lý thần kinh ngoại vi

□ Độ 1 (Không có triệu chứng; mất phản xạ gân sâu hoặc dị cảm)

□ Độ 2 (Triệu chứng vừa, gặp khó khăn trong sinh hoạt)

□ Độ 3 (Triệu chứng nặng, gặp khó khăn trong tự vệ sinh cá nhân)

15

Kéo dài khoảng

QT

(Đối với thuốc có tác dụng phụ trên tim mạch)

□ Độ   ( 0,45 đến

□ Độ   (≥  0,47 đến

□ Độ 3 (≥ 0,5  giây)

□ Độ 4 (Các hậu quả đe doạ tính mạng) (ví dụ cơn xoắn đỉnh hoặc loạn nhịp thất nặng)

16

Tăng ALT, AST

□ Độ 1 ( 1,25 đến

□ Độ 2 ( 2,5 đến

□ Độ 3 (5,0 đến

□ Độ  4 (≥  10,0 x ULN)

17

Tăng bilirubin TP

□ Độ 1 (1,1 đến

□ Độ 2 ( 1,6 đến

□ Độ 3 ( 2,6 đến

□ Độ 4 (≥ 5,0 x ULN)

18

Tăng creatinin máu

□ Độ 1 ( 1,1 đến 1,3 x ULN)

□ Độ 2 (> 1,3 đến 1,8 x ULN)

□ Độ 3 (> 1,8 đến

Mức độ

Đường tiêm

Đường uống

Nguy cơ cao (>90%)

Phác đồ AC (kết hợp bất kỳ thuốc hoá điều trị nào với anthracyclin)

Carboplatin AUC ≥ 4 ^#

Cisplatin

Cyclophosphamid > 1.500 mg/m²

Dacarbazin

Doxorubicin ≥  60 mg/m^2#

Epirubicin > 90 mg/m^2#

Ifosfamid ≥  2 g/m²/liều^#

Temozolomid >

75mg/m²/ngày

Nguy cơ trung bình (>30-90%)

Bendamustin

Carboplatin AUC

Cyclophosphamid ≤ 1.500 mg/m²

Cytarabin > 200 mg/m²

Dactinomycin

Doxorubicin 2

Epirubicin ≤ 90 mg/m² Irinotecan

Methotrexat ≥ 250mg/m²

Oxaliplatin

Temozolomid

Nguy cơ thấp (10-30%)

Atezolizumab

Cytarabin 100-200 mg/m²

Docetaxel

Doxorubicin liposome

Etoposid

5-FU

Gemcitabin

Methotrexat >50 – 2

Paclitaxel

Pemetrexed

Topotecan

Capecitabin

Erlotinib

Everolimus

Gefitinib

Imatinib^#

Osimertinib

Regorafenib

Sorafenib

Nguy cơ rất thấp (

Bevacizumab

Bleomycin

Cetuximab^$

Cytarabin 2$

Fludarabin

Methotrexat ≤ 50mg/m^2$

Panitumumab ^$

Pembrolizumab

Rituximab

Trastuzumab

Vinblastin

Vincristin

Vinorelbin

Mức độ

Ngày 1

Ngày 2, 3, 4

Thuốc ung thư đườ ng tiêm

Nguy cơ cao (>90%)

Thuốc kháng NK-1* + Kháng  5-HT3 + Dexamethason

Dexamethason

Olanzapin + Palonosetron + Dexamethason

Olanzapin

Thuốc kháng NK-1 + Kháng 5HT3 + Dexamethason + Olanzapin

Olanzapin + Dexamethason

Nguy cơ trung bình (>30-90%)

Thuốc kháng 5-HT3 + Dexamethason

Dexamethason HOẶC Kháng 5-HT3^#

Olanzapin + Palonosetron + Dexamethason

Olanzapin

Thuốc kháng NK-1 + 

Kháng 5-HT3 + Dexamethason + Olanzapin

Olanzapin +

Dexamethason

Nguy cơ thấp (10-30%)

Dexamethason

HOẶC Metoclopramid

HOẶC Thuốc kháng 5-HT3 ^$

Nguy cơ rất thấp (

Không cần dự phòng

Thuốc ung thư đường uống

Trung bình và cao

Thuốc kháng 5-HT3 ^$

Thấp và rất thấp

Không cần dự phòng

Chú thích:

*: Nếu thuốc kháng NK-1 sử dụng là aprepitant thì ngày 2, 3 dùng thêm aprepitant # : ondansetron hoặc granisetron hoặc dolasetron. Không cần thiết nếu ngày 1 dùng Palonosetron.

$: ondansetron hoặc granisetron hoặc dolasetron

Phân loại

thuốc chống nôn

Thuốc

Liều

Một số lưu ý khi sử dụng

Kháng 5-HT3

Dolasetron 

Một lần 100 mg tĩnh mạch hoặc 200 mg uống

Hiệu quả của đường uống và đường tiêm như nhau

Hiệu quả của liều đơn và đa liều như nhau trong kiểm soát nôn cấp

Không thực sự hiệu quả trong kiểm soát nôn muộn

Độc tính trên tim: Kéo dài khoảng QT hoặc PR

 Liều đơn tĩnh mạch tối đa của ondansetron là 16 mg

Granisetron

HEC: một lần 1-3 mg tĩnh mạch hoặc 2 mg uống MEC: một lần 1 mg tĩnh mạch hoặc 2 mg uống

Ondansetron

HEC: 1-4 liều 8 mg tĩnh mạch hoặc 2-3 liều 8 mg uống

MEC: một liều 8 mg tĩnh mạch hoặc 2 liều 8 mg uống

Palonosetron

Một liều 0,25 mg tĩnh mạch

Hiệu quả hơn các thuốc kháng 5-HT3 thế hệ I.

Lựa chọn trong phác đồ 3 thuốc không chứa thuốc kháng NK  để dự phòng nguy cơ nôn cao và trung bình 

Sau khi dùng palonosetron, các thuốc kháng 5-HT3 thế hệ 1 có ít vai trò trong việc kiểm soát nôn muộn

Kháng NK-1

Aprepitant

HEC: Ngày 1 (125 mg uống), ngày 2 và 3 (80 mg uống)

MEC: như HEC, từ chu kỳ 1 cho AC hoặc khi nhiều yếu tố nguy cơ tồn tại

Fosaprepitant 

Ngày  : 115 mg tĩnh mạch, ngày 2 và ngày 3: 80 mg uống

Glucocorticoid

Dexamethason 

Khi phối hợp kháng NK1:

HEC: Ngày 1 (12 mg tĩnh mạch hoặc uống), ngày 2-4 (8 mg tĩnh mạch hoặc uống)

MEC: Ngày 1 ( 12 mg tĩnh mạch hoặc uống), ngày 2-3 (8 mg tĩnh mạch hoặc

Hiệu quả rõ ràng trong kiểm soát nôn cấp và nôn muộn

Có thể giảm liều hoặc không dùng nếu phác đồ đã chứa steroid

Bệnh nhân không dung nạp dexamethason, có thể thay

Phân loại

thuốc chống nôn

Thuốc

Liều

Một số lưu ý khi sử dụng

uống) đối với phác đồ nôn muộn

Khi không phối hợp kháng NK1: 

HEC: Ngày 1 ( 12 mg tĩnh mạch hoặc uống), ngày 2-4 (8 mg tĩnh mạch hoặc uống, 2 lần mỗi ngày)

MEC: Ngày 1 (12 mg tĩnh mạch hoặc uống), ngày 2-3 (8 mg tĩnh mạch hoặc uống 2 lần mỗi ngày) đối với phác đồ nôn muộn

thế bằng olanzapin

Thận trọng với nguy cơ tăng đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường

Olanzapin

10mg/ngày (5mg/ngày với bệnh nhân có gặp nhiều tác dụng phụ)

Phác đồ phối hợp 3 thuốc hoặc 4 thuốc cho nguy cơ nôn cao và trung bình

Hiệu quả hơn metoclopramid trong kiểm soát nôn bộc phát

Tác dụng phụ: ức chế thần kinh trung ương, kéo dài khoảng QT

Thận trọng ở người cao tuổi, người suy nhược + Thận trọng khi kê cùng haloperidol hay metoclopramid

Chống chỉ định phối hợp với benzodiazepin

Metoclopramid

10 – 20 mg mỗi 6 giờ

Tác dụng phụ: gây rối loạn vận động, kéo dài khoảng QT, tăng nhu động ruột

Tránh dùng đồng thời với olanzapin, phenothiazin, haloperidol

Thận trọng: bệnh nhân cao tuổi, cơ thể suy nhược

Chú thích:

HEC: hóa trị gây buồn nôn/nôn tỷ lệ cao; MEC: hóa trị gây buồn nôn/nôn tỷ lệ trung bình AC: anthracyclin và cyclophosphamid

STT

Tác nhân hóa điều trị

Tỷ lệ gặp mức độ 3 và 4 (%)

1

CapeIRI (capecitabin/irinotecan)

47

2

FOLFOXIRI (fluorouracil/leucovorin/oxaliplatin/irinotecan)

20

3

mIFL (irinotecan/fluorouracil)

19

4

Bolus fluorouracil và acid folinic 

16

5

Irinotecan và fluorouracil và acid folinic 

15

6

Docetaxel và capecitabin

14

7

FOLFIRI (fluorouracil/leucovorin/irinotecan)

14

8

FLOX (fluorouracil/leucovorin/oxaliplatin)

10

STT

Phân nhóm

Hoạt chất

Tỷ lệ tiêu chảy (%)

Tỷ lệ tiêu chảy mức độ 3 và 4 (%)

1

Kháng EGFR

Gefinitib

26–52

1–5

Erlotinib

18–57

3–6

Afatinib

18–57

3–6

Cetuximab

13–28

4–28

Panitumumab

21

8–20

2

Kháng HER2

Lapatinib

47–75

3–14

Trastuzumab

2–63

2–6

Pertuzumab

67

5–8

3

Kháng VEGF

Bevacizumab

20

2–7

Aflibercept

58–69

13–19

4

Ức chế tyrosin kinase nhiều đích

Imatinib

20–26

1

Pazopanib

52

4

Sunitinib

44–55

5–8

Sorafenib

43–55

2–8

Regorafenib

34–40

5–8

Cabozantinib

64

12

5

Kháng mTOR

Everolimus

30

1–3

Temsirolimus

27

1

Nhóm chất gây phỏng

Nhóm chất gây kích thích

Nhóm chất không gây phỏng

Các thuốc liên kết ADN

 Doxorubicin

 Epirubicin

 Dactinomycin

Các thuốc không liên kết ADN

 Vincristin

 Vinorelbin

Cyclophosphamid

Dacarbazin

Etoposid

Fluorouracil

Ifosfamid

Carboplatin

Cisplatin

Docetaxel

Irinotecan

Oxaliplatin

Paclitaxel

Topotecan

Bleomycin

Etoposid

Gemcitabin

Methotrexat

Kháng thể đơn dòng

Thuốc thoát mạch

Chất giải độc đặc hiệu

Cách sử dụng chất giải độc đặc hiệu

Các anthracyclin (doxorubicin, epirubicin)

Savene™ (dexrazoxan) 

Hoàn nguyên Savene™ bằng 25 mL nước cất vô khuẩn, trước khi pha loãng với dịch truyền.

Truyền tĩnh mạch liên tục Savene™ (dexrazoxan) phong bế vị trí thoát mạch trong 3 ngày:

Ngày 1: 1.000mg/m² càng sớm càng tốt, không muộn hơn 6 giờ sau khi xảy ra thoát mạch.

Ngày 2: 1.000mg/m².

Ngày 3: 500mg/m².

DMSO tại chỗ (99%)

Thoa 1 lớp mỏng DMSO (dimethyl sulfoxid) (99%) vào vị trí thoát mạch càng sớm càng tốt, trong vòng 10-25 phút sau thoát mạch.

Lặp lại mỗi 8 giờ x 7 ngày.

Các alkaloid vinca 

Hyaluronidase 

Tiêm hyaluronidase trong vòng 1 giờ sau khi thoát mạch.

Pha loãng 150 – 1.500 IU hyaluronidase trong 1mL nước cất vô trùng.

Tiêm dưới da (quanh vùng thoát mạch) 1mL hyaluronidase chia thành 5 lần tiêm (mỗi lần 0,2mL) xung quanh vị trí thoát mạch.

Các taxan

Hyaluronidase 

Tiêm hyaluronidase trong vòng 1 giờ sau khi thoát mạch

Pha loãng 150 – 1.500 IU hyaluronidase trong 1mL nước cất vô trùng.

Tiêm dưới da (quanh vùng thoát mạch) 1mL hyaluronidase chia thành 5 lần tiêm (mỗi lần 0,2mL) xung quanh vị trí thoát mạch.

Loại ung thư

Nguy cơ >20%

Nguy cơ (10-20%)

Ung thư vú

Doxorubicin + cyclophosphamid +

paclitaxel

TAC (Docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamid

TC (Docetaxel, cyclophosphamid)

TCH (Docetaxel, carboplatin, trastuzumab)

Docetaxel mỗi 3 tuần

Paclitaxel mỗi 3 tuần

CMF (Cyclophosphamid,

methotrexat, fluoroceracil) AC→T (Doxorubicin,  cyclophosphamid, docetaxel) FEC + T (fluoroceracil, epirubicin, cyclophosphamid, docetaxel)

Ung thư phổi tế bào nhỏ

Topotecan 

Etoposid/carboplatin

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

Cisplatin/Paclitaxel

Cisplatin/Vinorelbin

Cisplatin/Etoposid

Cisplatin/Docetaxel

Carboplatin/Paclitaxel

Docetaxel

Ung thư đại trực tràng

FOLFOX (fluoroceracil, leucovorin, oxaliplatin)

Ung     thư

bàng quang

MVAC             (Methotrexat,             vinblastin,

doxorubicin, cisplatin)

Ung     thư

lympho Hodgkin

BEACOPP      (Bleomycin,     etoposid, doxorubicin, cyclophosphamid, vincristin, procarbazin, prednison)

Ung     thư

thận

Doxorubicin/gemcitabin

Ung     thư

lympho không Hodgkin

EPOCH (Etoposid, prednison, vincristin, cyclophosphamid, doxorubicin) ICE (Ifosfamid, carboplatin, etoposid)

CHOP-14        (Cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin, prednison)

MINE (Mesna, ifosfamid, mitoxantron, etoposide)

DHAP (Dexamethason,         cisplatin, cytarabin)

ESHAP           (Etoposid,             methylprednisolon,

cisplatin, cytarabin)

GDP (Gemcitabin, dexamethason, cisplatin/carboplatin)

CHOP             (Cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin, prednison), bao gồm cả phác đồ với doxorubicin dạng liposome

CVAD liều       cao             (Cyclophosphamid,

vincristin, doxorubicin, dexamethason)

U hắc tố ác tính

Dacarbazin,     cisplatin,             vinblastin,

interleukin-2, interferon alpha

Ung thư buồng trứng

Topotecan

Docetaxel

Carboplatin/Docetaxel

Sarcoma phần mềm

MAID (mesna, doxorubicin, ifosfamid, dacarbazin) Doxorubicin

Ifosfamid/doxorubicin

Ung     thư

tinh hoàn

VeIP (vinblastin, ifosfamid, cisplatin)

VIP (etoposid, ifosfamid, cisplatin)

BEP (bleomycin, etoposid, cisplatin)

TIP (paclitaxel, ifosfamid, cisplatin)

Etoposid/cisplatin

Ung thư cổ tử cung

Cisplatin/topotecan 

Paclitaxel/cisplatin

Topotecan

Irinotecan

Ung thư thực quản và dạ dày

Irinotecan/cisplatin

Epirubicin/cisplatin/fluouracil

Epirubicin/cisplatin/capecitabin

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

MASCC

Giảm bạch cầu trung tính: thời gian giảm bạch cầu > 7 ngày hoặc ANC

Lâm sàng không ổn định

Bệnh phối hợp 

Suy giảm chức năng thận

Suy giảm chức năng gan

Các bệnh lý khác kèm theo

Cường độ phác đồức chế miễn dịch

Tuổi cao

MASCC ≥  21

Thời gian giảm bạch cầu ≤ 7 ngày

Lâm sàng ổn định

Không có bệnh phối hợp 

Đặc điểm

Điểm

Mức độ triệu chứng

Không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ

Triệu chứng trung bình

5

3

Không có tăng HA

5

Không có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

4

U đặc hoặc không có nhiễm nấm trước đó

4

Không mất nước

3

Bệnh nhân ngoại trú

3

Tuổi

2

Điểm

EOCG

0

Hoàn toàn không có triệu chứng gì

1

Có triệu chứng nhưng vẫn đi lại được dễ dàng

2

Có triệu chứng và nằm giường

3

Có triệu chứng và nằm giường > 50% thời gian nhưng không liệt gưòng

4

Liệt giường

5

Tử vong

Tỷ lệ gặp mức độ 1 và 2 (%)

Tỷ lệ gặp mức độ 3 và 4 (%)

Loại ung thư

Tác nhân

Cisplatin

Không nhận được báo cáo

11

Ung thư đầu, cổ

Docetaxel

73-85

2-10

Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

58-60

27-42

Ung thư buồng trứng

5-FU

Không báo cáo

11

Ung thư đầu, cổ

50-54

5-8

Ung thư đại trực tràng

Paclitaxel

93

7

Ung thư vú

Topotecan 

Không báo cáo

32

Ung thư phổi tế bào nhỏ

67

32

Ung thư buồng trứng

Vinorelbin

67-71

5-14

Ung thư vú

Phác đồ

Cisplatin-

Cyclophosphamid

43

9

Ung thư buồng trứng

Cisplatin-etoposid

59

16-55

Ung thư phổi tế bào nhỏ

Etoposid-ifosfamid- cisplatin

Không báo cáo

52

Ung thư phổi tế bào nhỏ

5-FU-carboplatin

42

14

Ung thư đầu, cổ

CHOP

(Cyclophosphamiddoxorubicin-vincristinprednison)

49

17

Ung thư lympho không Hogdkin

Paclitaxel- doxorubicin

78-84

8-11

Ung thư vú

Paclitaxel- carboplatin

10-59

5-34

Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

Tác nhân 

Lợi ích

Nguy cơ 

ESA

Giảm nhu cầu truyền hồng cầu

Cải thiện triệu chứng liên quan đến thiếu máu

Tăng nguy cơ huyết khối

Chứng bất sản nguyên hồng cầu (Pure Red

Cell Aplasia PRCA) (hiếm gặp)

Tăng tỷ lệ tử vong trên những bệnh nhân không điều trị ung thư hoặc chỉ điều trị bằng

xạ trị

Chỉ hiệu quả trên 60% bệnh nhân

Giảm đáp ứng theo thời gian

Sắt tĩnh mạch

Phục hồi thiếu máu do

thiếu sắt

Giảm nhu cầu truyền hồng cầu

Tăng đáp ứng của ESA

Tính an toàn lâu dài trên bệnh nhân ung thư chưa được thiết lập

Truyền RBC

Tăng nồng độ Hb và Hematocrit ngay lập tức trên  100 % trường hợp Cải thiện nhanh các triệu chứng liên quan đến thiếu

máu

Tăng nguy cơ huyết khối

Phản ứng truyền máu và quá tải tuần hoàn

Truyền tác nhân gây bệnh đã biết chưa biết Có thể giảm sự sống còn trong một số loại ung thư được điều trị bằng phẫu thuật Tăng nguy cơ nhiễm trùng do ức chế miễn dịch.

Tác nhân

Liều dùng, cách dùng

ESA

Epoetin alpha

450 IU/kg cân nặng, tiêm dưới da 1 lần/tuần hoặc 150 IU/kg cân nặng tiêm, dưới da 3 lần mỗi tuần.

Epoetin beta

30.000 IU tiêm dưới da (tương đương 450 IU/kg cân nặng trên bệnh nhân 70kg), sử dụng 1 lần/tuần hoặc chia 3-7 lần/tuần.

Epoetin theta

20.000 IU tiêm dưới da, không phụ thuộc trọng lượng cơ thể, sử dụng 1 lần/tuần, liều có thể tăng gấp đôi sau 4 tuần nếu Hb không tăng ít nhất 1 g/dL 

Epoetin zeta

450 IU/kg cân nặng, tiêm dưới da 1 lần/tuần hoặc 150 IU/kg cân nặng tiêm dưới da 3 lần mỗi tuần.

Darbepoetin alpha

500µg (6,75µg/kg cân nặng), tiêm dưới da 3 tuần/lần hoặc 2,25µg/kg cân nặng tiêm dưới da 1 lần/tuần.

Sắt tĩnh mạch

Sắt gluconat

Liều truyền tối đa: 125 mg sắt

Thời gian truyền tối thiểu: 60 phút

Sắt sucrose

Liều truyền tối đa: 200 -500 mg sắt

Thời gian truyền tối thiểu: 30-210 phút

Sắt dextran

Liều truyền tối đa: phụ thuộc loại sắt dextran, tham khảo tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc

Thời gian truyền tối thiểu: 240-360 phút

Sắt isomaltoside

Liều truyền tối đa: 20 mg/kg cân nặng (có thể lên tới 1.000 mg) Thời gian truyền tối thiểu: 15 phút (nếu liều vượt quá 1.000 mg, thời gian truyền tối thiểu lên tới 30 phút)

Sắt carboxymaltose

Liều truyền tối đa:  20 mg/kg cân nặng (có thể lên tới 1.000 mg) Thời gian truyền tối thiểu: 15 phút (nếu liều vượt quá 1.000 mg, thời gian truyền tối thiểu lên tới 30 phút)