Đại cương
Tạo hình môn vị là phẫu thuật với mục đích làm thức ăn đi qua môn vị dễ dàng, được thực hiện khi có hẹp ở môn vị, hành tá tràng (phì đại môn vị, loét xơ chai hành tá tràng gây hẹp môn vị…) hoặc nhu động của dạ dày bị giảm (cắt thần kinh X, tạo hình thực quản bằng dạ dày…). Có nhiều phương pháp tạo hình môn vị, mỗi phương pháp có chỉ định, ưu nhược điểm riêng.
Chỉ định
Môn vị, hành tá tràng bị tắc nghẽn do phì đại cơ môn vị, loét hành tá tràng xơ chai gây hẹp…
Đường xuống tá tràng lưu thông kém do cắt thần kinh X toàn bộ, tạo hình thực quản bằng dạ dày .
Chống chỉ định
Tình trạng toàn thân quá nặng, nhiều bệnh phối hợp, albumin máu thấp… Cần điều chỉnh nước điện giải, máu, albumin… để mổ.
Tổn thương gây hẹp có tính chất ác tính
Tình trạng ổ bụng quá bẩn (thủng ổ loét hành tá tràng)
Chuẩn bị
Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức
Phương tiện: bộ đại phẫu tiêu hóa
Người bệnh
Xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, đông máu, chụp tim phổi, điện tim …
Soi dạ dày: chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây tắc.
Chụp dạ dày có cản quang: đánh giá hình thể dạ dày, chẩn đoán xác định hẹp môn vị
Rửa dạ dày trước mổ
Các bước tiến hành
Tư thế:
Nằm ngửa,
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản
Kỹ thuật:
Rạch da:
Đường trắng giữa trên dưới rốn
Thăm dò, đánh giá:
Đánh giá tổn thương (lý do tạo hình môn vị), tình trạng ổ bụng (sạch hay bẩn, có cổ trướng không, có di căn không).
Kỹ thuật tạo hình môn vị kiểu heineke – mikulicz
Giải phóng khối tá tràng đầu tụy
Rạch phía trước môn vị khoảng 6 cm (3cm về phía hang vị, 3cm về phía tá tràng), đường rạch theo chiều vuông góc với cơ môn vị. Chú ý cầm máu tốt đường rạch, tốt nhất mở bằng dao điện. Trên thực tế không nhất thiết mở dài tới 6 cm như kinh điển, nhưng cần đánh giá đường thông từ dạ dày xuống tá tràng đủ rộng đồng thời kiểm tra tổn thương nếu có qua chỗ mở.
Khâu 2 mũi chỉ ở vị trí cơ môn vị ở 2 mép đường rạch kéo ra 2 phía biến đường rạch dọc thành đường ngang. Khâu lại chỗ mở bằng mũi rời hoặc mũi vắt, một lớp hoặc 2 lớp bằng chỉ tiêu.
Kỹ thuật tạo hình môn vị kiểu finney
Giải phóng khối tá tràng đầu tụy rộng rãi.
Khâu đánh dấu 3 mũi (mũi đầu ở bờ trên môn vị, mũi 2 cách mũi đầu 10cm về phía tá tràng, mũi 3 cách mũi đầu 10cm về phía bờ cong lớn dạ dày). Căng 3 mũi chỉ, mở một đường từ hang vị (cách môn vị 4 – 5 cm) qua môn vị xuống D2. Cầm máu tốt đường mở.
Đóng lại chỗ mở theo kỹ thuật một lớp hoặc 2 lớp (thường dùng mũi khâu vắt) sao cho đầu đường mở (ở hang vị) khâu với cuối đường mở (ở D2).
Đảm bảo đường khâu phải kín, đủ chặt, cầm máu tốt.
Kỹ thuật tạo hình môn vị kiểu jaboulay
Chỉ định khi vùng môn vị không mở qua được do tổ chức xơ chai + Giải phóng khối tá tràng đầu tụy rộng rãi.
Mở hang vị mặt trước bờ cong lớn và mở trước D2, kích thước đường mở 4-5 cm. Cầm máu tốt đường mở.
Làm miệng nối giữa 2 chỗ mở theo kỹ thuật làm miệng nối tiêu hóa.
Rửa ổ bụng:
Nếu ổ bụng bẩn do thủng dạ dày, tá tràng.
Dẫn lưu: nếu ổ bụng bẩn.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi
Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, lưu thông dạ dày đến khi có lưu thông tiêu hóa trở lại.
Theo dõi thông dạ dày, tình trạng bụng để phát hiện các biến chứng chảy máu miệng nối, hẹp miệng nối, xì bục miệng nối.
Tai biến và xử trí
Chảy máu sau mổ
Chảy máu trong ổ bụng: ít gặp, do thao tác khi mổ, rửa ổ bụng làm rách mạc nối, mạc treo, lách…Tùy mức độ mất máu mà quyết định điều trị bảo tồn hay mổ lại.
Chảy máu tiêu hóa: do khâu không hết lớp niêm mạc, cầm máu chỗ mở không tốt. Thông dạ dày ra máu hoặc ỉa phân đen. Điều trị bảo tồn bằng truyền máu, giảm tiết axit, rửa thông dạ dày (rửa nhẹ nhàng bằng nước ấm). Nếu chảy máu nhiều, dai dẳng nên mổ lại.
Xì bục đường khâu:
Do tổ chức mủn nát, chỉ buộc lỏng quá hoặc chặt quá (xé tổ chức), khâu thưa quá hoặc mỏng quá. Người bệnh có dấu hiệu viêm phúc mạc (sốt, bụng trướng, đau…), dẫn lưu ra dịch tiêu hóa, thông dạ dày ra dịch nâu bẩn. Cần mổ lại sớm, làm lại miệng nối, cắt dạ dày hoặc dẫn lưu chỗ xì.
Nên mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng.
Tắc, hẹp miệng nối:
Thường do làm miệng nối nhỏ quá, xoắn miệng nối, đính 2 mép miệng nối vào nhau… Sau mổ người bệnh chậm có lưu thông tiêu hóa trở lại, thông dạ dày ra nhiều dịch ứ đọng. Điều trị nội giảm phù nề viêm miệng nối, nếu không đỡ phải mổ lại, làm lại miệng nối.
