THĂM DÒ, SINH THIẾT GAN
Đại cương
Sinh thiết các khối u gan phục vụ mục đích chẩn đoán về mặt mô bệnh học.Hiện nay với sự phát triển của sinh thiết dưới hướng dẫn điện quang (siêu âm, chụp CLVT) chỉ định mổ thăm dò sinh thiết rất hạn chế, thường chỉ trong trường hợp có chỉ định cắt u mà trong mổ không cắt được hoặc u đã di căn.
Chỉ định
Các khối u gan chưa rõ bản chất, không có khả năng cắt bỏ.
Chống chỉ định
Người bệnh có rối loạn đông máu, nhiễm trùng toàn thân nặng, – Có chống chỉ định gây mê toàn thân: bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng.
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại chung, tiêu hoá hoặc gan mật.
Người bệnh:
Vệ sinh sạch sẽ, ăn nhẹ đến 18h ngày hôm trước.
Được giải thích về quy trình, nguy cơ tai biến của phẫu thuật.
Thụt tháo sạch đại tràng.
Sáng ngày mổ: nhịn ăn, sát khuẩn vùng bụng.
Tại thời điểm rạch da: kháng sinh dự phòng.
Phương tiện:
Dụng cụ phẫu thuật tiêu hoá thông thường.
Chỉ khâu mạch máu Prolene 4/0, 5/0; chỉ Vicryl 2/0, 3/0.
Dao điện, máy hút.
Hệ thống van kéo tự động (nếu có).
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 60 – 90 phút
Các bước tiến hành
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, có thể kê tấm độn dưới lung ngang vị trí mũi ức. Tay phải dạng, tay trái khép.
Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, bác sĩ phụ 1 đứng bên trái, phụ 2(nếu có) đứng trên bác sĩ phụ 1.
Vô cảm: Gây mê nội khí quản, có giãn cơ.
Kỹ thuật:
Bước 1: Rạch da theo đường trắng giữa, hoặc đường Kehr, đường chữ J, đường Mercedes tuỳ vị trí của u.
Hình 1: Đường mổ chữ JHình 2: Đường mổ Mercedes
Bước 2: Cắt dây chằng tròn, bộc lộ, thăm dò chung ổ bụng: đánh gia dịch ổ bụng (số lượng, màu sắc) nếu có; đánh giá số lượng kích thước u, nhân di căn ở phúc mạc, các tạng khác trong ổ bụng. Có thể lấy dịch ổ bụng quay ly tâm tìm tế bào ác tính.
Bước 3: giải phòng và di động gan: cắt dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành phải và tráĐánh giá lại khả năng cắt bỏ u trong mổ.
Bước 4: sinh thiết u: có thể lấy 1-3 mảnh sinh thiết ở các vị trí u khác nhau, kích thước mảnh sinh thiết từ 0,5-1cm.
Đối với các khối u trên bề mặt gan, việc sinh thiết thường dễ dàng. Nên sinh thiết bằng dao mổ thường và kéo để chuyên khoa giải phẫu bệnh dễ đánh giá bệnh phẩm, sau cầm máu diện cắt sinh thiết bằng dao điện hoặc chỉ khâu.
Với các khối u ở sâu thì cần kết hợp siêu âm trong mổ để chọn đường rạch qua nhu mô gan gần nhất, tránh các mạch máu lớn và sinh thiết u.
Bước 5: cầm máu kĩ, đặt 1 dẫn lưu dưới gan và đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
Theo dõi và nguyên tắc xử trí tai biến, biến chứng
Theo dõi:
Trong 24h đầu: người bệnh thở oxy, theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.
Làm xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1 sau mổ.
Vào ngày thứ 3 sau mổ có thể cho ăn trở lại, thức ăn từ lỏng đến đặc dần, số lượng tăng dần.
Xử trí biến chứng:
Chảy máu:
. Truyền máu, hồi sức tích cực.
. Can thiệp nút mạch dưới điện quang hoặc mổ lại cầm máu.
Áp xe, ổ dịch tồn dư:
. Điều trị kháng sinh liều cao
. Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm.
