Đại cương
Thông khí một phổi là một thủ thuật đặc biệt của gây mê hồi sức trong phẫu thuật phổi, lồng ngực. Kỹ thuật này được thực hiện bằng việc đưa nội khí quản 2 nòng (hoặc các loại nội khí quản khác thay thế) vào khí phế quản người bệnh để có thể thông khí riêng rẽ cho từng bên phổi. -Mục đích chính của kỹ thuật này là làm xẹp phổi bệnh phục vụ cho phẫu thuật trong khi vẫn thông khí bình thường ở phổi lành.
Ngăn chặn máu, tăng tiết dịch, mủ của phổi bệnh không tràn sang phổi lành khi phẫu thuật.
Tạo điều kiện thuận lợi để phục vụ cho phẫu thuật cắt một phần hoặc toàn bộ phổi.
Chỉ định
Phẫu thuật phổi: Cắt u, cắt phân thùy phổi, cắt thùy phổi, cắt phổi, phẫu thuật cắt giảm phổi.
Các bệnh phổi do khối u, lao, áp xe….
Phẫu thuật cắt u, tạo hình thực quản.
Phẫu thuật cắt u vùng trung thất, lồng ngực.
Chống chỉ định
Chống chỉ định khi có cản trở khí phế quản khi đưa ống qua như có u vùng khí phế quản. Khi đưa ống qua khí hoặc phế quản mà bị cản trở hoặc bị đẩy bật trở lại (có thể do hẹp hoặc dị dạng khí phế quản).
Những người bệnh được đánh giá là không chịu đựng được việc thở máy khi nằm nghiêng hoặc không chịu được thông khí một phổi. Những người bệnh buộc phải đặt nội khí quản nhanh để tránh trào ngược khi dạ dầy đầy cũng không nên đặt nội khí quản 2 nòng.
Những người bệnh được đánh giá là đặt nội khí quản khó.
Chuẩn bị
Đánh giá người bệnh trước mổ
Thăm khám lâm sàng
Tiền sử bệnh
Đánh giá vị trí và phạm vi phẫu thuật
Thăm dò chức năng hô hấp
Thăm dò chức năng thông khí ngoài: Là thăm dò đơn giản rẻ tiền và cơ bản trong thăm dò trước mổ phổi.
Thăm dò chức năng khuyếch tán khí qua màng phổi.
Đo khí trong máu động mạch.
Thăm dò phân bố thông khí hoặc tưới máu từng phần phổi bằng y học hạt nhân:
Dự kiến chức năng hô hấp sau mổ
Kiểm tra kỹ khí phế quản:
Xquang, CT- Scaner, (tốt nhất là có nội soi phế quản trước mổ).
Trang thiết bị cần thiết
Nội khí quản 2 nòng (Hoặc các loại ống nội khí quản thay thế).
Dụng cụ đặt nội khí quản: Đèn nội khí quản, Pince magin, nòng (Mandrin) nội khí quản.
Thuốc gây mê, gây tê các loại
Các phương tiện hô hấp nhân tạo: Ô xy, bóng ambu, Masque kín và hở các loại….
Máy thở, máy mê, Monitoring các loại.
Các bước tién hành
Thiết kế của ống nội khí quản 2 nòng
Thân của ống nội khí quản 2 nòng được chia ra làm hai ống khác biệt nhau (thường là thiết diện hình chữ D), hình dáng bên ngoài của ống có hình Y. Có hai cuff, một cuff ở đầu được đặt trong phế quản, còn một cuff ở gần được đặt ở khí quản.
Ống nội khí quản 2 nòng đầu tiên là Carlen‘s. Đặc điểm của ống Carlen‘s có cựa đặt cố định ở tại carina. Do đó kỹ thuật đặt khó hơn. Robertshaw và White đã cải thiện thiết kế dễ đặt hơn.
Đến nay ống nội khí quản 2 nòng thường được dùng là Mallinckrodt, cuff phế quản được thiết kế để đặt ngay dưới carina và ống Mallinckrodt bên phải có thiết kế một lỗ ở cuff phế quản để thông khí cho thuỳ trên phổi phải.
Kỹ thuật đặt ống nội khí quản 2 nòng
Trước khi đặt nội khí quản 2 nòng cần thiết phải kiểm tra kỹ khí phế quản (tốt nhất là có nội soi phế quản trước mổ).
Lựa chọn kích cỡ ống nội khí quản 2 nòng: Theo Brodsky và Benumof (lựa chọn kích cỡ và độ sâu của ống nội khí quản 2 nòng dựa vào chiều cao của người bệnh).
Sau khi khởi mê và tiêm thuốc giãn cơ bộc lộ thanh môn, đưa đầu nội khí quản 2 nòng vào qua 2 dây thanh âm, rút bớt Mandrin, xoay ống nội khí quản 2 nòng sao cho đầu hướng về bên phế quản phổi lành, đẩy nhẹ cho đến khi có cảm giác qua carina. Bơm hai cuff và nghe kiểm tra vị trí của đầu ống nội khí quản 2 nòng.
Kỹ thuật kiểm tra vị trí ống nội khí quản 2 nòng:
Khi thông khí nhân tạo hai cuff kín, kiểm tra thông khí hai phổi đều như nhau. Cặp ống từng bên kiểm tra: bên bị cặp rì rào phế nang mất trong khi đó vẫn nghe rõ ở bên đối diện (cả thuỳ trên lẫn thuỳ dưới). Trong trường hợp sai lệch vị trí thì tuỳ từng sai lệch mà sẽ có những thay đổi khác nhau.
Vị trí đúng của nội khí quản 2 nòng:
Đầu ống nằm trên chỗ phân nhánh phế quản thuỳ trên và dưới carina. Cuff phế quản nằm trong phế quản đoạn từ dưới carina tới chỗ phân nhánh phế quản thuỳ trên.
Phương pháp định vị nội khí quản 2 nòng bằng nghe
Nếu nội khí quản 2 nòng đặt đúng vị trí:
Khi chưa cặp ống nghe rì rào phế nang (RRFN) cả 2 phổi đều rõ .
Cặp ống bên nào thì RRFN bên đó mất trong khi bên còn lại vẫn tốt.
Nếu sai lệch vị trí:
Nhầm bên: Cặp ống bên phải RRFN bên trái mất và ngược lai. Lúc đó ta hút hết cuff sau đó nhẹ nhàng rút ra khi cuff phế quản ra tới thanh quản thì lại đẩy vào rồi xoay ống như trên.
Đặt quá sâu vào bên trái: Khi cả 2 cuff đều được bơm cặp bên phải bên trái nghe rõ, cặp bên trái RRFN cả 2 bên đều giảm hoặc mất. Giữ nguyên cặp tháo cuff phế quản, bên trái nghe rõ. Xử trí: tháo cuff rút ống ra từ từ và nghe kiểm tra.
Đặt quá sâu vào bên phải: Khi cả 2 cuff đều được bơm cặp bên trái bên phải nghe rõ. Cặp bên phải RRFN cả 2 bên đều giảm hoặc mất. Giữ nguyên cặp tháo cuff phế quản, bên phải nghe r . Xử trí: tháo cuff rút ống ra từ từ và nghe kiểm tra.
Ống nội khí quản 2 nòng chưa vào tới phế quản (quá nông, cuff phế quản còn lơ lửng trên carina), (với ống nội khí quản 2 nòng bên trái): Khi cả 2 cuff đều được bơm cặp bên phải cả 2 bên nghe rõ. Cặp bên trái RRFN cả 2 bên đều giảm hoặc mất. Giữ nguyên cặp tháo cuff phế quản cả 2 bên đều nghe rõ. Xử trí: tháo cuff, xoay ống và đẩy vào từ từ và nghe kiểm tra.
Tương tự với ống bên phải cũng vậy.
Thông khí nhân tạo trong mổ
Giai đoạn thông khí hai phổi
Có thể thông khí bình thường với Vt khoảng 10ml/kg, tần số 10-14 lần/phút, FiO2 30-50%;
Cần thiết điều chỉnh PaCO2 tránh cả ưu thán lẫn nhược thán;
Nên duy trì PaCO2 ở mức 30 – 40mmHg;
Duy trì SpO2 tối thiểu > 95 ;
Duy trì thời gian thông khí hai phổi một cách tối đa nếu có thể;
Giai đoạn thông khí một phổi
Các thông số khác có thể giữ nguyên như thông khí hai phổi là tốt nhất là bóp bóng nhẹ nhàng với ôxy 100 ;
Nên giữ tỉ lệ khí lưu thông khoảng 8-12ml/kg cân nặng.
Có thể sử dụng PEEP trong khi cần thiết và cần có theo dõi khí máu thường xuyên.
Theo dõi và xử trí tai biến
Sai lệch vị trí nội khí quản 2 nòng
Sự sai lệch này thường dẫn đến sự suy giảm nghiêm trọng về thông khí. Tốt nhất vẫn là dùng nội soi ống mềm vừa kiểm tra vừa điều chỉnh vừa hút đờm dãi.
Gập hoặc tắc ống nội khí quản 2 nòng do đờm dãi, dị vật…
Tổn thương khí phế quản
Những tổn thương nhỏ: Khá thường gặp bao gồm:
Tụ máu lớp màng nhầy của khí phế quản .
Trật khớp sụn phễu.
Tổn thương dây thanh: sưng nề, rách đứt…
Những tổn thương lớn:
Vỡ, rách lớn của khí phế quản:
Hoại tử, gãy vỡ phế quản, khí quản do bơm cuff quá mức.
Việc tai biến và mức độ tổn thương liên quan chặt chẽ với đặc điểm của nội khí quản 2 nòng và kỹ thuật đặt, việc sử dụng nòng thông (Mandran) và cuff
Hạ ôxy máu trong thông khí một phổi
Hạ ôxy máu thường xảy ra khi thông khí một phổi khoảng 15-20 các trường hợp.
Việc sử trí cũng khá khó khăn. Quan điểm sử trí của các nhà gây mê hồi sức cũng không giống nhau. Không có phương pháp có thể hữu hiệu cho mọi trường hợp. Người gây mê hồi sức cần phải hiểu rõ tình trạng người bệnh và thuần thục các biện pháp xử trí, phối hợp tốt các phương pháp để đạt được hiệu quả tốt nhất.
Phác đồ điều trị hạ ôxy máu trong thông khí một phổi:
Đặt áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cho phổi lành
Sử dụng CPAP cho phổi bệnh (phổi không phụ thuộc)
Phối hợp giữa PEEP cho phổi lành với CPAP cho phổi bệnh
Duy trì CO2 máu ở mức bình thường
Tăng FiO2 và ngăn ngừa xẹp phổi do FiO2 cao
Sử dụng thể tích khí lưu thông (TV) cao
Điều chỉnh vị trí nội khí quản 2 nòng
Thông khí tần số cao cho phổi bệnh
Thông khí không đồng bộ
Cặp động mạch phổi bên bệnh
