Nội dung

Tiếp cận chẩn đoán và nguyên tắc điều trị cấp cứu các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH

 

Khái niệm

Các rối loạn chuyển hóa hoặc các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (RLCHBS) gây nên bởi sựtắc nghẽn (một phần hoặc hoàn toàn) một con đường chuyển hóa thiết yếu của cơ thể. Nhóm bệnh lý này bao gồm rất nhiều các rối loạn khác nhau.

Điề u trị và giá m sá t các rối loạn chuyển hóa có thể rất phức tạp và nên có sựkết hợp chặt trẽ của các bác sỹ chuyên khoa về chuyển hóa.

Hầu hết các rối loạn là di truyền lặn nhiễm sắc thể thường.

Nhiều các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh biểu hiện ở tuổi sơ sinh hoặc sau đó một thời gian ngắn. Bệnh nhân cũng có thể xuất hiện triệu chứng muộn hơn, hoặc biểu hiện bằng các đợt tái phát.

Khai thác tiền sử và bệnh sử

Tiền sử gia đình liên quan đến cha mẹ: cùng huyết thống? Chủng tộc, tiền sử anh chi em ruột tử vong giai đoạn sơ sinh không giải thích được nguyên nhân, hoặc hội chứng chết đột ngột ở trẻ nhũ nhi…

Các biểu hiện của rối loạn chuyển hóa ở các lứa tuổi khác nhau:

Giai đoạn sơ sinh: Bú kém, bỏ bú hoặc nôn

Giảm trương lực cơ

Bất thường hô hấp, ngừng thở

Bệnh não tiến triển hoặc co giật

Bệnh cảnh lâm sàng thường nhầm với nhiễm trùng nặng

Ở trẻ lớn hơn:

Nôn mất nước nặng tái phát không giải thích được.

Các đợt giống như đột quỵ

Suy gan và thận cấp

Bệnh lý cơ tim

Bệnh lý não và co giật không giải thích được

Các triệu chứng có thể âm thầm:

Chậm phát triển tinh thần hoặc thoái triển.

Bộ mặt thô bấ t thườ ng hoặc bất thường xương. Rối loạn tâm thần.

Bất thường về chuyển hóa sau một thay đổi về chế độ ăn: ví dụ sau khi chuyển sang chế độ ăn đặc, nhịn đói hoặc sau hoạt động thể lực gắng sức.

Thèm hoặc từ chối loại thức ăn nào đó.

Đánh giá

Hệ thần kinh trung ương: kích thích, thay đổi tri giác, rối loạn cử động, giảm trương lực cơ, co giật, hôn mê.

Các triệu chứng tiêu hóa: bú kém, nôn/mất nước, vàng da kéo dài.

Chậm phát triển tinh thần, chậm nhận thức và chậm vận động hoặc thoái triển.

Có toan chuyển hóa không?

Có hạ đường má u không?-Có xeton niệu không?

Có tăng ammoniac máu không?

Phát hiện các mùi bất thường: như mù i đườ ng cháy trong MSUD, mùi tất thố i trong isovaleric academia, mùi mốc trong phenylketonuria.

Nguyên tắc điều trị và giám sát

Bước 1:

Các xét nghiệm cấp cứu cơ bản và xử trí ban đầu:

Tạm ngừng ăn các chấ t có xu hướ ng gây độc khi có bất thường về chuyển hóa (protein, chất béo, galactose, fructose).

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và thu thậ p bệnh phẩm máu xét nghiệm cấp cứu:

+ Đường máu, khí máu, ammoniac, lactate, điện giải đồ, công thứ c má u, CRP, CK, LDH, SGOT, SGPT, creatinine, ure, đông máu toàn bộ.

+ Bảo quản plasma để phân tích axit amin, acylcarnitine.

+ Thu thậ p và bảo quản giọt máu thấm trên giấy Guthrie, để khô tạ i trong điề u kiệ n nhiệ t độ phò ng đ ể phân tích axit amin và acylcarnitine và có thể chiết tách DNA khi cầ n.

Thu thập nước tiểu:

+ Kiểm tra màu sắc, mùi.

+ Tổng phân tích (xeton, đường, protein, pH…).

+ Bảo quản nước tiểu thu thậ p ở giai đoạn cấp của bệnh (nước tiểu tươi hoặc thấm trên giấy thấm khô ) cho các xét nghiệm như: phân tích axit hữu cơ, các xét nghiệm chuyển hóa khác.

Nếu có chọc dịch não tủy  bảo quản dịch não tủy ở tủ âm ngay lập tức.

Bắt đầu bằng truyền dung dịch glucose 10%, 150 ml/kg/ngày (10mg / kg / phút, khoảng 60 kcal/kg/ngày), bổ sung điện giải thích hợp. Bổ sung glucose với tốc độ này đảm bảo lượng đường được sản xuất bởi gan, và thông thường là đủ cho các bệnh lý giảm dung nạp khi đói như cá c b ệnh dựtrữ glycogen hoặc rối loạn chuyển hóa axit béo chuỗi trung gian. Nhưng không đủ cho các trường hợp có sựdị hóa trầm trọng như bệnh lý axit hữu cơ, thiếu hụt chu trình ure. Nhưng lại có xu hướng nguy hiểm cho các bệnh lý mitochondrial (đặ c biệ t khi thiế u hụ t pyruvate dehydrogenase) vì khi bổ xung glucose với tốc độ cao tăng toan chuyể n hó a axit lactic. Lợ i ích củ a truy ền glucose tốc độ lớn có lợi ích nhiều hơn là nguy cơ nhưng phả i kiể m tra đề u đặ n lactate và tình trạ ng cân bằ ng axit base. 

Các xét nghiệm bổ sung khi cần thiết: chẩn đoán hình ảnh sọ não, điện tâm đồ, siêu âm tim nếu cần.

Các kết quả xét nghiệm cấp cứu nên có trong khoảng từ 30-60 phút. Tại thời điểm này sẽ quyết định các xét nghiệm chuyên sâu và điề u trị bổ sung.

Bước 2:

Điều trị và chỉ định các xét nghi ệm tiếp theo dựa trên kết quả các xét nghiệm ban đầu:

Nếu các xét nghiệm cấp cứu có bất thường -> chẩn đoán và điều trị theo hướng phù hợp với các bất thường (đượ c giớ i thiệ u ở cá c phầ n riêng):

+ Hạ đường máu.

+ Tăng ammoniac máu. 

+ Toan chuyển hóa.

+ Tăng lactate máu.

+ Bệnh lý gan nặng.

Nguyên tắc: 

Đảm bảo năng lượng cần thiết cho mỗi lứa tuổi và cân nặng để tránh dị hóa (ví du: truyền dung dịch glucose 10% khi nghi ngờ thiếu hụt chu trình urea, bệnh lý axit amin, axit hữu cơ máu).

Các thuốc đường tĩnh mạch có tác dụng thải độc hoặc bổ xung các chất chuyển hóa thiếu đượ c sử dụng theo các chỉ định cụ thể ở bảng 2 (ví dụ: carnitine, arginine, Na-benzoate, vitamine…)

Lọc máu tại điều trị tích cực có thể được chỉ định nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi nhanh do tích tụ các chất chuyển hóa gây độc.

Nếu các kết quả xét nghiệm cấp cứu ban đầu không có bất thường để định hướng chẩn đoán nhưng vẫn có khả năng mắc RLCHBS:

+ Tiếp tục truyền dung dịch glucose

+ Xem xét lại tiền sử, bệnh sử và các dấu hiêu lâm sàng. Hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa (có thể qua điện thoại)

+ Sau khi thảo luận, gửi bệnh phẩm để xét nghiệm chuyển hóa đặc hiệu (kết quả nên có trong vò ng 24-48 giờ đối với các bệnh RLCHBS có khả năng điề u trị.

Giọt máu thấm khô để phân tích acylcarnitine và axit amin

Bệnh phẩm plasma để phân tích axit amin và acylcarnitine

Bệnh phẩm nước tiểu để xét nghiệm axit hữu cơ

+ Giám sát điện giải đồ, glucose, lactate, tình trạng toan kiềm (duy trì Na máu > 135 mmol/l để tránh phù não)

Bảng 1. Phân tích các kết quả của các xét nghiệm cấp cứu trong chẩn đoán các

RLCHBS

Các nhóm bệnh RLCHBS

pH

Glucose

Xetone

Amoniac máu

Thiếu hụt chu trình ure

bt hoặc ↑

bt

bt

↑↑

Các bệnh axit hữu cơ máu

↑, bt hoặc ↓

bt hoặc ↑

Thiếu hụt giáng hóa xeton, MSUD

bt hoặc ↓

bt hoặc ↑

↑↑

bt 

Thiếu hụt oxy hóa axit béo

Bt hoặc

bt hoặc ↓

bt hoặc ↓

bt hoặc ↑

Cường insulin máu

bt 

bt 

bt hoặc ↑

Suy thượng thận, suy tuyến yên

bt hoặ c ↓

bt 

bt; bình thường; MSUD = maple syrup urine disease.

 

 

Bảng 2. Các thuốc sử dụng trong cấp cứu các RLCHBS

 

Thuốc

Chỉ định

Liều lượng

Tĩnh mạch

Uống

L-Carnitine

Các bệnh axit hữu cơ máu; thiếu hụt vận chuyển carnitine; RLCH axit béo chuỗi trung gian, các bệnh mitochondrial

Tiêm tĩnh mạch (chỉ dùng cho b ệnh lý axit hữu cơ máu): 50 mg/kg, sau đó 100 mg/kg/ngày truyền liên tục hoặc uống

X

X

L-Arginine-HCl

Tăng ammoniac máu

Tiêm máy 2 mmol (350 mg)/kg trong 90 phút, sau đó duy trì 2-4 mmol (350-700 mg)/kg/ngày

X

 

Na-Benzoate

Tăng ammoniac máu

Tiêm máy 250 mg/kg trong 2 giờ , sau đó duy trì 250 mg/kg/ngày

X

 

Na-

phenylbutyrate

Tăng ammoniac máu

250 mg/kg/ngày (uố ng, chia 3 lầ n/ngày)

 

X

Carbamylglutam

ate

Tăng ammoniac máu

100 mg/kg/ngày (uố ng, chia 3 lầ n/ngày)

 

X

Hydroxocobala min (B12)

Methylmolonic

academia; rối loạn chuyển hóa cobalamin, thiếu hụt transcobalamin II; RLCH homocysteine

1 mg/ngày (Tĩnh mạch hoặc tiêm bắp; 1

lầ n/ngày)

X

 

Biotin (vitamin H)

Thiếu hụt biotinidase; toan lactate

10-15 mg/ngày (uố ng 1

lầ n/ngày)

 

X

Riboflavin

(Vitamine B2)

Glutaric academia typ

II

150 mg/ngày (I.V.; chia

3 lầ n/ngày)

X

 

Thiamine

(vitamin B1)

Toan lactate

Tƣ̀ 0-3 tuổ i: 150 mg/ngày, > 3 tuổi 300 mg/ngày; (I.V., chia 3

lầ n/ngày)

X

 

Pyridoxine (vitamin B6)

Co giật đáp ứng với vitamin B6; 

RLCH homocysteine

100 mg 

100 -500 mg/ngày (I.V.,

1 liề u/ngày)

X

X

 

Tài liệu tham khảo

Zschocke J, Hoffmann GF. Diagnosis and management of metabolic disorders; Special emergency medication. In: Vademecum metabolicum: Diagnosis and treatment of inborn errors of metabolism. Milupa Metabolic Germany, 2011: 1-4; and 174. 

William L. Nyhan. Metabolic emergency. In: Hoffmann GH, Zschocke J, Nyhan WL. (eds) Inherited metabolic diseases: A clinical approach. Springer London New York, 2010: 25-34.