Nội dung

Tổn thương cột sống do ung thư di căn

Đại cương

Ung thư di căn cột sống là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư, có thể gây đau, làm mất chức năng thần kinh. Phần lớn các khối u di căn đến thân đốt sống và phát triển ở ngoài màng tủy. Phát hiện sớm u di căn cột sống và điều trị sớm nhằm mục đích phục hồi chức năng thần kinh, điều trị đau, và điều trị dự phòng biến chứng thần kinh trong tương lai.

Khối u di căn cột sống chiếm khoảng 3-5% số bệnh nhân chết vì ung thư. Khối u di căn cột sống có thể từ bất kỳ vị trí nào của u nguyên phát, gần một nửa số trường hợp ung thư di căn cột sống có khối u nguyên phát ung thư tuyến tiền liệt, phổi, vú, lymphoma, dạ dày … (đây là các khối u có xu hướng di căn vào xương).

Ung thư di căn cột sống có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh nhân ung thư, u nguyên phát chỉ được phát hiện sau khi có chẩn đoán từ tổn thương di căn cột sống.

Ung thư di căn cột sống gây chèn ép thần kinh ở trẻ em thường gặp là sarcoma (đặc biệt là sarcoma Ewing) và u nguyên bào thần kinh, sau đó là u tế bào mầm, u lymphoma.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Cơ năng:

Phần lớn bệnh nhân u di căn cột sống có biểu hiện đầu tiên là đau, sau đó khởi phát rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn cơ tròn. Các vị trí tổn thương do di căn thường gặp là di căn cột sống ngực, cột sống thắt lưng – cùng, cột sống cổ. Đa số người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn không còn đi lại được. Do vậy bệnh nhân cần được chỉ định chụp cộng hưởng từ cột sống cho các bệnh nhận ung thư nghi di căn cột sống để tránh chẩn đoán muộn (ở giai đoạn bệnh nhân còn đi lại được).

Đau: chiếm 80-90% các bệnh nhân, đau thường xuất hiện nhiều tuần trước khi có biểu hiện thiếu hụt thần kinh, thường là đau lưng tại vị trí khối u di căn, tuy nhiên đau không giúp định khu vị trí u di căn. Khối u ung thư di căn ở vị trí vận động T11-L1 lại có biểu hiện đau ở phần thấp của lưng hoặc đau khớp cùng chậu; u di căn cột sống cổ lại có biểu hiện đau dọc cột sống thắt lưng hoặc đau rễ thần kinh S1.

Đau tại chỗ có thể do làm tổn thương vỏ xương, màng cứng, rễ thần kinh, phần mềm cạnh sống, đau thường đỡ nếu điều trị bằng steroid… Đau khi di chuyển thường gợi ý do làm mất vững cột sống, cố định nẹp cột sống bệnh nhân đỡ đau là một gợi ý cần mổ làm vững cột sống thì mới hết đau.

Thực thể:

Rối loạn vận động: Rối loạn vận động ở các mức độ khác nhau, khám bằng thang điểm cơ lực. Bệnh nhân không đi lại được cần phân biệt do yếu cơ hay do cơ chết làm mất vững cột sống gây đau làm bệnh nhân không dám đi.

Rối loạn cảm giác: có thể xuất hiện muộn hơn rối loạn vận động, một số trường hợp biểu hiện tê bì, dị cảm. Vị trí rối loạn cảm giác có thể giúp định hướng vị trí chèn ép (thường vị trí chèn ép ở cao 5 đốt so với vị trí rối loạn cảm giác).

Rối loạn cơ tròn: thăm khám cơ thắt hậu môn, phản xạ hành – hang, tình trạng đái tự chủ hay không tự chủ, bí đái.

Hội chứng đuôi ngựa: khi chèn ép vào nhiều rễ thần kinh vùng đuôi ngựa. Biểu hiện bằng đau kiểu rễ cả hai chân, yếu hai chân, mất cảm giác hai chân, rối loạn cơ tròn.

Khám toàn thân: hệ thống hạch, khám phổi, khám ổ bụng, tình trạng da… nhằm định hướng u nguyên phát.

Tiền sử: đang điều trị bệnh ung thư khác, các biện pháp điều trị đã áp dụng.

Cận lâm sàng

Chụp cộng hưởng từ:

Chụp cộng hưởng từ toàn bộ cột sống (cổ, ngực, thắt lưng cùng) không và có tiêm thuốc đối quang từ. Cần chụp cộng hưởng từ sớm nhất có thể (trong vòng 24 giờ khi bệnh nhân nghi ngờ có chèn ép tủy). Trên xung T1 giúp xác định vị trí và cấu trúc khối u di căn cột sống, trên xung T2 giúp xác định mức độ chèn ép tủy và tổn thương tủy nếu có. Phân loại mức độ lan rộng của u di căn cột sống dựa trên phim cộng hưởng từ (theo Tomita – hình 1):

Loại 1: U di căn một đốt sống, ở trong thân đốt sống.

Loại 2: U di căn một đốt sống, ở thân đốt và phát triển vào cuống sống một bên, chạm vào màng tủy.

Loại 3: U di căn một đốt sống, ở thân đốt + cuống sống + cung sau, chạm vào màng tủy.

Loại 4: U di căn một đốt sống, ở thân đốt + cuống sống + chèn ép tủy sống.

Loại 5: U di căn một đốt sống, ở thân đốt + cuống sống + chèn ép tủy sống + xâm nhiễm cấu trúc phần mềm cạnh sống.

Loại 6: U di căn chủ yếu ở 1 đốt sống và mở rộng thâm nhiễm vào đốt sống kế cận.

Loại 7: U di căn nhiều đốt sống ở các mức độ khác nhau.

Hình 1. Phân loại mức độ lan rộng của u di căn cột sống theo Tomita

Chụp cắt lớp vi tính cột sống: trong trường hợp có chống chỉ định với chụp cộng hưởng từ (bệnh nhân mang dị vật kim loại, máy tạo nhịp tim…).

Siêu âm ổ bụng, siêu âm vùng cổ, soi dạ dày đại tràng, soi tai mũi họng, chụp vú, soi cổ tử cung, chụp cắt lớp vi tính sọ não…. tùy vào định hướng chẩn đoán để tìm khối u nguyên phát và đánh giá tình trạng lan tràn.

Phối hợp Xquang thông thường và xạ hình xương: để xác định tổn thương đốt sống nhưng không xác định được tổn thương tủy sống.

Xạ hình xương: phát hiện chính xác vị trí, số lượng các tổn thương di căn xương.

Chụp PET/CT: Phát hiện tổn thương nguyên phát, mức độ xâm lấn, tình trạng di căn.

Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức năng gan thận, điện giải đồ, đông máu, HbsAg, HIV…

Chẩn đoán phân biệt

Tai biến mạch tủy.

Bệnh viêm đa rễ dây thần kinh.

Viêm tủy sống.

Chẩn đoán nguyên nhân

Khối u nguyên phát tại tủy sống.

Ung thư thường gặp di căn đến cột sống như: ung thư tuyến tiền liệt, ung thư vú, ung thư phổi, ung thư thận, u lympho ác tính không Hodgkin, đa u tủy xương…

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Mục tiêu điều trị: giải phóng chèn ép thần kinh, phục hồi chức năng thần kinh, kiểm soát khối u nguyên phát và di căn, làm vững cột sống và điều trị đau. Thái độ điều trị dựa vào các yếu tố sau:

Loại mô bệnh học và giai đoạn bệnh của u nguyên phát

Tình trạng chức năng thần kinh của bệnh nhân

Mức độ lan rộng của u di căn cột sống

Tình trạng mất vững cột sống

Thang điểm tiên lượng bệnh

Với những bệnh nhân có khối u di căn cột sống chưa xác định được u nguyên phát: cần sinh thiết u di căn cột sống dưới cắt lớp vi tính để xác định mô bệnh học trước khi đưa ra các biện pháp điều trị cụ thể.

Bảng 1. Thang điểm tiên lượng u di căn cột sống theo Tokuhashi

Điểm

0

1

2

3

4

Tình trạng toàn thân (Karnofsky)

10-40

50-57

80-100

 

 

Số u di căn đốt sống

≥3 đốt

1-2

0

 

 

Số u di căn cơ quan khác (ngoài đốt sống)

≥3 đốt

1-2

0

 

 

Khả năng điều trị của u di căn cơ quan khác

Không thể cắt bỏ

Có thể cắt bỏ

Không có u di căn

 

 

Vị trí u nguyên phát

Phổi, sarcoma xương, dạ dày, bàng quang, thực quản, tụy

Gan,túi mật

Khác, không xác định được

Thận, đường tiết niệu

Tuyến giáp, vú, tiền liệt tuyến, carcinoid

Tình trạng thần kinh

Liệt hoàn toàn, gần hoàn toàn (Frankel A,B)

Liệt không hoàn toàn (Frankel C,D)

Không liệt (Frankel E)

 

 

Tiên lượng tốt (Tokuhashi 12-15 điểm), khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn cột sống. Thời gian sống tiên lượng trên 12 tháng. Tiên lượng trung bình (Tokuhashi 9-11 điểm): phẫu thuật giảm nhẹ được đặt ra gồm giải ép, nẹp vít cột sống nếu bệnh nhân có biểu hiện chèn ép tủy sống, thời gian sống tiên lượng 6-12 tháng. Tiên lượng xấu (Tokuhashi dưới 8 điểm): điều trị triệu chứng, chăm sóc giảm nhẹ, thời gian sống dưới 6 tháng.

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ thân đốt sống có u di căn, nẹp vít cột sống

Chỉ định:

Khối u di căn cột sống làm chèn ép tủy sống, gây mất vững cột sống

Hoặc bệnh nhân vẫn còn chèn ép sau khi xạ trị

Hoặc cần phẫu thuật làm vững cột sống và lấy mô bệnh học làm giải phẫu bệnh.

Bơm xi măng (cement) tạo hình đốt sống.

Chỉ định:

Bệnh nhân đau do u di căn gây xẹp đốt sống không có biểu hiện chèn ép tủy.

Đau cột sống dai dẳng do xẹp đốt sống do loãng xương ở bệnh nhân điều trị u di căn cột sống.

Đau cột sống dai dẳng ở bệnh nhân xẹp đốt sống đã xạ trị vào  vùng u di căn cột sống.

Mục đích: tăng cường sự vững chắc của cột sống, điều trị triệu chứng đau do xẹp đốt sống giúp cải thiện chất lượng điều trị. Cần lưu ý phối hợp với các phương pháp điều trị khác: xạ trị và hóa chất.

Các phương pháp: bơm cement có bóng, bơm cement không bóng, điều trị u di căn cột sống bằng sóng cao tần và bơm cement vào thân đốt sống.

Xạ trị

Chỉ định:

Xạ trị là phương pháp điều trị đầu tiên được lựa chọn với các khối u di căn cột sống, nhất là với các khối u nhạy cảm với xạ trị như u lymphoma, đa u tủy xương.

Xạ trị chống chèn ép trong trường hợp chèn ép thần kinh cấp không thể phẫu thuật được.

Điều trị nội khoa

Điều trị corticoid

Thường được áp dụng ở giai đoạn đầu của chẩn đoán nhằm làm chống phù nề tủy, giảm đau do làm ức chế giải phóng chất gây viêm tại chỗ.

Liều áp dụng thường là liều cao 4-8 ống dexamethason 4mg/mỗi 6 giờ.

Hóa trị

Hóa trị thường được chỉ định với các khối u nhạy cảm với hóa chất như lymphoma, đa u tủy xương, u nguyên bào thần kinh, u tế bào mầm. Tuy nhiên, hầu hết các khối u di căn cột sống có chèn ép tủy là khối u kém nhạy cảm hóa chất, thêm vào đó tình trạng chèn ép thần kinh cần được giải quyết sớm, do vậy phẫu thuật hoặc xạ trị thường được áp dụng trước khi điều trị hóa trị.

Bisphosphonat: Pamidronat 90mg hoặc acid zoledronic 4mg truyền tĩnh mạch 3-4 tuần/lần.

Điều trị trong trường hợp ung thư di căn cột sống có hội chứng chèn ép tủy sống

Chèn ép tủy sống là một tai biến thường gặp trong ung thư,  hậu quả gây đau  đớn và làm mất các chức năng thần kinh không phục hồi được. Khi có một nguyên  nhân nguyên phát hay tổn thương thứ phát tại cột sống gây chèn ép tủy sẽ gây ra hội chứng này.

Ở người lớn, phần cuối cùng của tủy sống ngang mức đốt sống thắt lưng 1, dưới mức này là đám rối thần kinh thắt lưng – cùng tạo thành tổ chức đuôi ngựa trong dịch não tủy. Nếu các tổn thương đốt sống và tủy sống trên đoạn thắt lưng 1 thì nguy cơ chèn ép tủy sẽ cao hơn (đốt sống ngực chiếm 60-70%, đốt sống lưng 20-30%, hiếm hơn vùng thắt lưng khoảng 10%).

Nguyên tắc điều trị: Phối hợp điều trị nội khoa, xạ trị, phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh bằng mở cung sau đốt sống, cải thiện triệu chứng đau và chức năng vận động để có thể phục hồi chức năng thần kinh.

Tài liệu tham khảo

Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Thần kinh.

Vũ Văn Đính (2015). Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

Cole, JS, Patchell, RA (2008). Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol; 7: 459.

Lodlaw, DA, laperriere, NJ, Mackillop, WJ (2003). A population – based study of malignant spinal cord compression in Ontario. Clin Oncol (R Coll Radiol); 15: 211.

Vincent t DeVita, Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg (2014), Cancer Principles and Practice of Oncology, 10th edition. Lippincott Ravell publishers. Philadelphia, United States.