Nội dung

Tràn dịch đa màng do ung thư

Đại cương

Tràn dịch đa màng (màng phổi, màng tim, màng bụng, thâm nhập ác tính khoang dưới nhện) thường gặp trong bệnh cảnh bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển và lan tràn. Khi các biến chứng này tiến triển có thể dẫn đến mất chức năng các cơ quan, tàn  tật và tử vong nhanh chóng. Vì vậy bác sĩ lâm sàng cần cảnh giác, phát hiện được vấn đề này cũng như chuẩn bị để có những can thiệp kịp thời cho người bệnh.

Tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi ác tính xuất hiện liên quan đến tế bào ung thư xâm nhiễm trong màng phổi, tiết dịch vào khoang màng phổi hoặc các tĩnh mạch, bạch mạch bị tắc.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Cơ năng:

Có thể không có triệu chứng nếu tràn dịch số lượng ít.

Bệnh nhân khó thở, thở ngắn khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát ban đêm.

Đau tức ngực, ho.

Bệnh nhân có thể thấy dễ chịu hơn khi nằm nghiêng về một bên nếu tràn dịch một bên phổi.

Khám thực thể: Có hội chứng 3 giảm bên tràn dịch.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm chức năng gan, thận, glucose, điện giải đồ, huyết học, đông máu, HIV, HbsAg…

Chụp Xquang phổi thẳng và nghiêng để xác định: hình ảnh tù góc sườn hoành nếu tràn dịch số lượng ít. Có thể thấy đám mờ lan tỏa một bên phổi hay phân thùy phổi trong trường hợp tràn dịch nhiều.

Chụp CT scan ngực hoặc PET/CT: để khẳng định chẩn đoán và ước tính số lượng dịch trong màng phổi. Có thể phát hiện các khối u nguyên phát như: ung thư  phổi, u trung thất, u tuyến ức hoặc hạch ung thư di căn…

Chọc hút dịch màng phổi để chẩn đoán: nếu tràn dịch khu trú có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn học và tế bào học, khối tế bào (Cellblock), nhuộm hóa mô miễn dịch tìm tế bào ung thư và định hướng ung thư nguyên phát…

Sinh thiết màng phổi: giúp chẩn đoán ở 20% bệnh nhân có kết quả tế bào học dịch màng phổi âm tính.

Mở lồng ngực hoặc nội soi màng phổi: nếu kết quả tế bào học hoặc sinh thiết âm tính mà vẫn nghi ngờ ung thư.

Chẩn đoán nguyên nhân

Hay gặp là ung thư biểu mô tuyến của phổi, ung thư biểu mô tuyến vú di căn.

U lympho ác tính, u trung mô ác tính, ung thư biểu mô ống tiêu hóa, buồng trứng và tử cung.

Chẩn đoán phân biệt

Phù phổi cấp do các nguyên nhân

Viêm phổi

Xẹp phổi

Lao phổi

Điều trị

Điều trị cấp cứu được tiến hành ngay khi có tràn dịch màng phổi số lượng nhiều gây đè đẩy suy hô hấp như:

Thở oxy mũi qua gọng kính 3-4l/phút: nếu bệnh nhân có suy hô hấp. Nếu suy hô hấp nặng cần tiến hành đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo ngay.

Chọc hút hoặc dẫn lưu dịch màng phổi bằng ống dẫn lưu ngực: cải thiện tình trạng tràn dịch trong vài tuần hoặc vài tháng.

Sử dụng các hóa chất gây độc tế bào và chất gây xơ bơm vào màng phổi:

Bleomycin 1mg/kg hoặc 40mg/m2.

Bột Talc 5g gây dính màng phổi thông qua nội soi màng phổi và gây mê.

Doxycyclin 500mg bơm vào màng phổi thường kèm theo 10ml lidocain 1% (100mg) để giảm triệu chứng đau ngực do viêm màng phổi.

Ngoài ra, các thuốc khác có thể thay thế như: 5-FU 1-3g, cisplatin 30mg-50mg interferon-α 5-10MUI, hoặc methylpresnisolon acetat 80-180mg.

Sử dụng dịch keo phóng xạ điều trị tràn dịch màng phổi do ung thư: dung dịch keo 90Y, liều mỗi lần bơm 30-40mCi, tổng liều 80-120mCi. Phương pháp bơm hóa chất, keo phóng xạ vào màng phổi như sau:

Pha hóa chất với 50-100ml dung dịch muối đẳng trương hoặc keo phóng xạ 90Y pha trong 50-100ml nước cất vô trùng và bơm vào màng phổi qua ống dẫn lưu ngực sau khi đã rút hết dịch trong khoang màng phổi trong ít nhất 24 giờ, tránh nguy cơ gây tràn khí màng phổi, sau khi bơm hết hóa chất rút hoặc kẹp dẫn lưu và tiến hành cho bệnh nhân thay đổi tư thế cứ 15 phút/lần trong 4-6 giờ. Cần chụp Xquang phổi kiểm tra sau khi làm thủ thuật.

Các phản ứng phụ có thể gặp: đau ngực, sốt, thỉnh thoảng hạ huyết áp. Các phản ứng này thường không trầm trọng và có thể kiểm soát bằng điều trị triệu chứng.

Mở màng phổi tối thiểu và đặt ống dẫn lưu màng phổi: áp dụng trong trường hợp tràn dịch số lượng nhiều và tái phát nhanh.

Mở ngực và bóc tách màng phổi: khi các phương pháp trên thất bại, tuy nhiên có nguy cơ nhiễm trùng nếu không được chăm sóc tốt.

Phối hợp các phương pháp toàn thân điều trị nguyên nhân.

Tràn dịch màng ngoài tim

Bình thường khoang màng ngoài tim chứa khoảng 15-30ml dịch giúp cho lá thành và lá tạng không cọ vào nhau, khả năng chứa tối đa của màng ngoài tim là 80-200ml dịch, nếu lượng dịch vượt quá sẽ gây nên dấu hiệu chèn ép tim.

Đây là một cấp cứu cần phải được phát hiện và xử trí kịp thời bởi có thể gây chèn ép tim cấp và tử vong. Bệnh có thể diễn biến thầm lặng, không có triệu chứng, nhưng cũng có thể nguy kịch, biểu hiện lâm sàng thường phụ thuộc vào số lượng và bản chất của dịch.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Cơ năng:

Trường hợp tràn dịch màng tim số lượng ít: thường không thấy biểu  hiện  lâm sàng.

Đôi khi bệnh nhân thấy đau âm ỉ hoặc cảm giác nặng ngực.

Trường hợp tràn dịch số lượng nhiều: bệnh nhân bồn chồn, khó thở thường xuyên và khó thở tăng lên khi nằm, đau ngực trái hoặc thượng vị, có thể kèm theo ho hoặc nói khàn.

Thăm khám thực thể:

Thường thấy nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, mỏm tim bị đẩy ra ngoài.

Huyết áp tâm thu giảm, mạch đảo với định nghĩa là huyết áp giảm thấp hơn 10mmHg khi hít vào sâu, tĩnh mạch cổ nổi, phù toàn thân.

Thở nhanh và nghe có tiếng cọ màng ngoài tim, có  thể thấy dấu  hiệu  suy tim phải.

Cận lâm sàng

Điện tim: Kinh điển sẽ thấy điện thế thấp lan tỏa, dấu hiệu luân phiên điện học thường gặp trong các trường hợp tràn dịch màng tim số lượng nhiều.

Xquang ngực: kinh điển là bóng tim bè rộng với dấu hiệu giãn rộng  cung của tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch Azygous, giảm tưới máu phổi, thường thấy có dịch màng phổi kèm theo.

Siêu âm tim: khẳng định chẩn đoán và cho biết thêm thông tin về vị trí tràn dịch, mức độ tràn dịnh cũng như tình trạng đè đẩy các buồng tim.

Xét nghiệm khác: siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, PET/CT dễ dàng phát hiện dịch màng tim và giúp xác định nguyên nhân.

Chọc hút dịch màng ngoài tim: xét nghiệm tìm tế bào ác tính để chẩn đoán xác định (gặp khoảng 5% các trường hợp), xét nghiệm Cellblock dịch màng tim chẩn đoán mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch giúp định hướng ung thư nguyên phát.

Các xét nghiệm cơ bản khác: Xét nghiệm chức năng gan, thận, glucose, điện giải đồ, huyết học, đông máu, HIV, HbsAg…

Chẩn đoán nguyên nhân

Các ung thư hay gặp nhất có thể gây tràn dịch màng ngoài tim là ung thư biểu mô của phổi, tuyến vú và u hắc tố ác tính…

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh lý tim mạch: viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim…

Tràn dịch màng tim sau phẫu thuật tim mạch

Viêm màng ngoài tim do xạ trị

Bệnh hệ thống, suy thận

Chấn thương

Tràn dịch màng tim vô căn

Điều trị

Nguyên lý chung:

Trường hợp tràn dịch màng tim số lượng ít và không có ép tim thì cần theo dõi, không cần phải chọc dẫn lưu dịch màng tim qua da.

Nếu tràn dịch màng tim số lượng nhiều và có ép tim: chọc dẫn lưu dịch màng tim qua da, nong màng tim qua da bằng bóng hoặc phẫu thuật mở màng tim.

Các bước tiến hành:

Tư thế bệnh nhân nửa ngồi, thở oxy và theo dõi huyết áp.

Tiến hành chọc hút hoặc dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da dưới hướng dẫn siêu âm tim được tiến hành khẩn trương, có thể chọc dưới mũi xương ức (Marfan) hoặc đường khoang liên sườn trái (Dieulafoy) trong trường hợp tràn dịch số lượng nhiều. Cần thận trọng tránh nguy cơ loạn nhịp tim, tụt huyết áp, tràn khí màng phổi, rách cơ tim…

Nong màng tim bằng bóng qua da: thường sử dụng bóng ngoại biên như Mansfield kích cỡ từ 18-30mm, hoặc bóng Inoue. Sau khi nong, có thể đặt dẫn lưu một thời gian cho đến khi hết dịch màng tim.

Phẫu thuật: trường hợp tràn dịch màng tim phức tạp hoặc tái phát nhanh có thể phẫu thuật qua đường dưới xương ức, mở cửa sổ màng ngoài tim hoặc cắt màng ngoài tim toàn bộ hay gần toàn bộ.

Điều trị nội khoa phối hợp: bao gồm bồi phụ đủ dịch, thuốc vận mạch nếu có tụt huyết áp và hỗ trợ thông khí.

Bơm hóa chất hoặc thuốc gây dính vào màng tim:

Có thể tiến hành bơm hóa chất hoặc chất gây dính vào màng tim sau khi đã đưa ống thông (catheter) dẫn lưu hết dịch màng tim.

Các hóa chất có thể sử dụng là: 5-FU 500-1.000mg pha trong dung dịch muối đẳng trương điều trị 1 lần duy nhất hoặc là thiotepa٭ 25mg/m2 pha cùng với nước muối đẳng trương. Biến chứng có thể gặp là loạn nhịp tim, đau ngực, sốt.

Phối hợp phương pháp điều trị toàn thân, xạ trị để giải quyết nguyên nhân.

Tràn dịch màng bụng

Tràn dịch màng bụng ác tính xảy ra khi có sự lan tràn các tổn thương ác tính tại màng bụng hoặc hiện tượng rò rỉ mao mạch bởi các tế bào khối u hoặc tế bào có hiệu lực miễn dịch cùng góp phần gây nên tràn dịch màng bụng.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Cơ năng:

Có thể bệnh nhân không có triệu chứng.

Nếu nhiều dịch bệnh nhân cảm thấy căng tức bụng, đau bụng và khó thở.

Bệnh nhân cũng có thể có cảm giác chán ăn, buồn nôn, nôn do giảm nhu động ruột.

Thực thể:

Khi thăm khám thấy bụng dưới và mạng sườn bè ra khi nằm ngửa.

Gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ, tiếng nhu động ruột giảm…

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm chức năng gan, thận, glucose, điện giải đồ, huyết học, đông máu, HIV, HbsAg…

Siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, PET/CT: chẩn đoán xác định tràn dịch ổ bụng cũng như phát hiện các tổn thương hạch di căn, các khối u trong ổ bụng, khung chậu hoặc di căn gan.

Chọc dịch ổ bụng tìm tế bào ác tính: thấy ở 50% trường hợp do ung thư, xét nghiệm Cellblock dịch ổ bụng chẩn đoán mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch  đính hướng ung thư nguyên phát.

Chẩn đoán nguyên nhân

Các ung thư thường gây tràn dịch màng bụng là ung thư biểu mô buồng trứng.

Ung thư ống tiêu hóa, ung thư biểu mô không rõ nguyên phát.

U lympho, u trung mô, ung thư nội mạc tử cung và ung thư vú.

Chẩn đoán phân biệt

Tràn dịch do xơ gan, suy tim ứ huyết, suy thận

Lao màng bụng

Viêm màng bụng.

Điều trị

Nguyên tắc: Áp dụng phương pháp hóa chất toàn thân nếu có hiệu quả. Nếu không hiệu quả, cần phối hợp thêm các phương pháp như:

Chọc hút dịch màng bụng: mang tính tạm thời, cần chú ý một số tai biến thường gặp như: nếu chọc số lượng lớn và nhanh có thể gây hạ huyết áp và sốc, chọc hút nhiều lần có thể gây giảm albumin máu nặng, rối loạn nước và điện giải, viêm màng bụng và tổn thương ruột.

Nghỉ ngơi tại giường và hạn chế muối trong khẩu phần ăn.

Lợi tiểu: có thể làm giảm dịch ổ bụng nhưng cần thận trọng có thể làm mất nước, hạ kali máu và hạ huyết áp nếu dùng lợi tiểu quá mạnh. Nên sử dụng nhóm lợi tiểu spironolacton 50-100mg/ngày.

Điều trị tại chỗ khoang màng bụng bằng hóa chất hoặc đồng vị phóng xạ:

Đồng vị phóng xạ: dung dịch keo 90Y, liều mỗi lần bơm 30-40mCi, tổng liều 80-120mCi pha trong 50ml dịch muối sinh lý, chỉ được thực hiện bởi chuyên gia có kinh nghiệm.

Các hóa chất:

5-FU 1.000mg pha trong dung dịch muối đẳng trương có natri bicarbonat, điều trị từ ngày 1-4, chu kỳ một tháng.

Cisplatin 50-100mg/m2, nhắc lại chu kỳ 3 tuần.

Mitoxantron 10mg/m2, điều trị hàng tuần.

Interferon alpha: dùng hàng tuần kèm với acetaminophen.

Floxuridin (FUDR٭) 3 g pha trong 1,5-2 lít nước muối sinh lý, điều trị hàng ngày trong 3 ngày, chu kỳ 3-4 tuần.

Các hóa chất khác: carboplatin, paclitaxel, metrothexat, bleomycin, doxorubicin, cystosin, etoposid…

Làm cầu nối tĩnh mạch – màng bụng: cầu nối Denver và LeVeen có thể làm nhẹ triệu chứng tràn dịch khó chữa, chọc hút nhiều lần dễ gây nhiễm trùng và dò dịch màng bụng ra nơi chọc hút, nhược điểm của phương pháp là có thể gây tắc cầu nối, ung thư lan ra toàn thân, đông máu nội mạch rải rác.

Xâm nhập ác tính khoang dưới nhện

Xâm nhập màng não mà không có tổn thương hệ thần kinh trung ương là diễn biến  ít gặp của hầu hết các bệnh ung thư, bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em gặp lên đến 50%.  Ngoài ra, có thể gặp ung thư biểu mô tuyến vú, u lympho ác tính chiếm 30%, ung thư biểu mô phổi và u hắc tố ác tính chiếm 10-12% mỗi loại.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng:

Bệnh nhân thường đau đầu, buồn nôn.

Thay đổi tính tình, mất chức năng thần kinh sọ não hoặc đau xuất phát từ nguồn gốc tủy sống, tê bì…

Thực thể: dấu hiệu thần kinh khu trú.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản: Xét nghiệm chức năng gan, thận, glucose, điện giải đồ, huyết học, đông máu, HIV, HbsAg…

Chọc dò tủy sống và đánh giá: áp lực dịch não tủy, ly tâm dịch não tủy tìm tế bào ác tính, xét nghiệm sinh hóa và vi sinh hoặc nuôi cấy dịch não tủy để tìm các nguyên nhân tùy theo tình huống lâm sàng.

Chụp CT scan sọ não: loại trừ khối choán chỗ trong hộp sọ hoặc chụp cộng hưởng từ cột sống nếu có dấu hiệu ép tủy.

Chẩn đoán nguyên nhân

Bệnh bạch cầu ở trẻ em gặp lên đến 50%

U lympho ác tính chiếm 30%

U hắc tố ác tính (melanoma) chiếm 12%

Ngoài ra có thể gặp ung thư phổi (10%) hoặc ung thư vú

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh lý khác như: viêm não, viêm màng não…

Hội chứng chèn ép tủy sống

Chấn thương tủy sống.

Điều trị

Xạ trị: trường chiếu thường bị giới hạn và có nguy cơ ức chế tủy xương nặng nếu xạ toàn bộ sọ não – tủy sống, liều xạ trị 30-40Gy.

Hóa chất nội tủy sống: hóa chất có thể được đưa vào bằng đường tủy sống hoặc qua mở dẫn lưu não thất vào não thất bên. Lưu ý trước khi bơm hóa chất nội tủy sống cần lấy ra một thể tích dịch não tủy tương đương dịch bơm vào (6-10ml) và để làm xét nghiệm. Các hóa chất thường dùng:

Methotrexate 12mg/m2 (tối đa 15mg), 2 lần/tuần cho đến khi không còn tế bào ác tính trong dịch não tủy, sau đó 1 tháng/ lần tùy phác đồ, mô bệnh học của người bệnh.

Cytarabine 30mg/m2 (tối đa 50mg), 2 lần/tuần cho đến khi dịch não tủy hết tế bào ác tính sau đó 1 tháng/ lần tùy phác đồ, mô bệnh học của người bệnh.

Cytarabine dạng vi cầu mỡ 50mg tổng liều, hai lần cách nhau 14 ngày. Nếu dịch não tủy không còn ác tính, dùng thêm 2 lần như vậy, cách 14 ngày/lần. Sau đó dùng 50mg mỗi tháng/lần với 2 lần nữa (tổng cộng 6 lần).

Thiotepa٭ 2-10mg/m2, 2 lần/tuần cho đến khi dịch não tủy hết tế bào ác tính, sau đó duy trì 1 tháng/lần tùy phác đồ, mô bệnh học của người bệnh.

Các biến chứng có thể gặp là: viêm màng nhện vô khuẩn, động kinh, bệnh não cấp, bệnh tủy, thoái hóa chất trắng não, bệnh rễ thần kinh. Sử dụng leucovorin đường uống sau khi bơm methotrexate giúp phòng độc tính với tủy xương.

Tài liệu tham khảo

Vũ Văn Đính, Nguyễn Quốc Anh (2017). Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. 375-378. Nhà xuất bản Y học.

Andrew CO, Gora W. (1994). Pleural effusion: pathophysiology and management. Ann Pharmacother. 28: 894-903.

Diacon AH, Wyser C, Bollinger CT et al (2000). Prospective randomized comperison of thoracoscopic talc poudrage under local anesthesia versus bleomycin instillion for pleurosesis in malignant pleural effusion. Am J Respir Crit Care Med; 162: 1445-1449.

Lissoni P, Mandala M, Curigliano G. et al (2001). Progess report on the palliative therapy of 100 patients with neoplastic effusions by intracavitary low – dose interleukine – 2. Oncology; 60: 308-312.

Pleural effusion (2010), “The Washington Manual of Medical Therapeutics (33rd ed)”, Lippincott Williams & Wilkins, 327-334.

Courtney Broaddus, Richard w. Light (2010), “Pleural Effusion”, Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder.