Giới thiệu về chính sách tự chủ bệnh viện ở việt nam
Một trong những chủ trương của Đảng và Nhà nước nhằm đổi mới cơ chế quản lý phù hợp với bối cảnh phát triển nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa đó là từng bước cải cách phương thức tài chính công theo hướng phát huy tính tự chủ và hiệu quả sử dụng ngân sách nhà nước (NSNN), phát huy mọi khả năng của các đơn vị sự nghiệp công lập trong việc cung cấp dịch vụ công với chất lượng cao [3]. Chủ trương này đã được thể chế hóa bằng các Nghị định của Chính phủ về đổi mới cơ chế tài chính bắt đầu từ Nghị định 10/2002/ NĐ-CP, ban hành ngày 16/01/2002 về việc thực hiện tự chủ tài chính đối với tất cả các đơn vị sự nghiệp có thu, trong đó có các đơn vị sự nghiệp ngành y tế, sau đó được thay thế bằng Nghị định 43/2006/NĐ-CP, ban hành ngày 25/4/2006 về giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy biên chế và tài chính trong các đơn vị sự nghiệp nói chung và các đơn vị sự nghiệp y tế nói riêng. Chính sách giao quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập trong đó có bệnh viện được xem như một công cụ để nâng cao tính hiệu quả về kỹ thuật, trong việc cung cấp các dịch vụ y tế bằng cách tạo ra các động lực kinh tế mạnh mẽ hơn cho đội ngũ cán bộ, nhân viên và bằng cách củng cố thẩm quyền của các nhà quản lý trong các cơ sở y tế [9]. Sau gần 10 năm thực hiện tự chủ bệnh viện theo Nghị định 10 và Nghị định 43 tại các cơ sở dịch vụ y tế bước đầu đã thu được một số kết quả nhất định trong việc đảm bảo tự chủ về tài chính, nhiệm vụ chuyên môn, tổ chức bộ máy biên chế, tuy nhiên cũng bộc lộ một số hạn chế, bất cập và tác động không mong muốn khi thực hiện chính sách này.
Mục tiêu của bài viết này nhằm giới thiệu cho các học viên các kiến thức chung về tự chủ bệnh viện, quan niệm/khái niệm về tự chủ bệnh viện, khái quát về tình hình thực hiện tự chủ bệnh viện trên thế giới và ở Việt Nam (thành công, hạn chế, bất cập, tác động không mong muốn và bài học thực tiễn). Hy vọng sau khóa học các học viên có thể thực hiện tốt chính sách tự chủ tại các cơ sở y tế của mình góp phần đạt mục tiêu chung của ngành y tế trong chăm sóc sức khỏe người dân theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.
Quan niệm/khái niệm về tự chủ hóa bệnh công
Quá trình “Tự chủ” diễn ra trong bối cảnh đổi mới quản lý khu vực công (New Public Management), được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới từ những năm đầu của thập kỷ 80. Khái niệm về “tự chủ hóa bệnh viện” mặc dù ngày càng được xác định rõ, tuy nhiên vẫn chưa có sự thống nhất. Theo Ngân hàng Thế giới (WB) thì “Tự chủ hóa” hoặc “Doanh nghiệp hóa” là những cải cách nhằm đảm bảo cho các cơ quan cung ứng dịch vụ công có quyền tự chủ nhiều hơn và dựa vào những khuyến khích của thị trường hoặc “Tương tự thị trường” để thúc đẩy việc cải thiện và phát triển các hoạt động của mình. Cả tự chủ hóa và doanh nghiệp hóa đều làm thay đổi quyền ra quyết định, quy ước phân bổ phần kết dư và mức độ chịu ảnh hưởng của thị trường. Những cải cách này cũng tạo nên các quy tắc trách nhiệm gián tiếp, cho phép nhà quản lý ngày càng có nhiều tự do trong hoạt động điều hành hằng ngày. Trách nhiệm liên quan tới các dịch vụ thua lỗ và các chức năng xã hội khác cũng được làm rõ hơn và thường có nguồn vốn để đảm bảo cung ứng dịch vụ liên tục [19]. Theo các chuyên gia của Trường Đại học Y tế Công cộng Harvard – Hoa Kỳ thì tự chủ bệnh viện chính là việc tăng cường chất lượng cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB). Tự chủ mạnh mẽ là một vấn đề gây nhiều tranh cãi cùng với sự khuyến khích phù hợp, phản hồi của người sử dụng dịch vụ y tế và tính giải trình có thể dẫn đến đảm bảo về mặt nhân lực, nâng cao trình độ chuyên môn và có thái độ hướng tới người bệnh, tăng tính sẵn có của thuốc và các dịch vụ y tế, nâng cao sự duy trì về cơ sở vật chất và trang thiết bị…tất cả các yếu tố đó góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế [18]. Một số khác cho rằng khái niệm bệnh viện tự chủ gắn liền với khái niệm phân cấp trong hệ thống y tế, tư tưởng chủ đạo của bệnh viện tự chủ là sự ủy quyền của cấp trung ương cho địa phương và các đơn vị cấp dưới về thẩm quyền quản lý và trách nhiệm [21]. Hay nói một cách khác bệnh viện tự chủ về bản chất là một hình thức phân cấp trong đó phân chia quyền lực và trách nhiệm về kinh tế và hành chính giữa đơn vị Trung ương và đơn vị cấp dưới [17]. Thuật ngữ “tự chủ” đề cập đến mức độ phân cấp trong việc ra quyết định cho nhiểu lĩnh vực khác nhau, bao gồm: quản lý mang tính chiến lược, tuyển dụng nhân lực, quản lý tài chính, quản lý nguồn nhân lực, điều hành hoạt động và quản lý chất lượng dịch vụ [17].
Ở Việt Nam, khái niệm về tự chủ trong ngành y tế cũng chưa được định nghĩa rõ ràng, tuy nhiên đến nay quá trình tự chủ đang được thực hiện theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ và Thông tư hướng dẫn số 71/2006/TT-BTC, ngày 9/8/2006 của Bộ Tài chính, trong đó quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế, tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập, trong đó có các đơn vị sự nghiệp trong ngành y tế. Vấn đề tự chủ tài chính được quy định khá cụ thể và các đơn vị tự chủ được chia làm 3 loại hình như sau: 1/ Đơn vị tự đảm bảo chi phí hoạt động (tự đảm bảo hoàn toàn chi phí hoạt động); 2/ Đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên (phần còn lại do nhà nước cấp); 3/ Đơn vị sự nghiệp do ngân sách nhà nước đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động (nguồn thu đáp ứng dưới 10% tổng số chi).
Khái quát tình hình thực hiện tự chủ bệnh viện trên thế giới
Trong thập kỷ qua, Chính phủ ở tất cả các nước trên thế giới đều phải đối mặt với vấn đề chất lượng dịch vụ y tế, hiệu quả hoạt động và chi phí ngày càng lớn tại các bệnh viện công, vì vậy, vào những năm đầu của thập kỷ 80 cuộc cải cách bệnh viện công đã lan rộng trên khắp mọi nơi trên thế giới, từ các nước có thu nhập cao như: Anh, Newzealand, Úc, Mỹ, Bỉ Thụy Điển ...; các nền kinh tế phát triển nhanh, mở rộng chi tiêu cho phúc lợi xã hội và nhu cầu của tầng lớp trung lưu thành thị tăng lên như: Singapore, Hong Kong, Malaysia, Thailand; các nước trong thời kỳ chuyển đổi kinh tế sau giai đoạn theo Liên xô cũ: các nước Đông Âu và Trung Âu; đến các nước đang phát triển như: Tunisia, Lebanon, Argentina, Colombia, Brazil, Indonesia, Philipine…
Việc cải cách bệnh viện công đã được nhóm chuyên gia của Ngân hàng Thế giới phân loại theo mức độ cải cách quản lý thành các tiểu nhóm như sau:
Bệnh viện hưởng thụ ngân sách theo dự toán (budgetary hospitals); ii) Bệnh viện tự chủ (Autonomized hospitals); Bệnh viện tự trị (Corporatized hospitals); Bệnh viện tư nhân (Privatization) [16].
Bệnh viện thụ hưởng NSNN là nhóm bệnh viện phụ thuộc hoàn toàn vào NSNN, toàn bộ hoạt động của bệnh viện được thực hiện trong khuôn khổ các quy định, hướng dẫn hành chính của Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương.
Bệnh viện tự chủ (autonomized hospital)[1]: đặc điểm của bệnh viện tự chủ là giám đốc các bệnh viện này không còn chức năng thuần tuý là viên chức hành chính, quản lý hoạt động bệnh viện theo mệnh lệnh hành chính, mà đã được thực hiện một phần chức năng của nhà quản lý thực sự (manager). Tuy sự phân công chịu trách nhiệm (accountability) trong bệnh viện vẫn còn mang tính hành chính, nhưng các mục tiêu hoạt động được xác định rõ ràng hơn. Về quản lý tài chính, bệnh viện được tự chủ một phần: cơ chế chi tiêu theo khoản mục ngân sách cứng nhắc được thay thế bằng cơ chế chi tiêu theo ngân sách tổng (global budget), bệnh viện có quyền quyết định điều chỉnh ngân sách giữa các khoản mục chi trong tổng ngân sách đã được cấp. Đáng chú ý là bệnh viện tự chủ có quyền tạo thêm các nguồn thu ngoài ngân sách và sử dụng các nguồn tài chính ngoài ngân sách này; bệnh viện được quyền giữ lại số dư cuối năm tài chính để chuyển cho năm tài chính tiếp theo mà không phải nộp vào ngân sách nhà nước [7].
Bệnh viện tự trị (corporatized hospital) [7]: Là bước phát triển tiếp theo của bệnh viện tự chủ. Về tư cách pháp nhân, bệnh viện tự trị là một đơn vị hoàn toàn độc lập, tự chịu trách nhiệm về tổ chức, nhân lực và cân đối thu chi tài chính. Giám đốc (board of directors) của bệnh viện tự trị chịu trách nhiệm tuyệt đối về vận hành của bệnh viện, trong khi bệnh viện hoàn toàn thuộc sở hữu của Nhà nước. Tuy nhiên, có khá nhiều cảnh báo về nguy cơ các tác động bất lợi của bệnh viện tự trị, khi bệnh viện tự trị quan tâm nhiều tới việc tăng nguồn thu từ thu phí trực tiếp của người bệnh, đặc biệt là tại các nước chưa đảm bảo được chăm sóc sức khoẻ toàn dân qua BHYT hoặc qua ngân sách.
Bệnh viện tư nhân: là nhóm bệnh viện có vốn sở hữu hoàn toàn do tư nhân, hoạt động vì lợi nhuận, trong một số trường hợp có các bệnh viện tư nhân không vì lợi nhuận (có thể là BV tình thương hay các quỹ hỗ trợ…).
Các bệnh viện thực hiện tự chủ đã mang lại một số những thay đối đáng kể trong hoạt động về tài chính, nhiệm vụ chuyên môn và tổ chức đặc biệt tại các khu vực thành thị, tuy nhiên, các bằng chứng đánh giá tác động thực hiện tự chủ về tổ chức còn rất hạn chế, mà chủ yếu đánh giá về sự thay đổi về chuyên môn, tài chính trước và sau khi thực hiện tự chủ. Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh viện tự chủ ở các nước, đặc biệt là tại các nước đang phát triển như Malawi, Pakistan, Jordan, Indonesia…[10].
Anh Quốc là nước thực hiện tự chủ bệnh viện khá thành công trên thế giới. Tuy nhiên, bối cảnh cải cách bệnh viện của Anh rất khác so với các nước có thu nhập thấp, trung bình và các nền kinh tế đang chuyển đổi. Việc thực hiện cải cách được tiến hành vào những năm đầu của thập kỷ 80 đã tạo nền móng cho cải cách toàn diện bệnh viện vào những năm tiếp theo. Tự chủ bệnh viện đã được tiến hành theo một lộ trình nhất định sau khi đánh giá tính sẵn sàng của bệnh viện. Tính tiếp cận xã hội hoàn toàn được đảm bảo và chính phủ cấp kinh phí cho các hoạt động đào tạo, nghiên cứu. Hoạt động chuyên môn được chú trọng, “Quản lý lâm sàng” – trách nhiệm giải trình đối với sự an toàn của bệnh nhân trong bệnh viện. Bộ Y tế có vai trò mạnh hơn trong việc xác lập các mục tiêu, tiêu chuẩn, kế hoạch để nâng cao dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK). Tỷ lệ giường bệnh tư nhân trong các bệnh viện công chiếm tỷ lệ rất nhỏ
Thái Lan cũng là một ví dụ điển hình về thực hiện thành công tự chủ bệnh viện, tuy nhiên, Thái Lan mới chỉ áp dụng thí điểm ở 01 bệnh viện đó là bệnh viện Ban Phaeo. BV Ban Phaeo thực hiện tự chủ trong bối cảnh Thái Lan thực hiện BHYT toàn dân – đảm bảo được các chức năng xã hội. BV tự chủ Thái Lan đã thành công trong việc nâng cao chất lượng và tăng nguồn thu bằng cách hấp dẫn bệnh nhân BHYT; thu phí dịch vụ cao hơn đối với các phòng hạng sang hơn; chính sách tiêu chuẩn lâm sàng như nhau cho tất cả bệnh nhân (bao gồm thuốc, xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán hình ảnh); nhân viên BV không còn theo chế độ công chức và được BV tuyển dụng theo Luật tư nhân: tự do đặt mức lương nhân viên cao hơn để khích lệ nhân viên mà không gây ảnh hưởng tiêu cực như chi trả phí dịch vụ hoặc dựa theo lợi nhuận; Hội đồng chỉ đạo (Management Board) đã hoạt động hiệu quả trong việc giám sát quản lý và huy động nguồn vốn cho đầu tư phát triển của BV [16].
Tại Indonesia: Thực hiện mô hình bệnh viện tự chủ và hình thức tư nhân cùng hoạt động trên cùng một bệnh viện (Private wing), đó là i) Hợp tác với các nhà đầu tư quốc tế Singaparore để mua sắm máy móc TTB kỹ thuật cao, tháng 9/2002; ii) Hợp tác với Nhật bản cung cấp dịch vụ giường/phòng nghỉ theo yêu cầu, tháng 10/2004. Tất các các hình thức phối hợp công tư trên đều theo hình thức ký biên bản ghi nhớ. BV đã xây dựng một chiến lược tăng thu và tăng hiệu suất công việc cân bằng nhau, đồng thời chú trọng xây dựng thương hiệu của BV và tăng sự hài lòng của bệnh nhân đối với BV. Kết quả cho thấy, từ một BV kém chất lượng (trước), khi thực hiện tự chủ, bệnh viện đã cải thiện được chất lượng khá tốt, nguồn thu tài chính tăng lên và đạt lợi nhuận vào năm 2008. Năm 2009, BV đã được Tổng thống Indonesia trao tặng cup vàng với danh hiệu: “Bệnh viện chất lượng tuyệt vời” [23].
Bên cạnh các điển hình thành công cũng có những thí điểm ít thành công, điều này đã được chỉ rõ trong nghiên cứu đánh giá kinh nghiệm thực hiện thí điểm tự chủ tại 5 nước đang phát triển: Ghana, Kenya, Zimbabwe, Indonesia và Ấn Độ của Trường Đại học Harvard Mỹ tiến hàng năm 1996, trong khuôn khổ Chương trình Dữ liệu cho lập chính sách (DDM). Nghiên cứu cho thấy ở cả 5 nước triển khai bệnh viện tự chủ mới chỉ đem lại kết quả hạn chế về cả tính hiệu quả, chất lượng dịch vụ và trách nhiệm giải trình. Một trong những nguyên nhân được đưa ra là bệnh viện tự chủ vẫn là một khái niệm khá mới, khả năng quản lý bệnh viện kém hiệu quả, các bệnh viện không có kế hoạch tài chính bền vững và thiếu hệ thống thông tin đầy đủ, chính xác [19]. Một nghiên cứu khá đầy đủ được tiến hành tại 10 bệnh viện của Indonesia, do nhóm nghiên cứu của Thomas Bossert và cộng sự năm 1997, trong đó có 5 bệnh viện đã thực hiện tự chủ 2-3 năm, 3 bệnh viện chưa tự chủ và 2 bệnh viện tư nhân. Nghiên cứu đã chỉ ra một số thay đổi về nguồn kinh phí cho bệnh viện đã tăng lên về cả nguồn ngân sách nhà nước cấp và nguồn viện phí do bệnh viện thu được. Tuy nhiên, nghiên cứu đã nêu lên một số ảnh hưởng tiêu cực về công bằng phát sinh khi triển khai tự chủ bệnh viện, đặc biệt là việc tăng giá viện phí. Xu hướng tăng giá viện phí khá cao so với các BV chưa thực hiện tự chủ. Khả năng tiếp cận dịch vụ bệnh viện của người nghèo giảm đi rõ rệt. Tác động của tự chủ bệnh viện đối với công tác nhân sự và hiệu quả hoạt động của bệnh viện không rõ rệt. Tuy nhiên, nghiên cứu đã cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về công tác quản lý tại các bệnh viện thực hiện tự chủ [20].
Một bằng chứng về việc thực hiện tự chủ kém thành công ở Trung quốc diễn ra từ năm 1980-2005 đã cho thấy có những tác động ngoài mong muốn khi thực hiện tự chủ bệnh viện đó là [16]:
Các BV theo đuổi lợi ích kinh tế và mở rộng cơ sở hạ tầng và TTB theo một cách hỗn loạn
Các khuyến khích tự chủ tài chính không nâng cao tính hiệu quả – Mô hình “Hợp tác Dự án” làm suy yếu tính quản lý và dẫn tới việc vận hành không theo chuẩn mà nhà nước đã cấm
Các BV công vận hành như một BV tư trong một hệ thống phí dịch vụ không được quản lý
Việc định giá dịch vụ và BHYT không bảo vệ trách nhiệm xã hội của
BV để cung cấp dịch vụ có chất lượng cho người nghèo và cải thiện y tế công cộng
Cung ứng thuốc, dịch vụ kỹ thuật cao và các dịch vụ tư nhân không hợp lý, quá mức cần thiết cho các bệnh nhân giàu có dẫn đến tình trạng không ngừng tăng chi phí y tế
Xung đột và mất lòng tin giữa bệnh nhân và BV
Nguồn thu từ ngân sách được cấp có ảnh hưởng không đáng kể đối với hoạt động của BV
Từ những bài học thành công và ít thành công hay thất bại của việc thực hiện tự chủ bệnh viện tại các nước phát triển, đang phát triển như phân tích ở trên, có thể rút ra bài học kinh nghiệm đó là: Việc cải cách về tổ chức bệnh viện cần phải được thiết kế phù hợp với điều kiện bối cảnh của từng quốc gia/địa phương. Những cuộc cải cách phức tạp cần phải có các chính sách đồng bộ, ổn định, các cơ quan của chính phủ đủ mạnh với năng lực thực hiện tốt và sự tín nhiệm.
Tình hình thực hiện tự chủ bệnh viện ở việt nam – thành công, hạn chế, bất cập và bài học kinh nghiệm
Quá trình, phạm vi, mức độ thực hiện chính sách tự chủ bệnh viện
Tại Việt Nam, chính sách tự chủ tài chính được tiến hành qua hai giai đoạn, giai đoạn 1 thực hiện tự chủ tài chính theo Nghị định 10 từ năm 2002 đến tháng 4/2006. Ở giai đoạn này chính sách tự chủ tài chính được triển khai khá dè dặt và chỉ đuợc thí điểm ở một số tỉnh, thành phố lớn, nơi đông dân cư, có mức sống cao và điều kiện cơ sở vật chất tương đối tốt. Theo báo cáo của Bộ Y tế tính đến tháng 12 năm 2005, ngành y tế đã có 676 đơn vị được giao quyền tự chủ một phần kinh phí, trong đó có 10 đơn vị trực thuộc Bộ Y tế, 24 đơn vị thuộc bộ, ngành trung ương và 623 đơn vị thuộc địa phương quản lý [13].
Giai đoạn 2 thực hiện tự chủ bệnh viện theo Nghị định 43 bắt đầu từ tháng 5/2006 đến nay. Ở giai đoạn này việc thực hiện tự chủ được triển khai khá rộng rãi và gần như bắt buộc tất cả các đơn vị sự nghiệp trong ngành y tế thực hiện. Theo số liệu ước tính của Bộ Y tế, đến nay có gần 100% các cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên đã thực hiện tự chủ tài chính theo Nghị định 43[14]. Tuy nhiên cũng còn có một số đơn vị hiện vẫn chưa thực hiện tự chủ là do họ bị hạn chế về nguồn thu cũng như cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực y tế. Nội dung thực hiện tự chủ ở giai đoạn này được mở rộng hơn so với Nghị định 10, không chỉ tự chủ về tài chính mà bệnh viện còn được tự chủ cả về tổ chức, bộ máy, biên chế. Mức độ tự chủ nhìn chung khá khác nhau giữa các bệnh viện, giữa các địa phương khác nhau, thậm trí ngay cùng một tỉnh cũng có sự khác biệt đáng kể [10].
Một số kết quả đạt được
Tự chủ về tài chính
Nguồn thu tài chính của bệnh viện tăng lên qua các năm: việc thực hiện tự chủ tài chính đã tạo điều kiện cho bệnh viện chủ động hơn về thu chi tài chính, các đơn vị có thể tự cân đối, điều tiết các khoản mục chi một cách linh hoạt. Với phương thức cấp phát ngân sách tổng (global budget), ổn định trong vòng 3 năm cho nên các đơn vị cũng chủ động trong các hoạt động chi tiêu không phải gò bó theo các khoản mục như trước đây. Kết quả khảo sát tình hình thực hiện Nghị định 43 trong hệ thống bệnh viện công lập của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế và Vụ Kế hoạch tài chính – Bộ Y tế, năm 2010 cho thấy tổng nguồn thu của các BV các tuyến tăng nhanh qua các năm, trong đó mức tăng chủ yếu từ nguồn thu viện phí và BHYT (Năm 2008, BV thực hiện tự chủ toàn phần tăng 1,8 lần, tại BVTW tăng gần 3 lần; BV tuyến tỉnh tăng 2,9 lần; BV tuyến huyện tăng 2,5 lần so với năm 2005). Tuy nhiên, tỷ trọng nguồn thu từ NSNN có xu hướng giảm dần ở tất cả các tuyến trong khi tỷ trọng nguồn thu viện phí và BHYT tăng lên ở tất cả các nhóm BV, trừ BV tâm thần TW (thu từ nguồn sự nghiệp chiếm 96,8% ở BV tự chủ toàn phần; 72% ở BV tuyến TW; 81,7% ở BV tuyến tỉnh và 59,4% ở BV tuyến huyện) [11].
Các đơn vị chủ động hơn trong việc sử dụng các nguồn tài chính. Do được giao quyền chủ động trong việc sử dụng ngân sách chi thường xuyên và các nguồn thu, nên các đơn vị đã chủ động điều tiết các khoản chi hợp lý và hiệu quả hơn. Có sự khác biệt lớn trong cơ cấu chi của bệnh viện các tuyến, chi cho con người có xu hướng tăng lên đối với tất cả bệnh viện thuộc các tuyến (số chi tuyệt đối) năm 2008 so với năm 2005 (BV tuyến tỉnh là 2,7 lần, BVTW là 1,9 lần, BV huyện là 1,8 lần; nhóm BV tự chủ toàn có mức tăng không đáng kể chỉ tăng gấp 1,2 lần so với năm 2005). Trong khi đó tỷ trọng chi hành chính và chi duy tu bảo dưỡng có xu hướng giảm nhẹ so với tổng chi của BV, trừ nhóm BV tuyến tỉnh và nhóm BV tự chủ toàn phần có xu hướng giảm nhẹ, không đáng kể [11].
Thu nhập của các cán bộ công nhân viên được cải thiện. Từ khi thực hiện tự chủ tài chính, thu nhập của các cán bộ công nhân viên được cải thiện rõ rệt. Cơ chế trả lương và thu nhập tăng thêm đã chú ý đến hiệu suất công việc và trình độ năng lực cán bộ. Khi thực hiện tự chủ, thu nhập tăng thêm của CBCNV tăng lên đáng kể so với năm trước khi thực hiện (năm 2008 tăng 1,7 lần ở BV tuyến TW; tăng gấp 3 lần ở các BV tuyến tỉnh so với năm 2005). Hệ số thu nhập tăng thêm (TNTT) của nhóm các BV tự chủ toàn phần có hệ số trung bình là 2,1 lần lương cơ bản, trong khi BV Tâm thần và các BV tuyến huyện thì hệ số TNTT chỉ dao động từ 0,1 – 0,8 lần lương cơ bản [11]. Tuy nhiên, cũng có những BV có hệ số thu nhập tăng thêm không đáng kể sau khi thực hiện tự chủ. Báo cáo của Sở Y tế tỉnh Hà Tây, sau một năm thực hiện tự chủ tại 21 cơ sở dịch vụ y tế (2007), hệ số TNTT cho cán bộ chỉ dao động trong khoảng 0,01-0,2 ở 19 bệnh viện, chỉ có bệnh viện Đa khoa Hà Tây và bệnh viện Ba Vì có hệ số thu nhập tăng thêm khoảng 0,46 và 0,55 [8]. Trái lại, có những bệnh viện có thể đảm bảo mức lương khoảng 4-5 lần lương cơ bản, trong khi đó, Nghị định 43 chỉ khống chế hệ số tối đa không quá 3 lần quỹ lương cấp bậc, chức vụ trong năm do nhà nước quy định, đây cũng là điểm bất cập cũng cần phải được xem xét. Với tình trạng chênh lệch về thu nhập và điều kiện làm việc giữa các BV trung ương, các thành phố lớn với các BV ở tỉnh nghèo, vùng sâu vùng xa, các BV huyện, dẫn đến hiện tượng di chuyển bác sĩ giỏi từ dưới lên trên, từ nông thôn ra thành thị, từ miền núi xuống miền xuôi hoặc từ khu vực nhà nước sang khu vực tư nhân ngày càng tăng, làm cho sự thiếu hụt CBYT ở tuyến cơ sở ngày càng trầm trọng hơn [3].
Tăng cường huy động vốn và chủ động mở rộng đầu tư cơ sở vật chất và TTB. Việc thực hiện đầu tư liên doanh liên kết khá đa dạng trong các BV như: (1) Liên kết với các công ty đặt máy phân chia lợi nhuận; (2) Nhà đầu tư đặt máy và độc quyền cung ứng hóa chất và vật tư tiêu hao; (3) Cán bộ, nhân viên bệnh viện góp vốn. Bên cạnh hình thức LDLK, còn có 2 hình thức đầu tư TTB nữa là: (1) Thực hiện vay vốn ưu đãi từ ngân hàng đầu tư phát triển; (2) Hình thức thuê máy có thời hạn tuy nhiên không phổ biến. Trong đó phổ biến là các hình thức 1 và 2. Nhờ có chính sách này mà số lượng các TTB kỹ thuật cao (CT_Scan, MRI…) đều tăng lên sau khi thực hiện tự chủ, đặc biệt là các BV tuyến TW và các tỉnh/TP lớn. Có BV còn tăng đầu tư về quy mô và giá trị tài sản tại các BV có mức tự chủ mạnh (khu điều trị theo yêu cầu, khu chuyên sâu…) [11]. Tính đến cuối năm 2008, các bệnh viện công đã huy động được khoảng 3.000 tỷ đồng để triển khai các kỹ thuật cao, trong đó, các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế huy động được trên 500 tỷ đồng; các đơn vị thuộc thành phố Hồ Chí Minh huy động và vay vốn kích cầu gần 1.000 tỷ đồng; các đơn vị thuộc thành phố Hà Nội huy động được trên 100 tỷ đồng; Quảng Ninh gần 50 tỷ đồng, Thái Bình gần 30 tỷ đồng…[1]. Như vậy, cùng với chủ trương tự chủ hóa, việc xã hội hóa trong thời gian qua đã thu hút được một lượng vốn tương đối lớn cho ngành y tế, góp phần làm giảm gánh nặng đầu tư cho y tế bằng nguồn NSNN. Tuy nhiên, hiện nay chưa có sự hướng dẫn, phân định rạch ròi đầu tư của tư nhân trong các cơ sở công lập và cơ chế phân chia lợi nhuận giữa các bên dẫn đến những lo ngại liên quan đến vấn đề công bằng và hiệu quả trong CSSK.
Tự chủ về nhiệm vụ chuyên môn và giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế
Hầu hết các BV thực hiện tự chủ đều có sự bố trí sắp xếp, điều chuyển, mở ra các loại hình dịch vụ mới để phục vụ nhu cầu KCB ngày càng cao của người dân, do đó có sự thay đổi rõ rệt trong các hoạt động chuyên môn của BV. Kết quả khảo sát của Viện Chiến lược và Chính sách y tế, Vụ Kế hoạch-Tài chính – Bộ Y tế năm 2010 cũng đã chỉ ra một số chỉ số phản ảnh sự thay đổi về mặt chuyên môn của BV. Đó là công suất sử dụng giường bệnh tăng (so năm 2008 so với năm 2005: tăng 25% tại các BV tự chủ toàn phần, 17% tại BVTW, 14% tại BV tuyến tỉnh, 16% tại tuyến huyện). Số lượt khám bệnh và nhập viện ở hầu hết các bệnh viện các tuyến tăng dần qua các năm: mức chênh lệch về tổng số lượt khám bệnh của năm 2008 và 2005 là từ 1,3-1,5 lần; mức chênh về tổng số lượt nhập viện là từ 1,2-1,4 lần.Tại cả 3 tuyến số XN bình quân/lượt bệnh nhân tăng từ sau khi thực hiện tự chủ: so sánh số liệu năm 2008 và 2005 thấy chênh lệch tăng 1,5 lần ở BV tự chủ toàn phần; tăng 1,4 lần ở BV tuyến TW; tăng 2,1 lần ở BV tuyến tỉnh; tăng 1,3 lần ở BV tuyến huyện. Số XN chẩn đoán hình ảnh từ CT-scanner trung bình/lượt BN tại BV tuyến TW tăng 2 lần năm 2008 so với năm 2005; ở tuyến tỉnh tăng 3 lần. Số lần siêu âm trung bình /lượt bệnh nhân tăng khoảng 1,4-1,5 lần ở các BV tuyến huyện, tỉnh. Tổng số phẫu thuật được thực hiện tại các BV tuyến tỉnh và huyện năm 2008 tăng rõ rệt so với năm 2005 (tương ứng với 1,5 lần và 2 lần), trong khi số lượng phẫu thuật tại BV tự chủ toàn phần và tuyến TW tăng không đáng kể [11].
Đào tạo và thu hút nguồn nhân lực chất lượng cao
Đào tạo và phát triển nguồn nhân lực có chất lượng cao là một trong những giải pháp chiến lược đã được định hướng rất rõ trong Nghị quyết 46/NQ-TW, ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới. Đó là: “Kiện toàn đội ngũ CBYT cả về số lượng, chất lượng và cơ cấu sắp xếp lại mạng lưới, mở rộng và nâng cấp các cơ sở đào tạo, đáp ứng nhu cầu về CBYT phù hợp với quy hoạch phát triển ngành; chú trọng đào tạo cán bộ quản lý y tế, nhất là cán bộ quản lý bệnh viện; xây dựng và thực hiện chính sách đãi ngộ hợp lý đối với cán bộ, NVYT; thực hiện việc luân chuyển cán bộ; khuyến khích thầy thuốc về công tác ở miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng có nhiều khó khăn…” [6].
Hầu hết các đơn vị đã có sự thay đổi về bố trí sắp xếp bộ máy cũng như sử dụng hiệu quả hơn nguồn nhân lực hiện có. Các đơn vị đã chú ý đến các quyết định về phân bổ lao động, tuyển chọn cán bộ và ký kết hợp đồng với từng cá nhân. Chất lượng nguồn nhân lực được nâng cao, thúc đẩy đơn vị tổ chức theo hướng tinh gọn, hiệu quả, nâng cao chất lượng tuyển chọn nhân sự và chất lượng bổ nhiệm cán bộ lãnh đạo, nhất là cán bộ có khả năng quản lý đơn vị. Đồng thời, các đơn vị cũng đã chú trọng cử cán bộ đi học nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ trong và ngoài nước; đào tạo vận hành các thiết bị máy móc kỹ thuật mới. Công tác đào tạo về năng lực quản lý, quản trị, kinh tế y tế và tài chính y tế bắt đầu được quan tâm hơn. Tuy nhiên, sự thiếu hụt trầm trọng về nhân lực chuyên môn ở các khu vực nông thôn, miền núi, vùng sâu vùng xa và cơ chế phân bổ sắp xếp nhân lực giữa các tuyến hiện đang vấp phải những khó khăn, vướng mắc. Trên thực tế các đơn vị không được chủ động trong tuyển chọn biên chế, cắt giảm biên chế hay sa thải cán bộ, vì còn bị ràng buộc bởi nhiều các văn bản pháp luật khác đang tồn tại song hành với chính sách tự chủ tài chính, chưa được điều chỉnh kịp thời. Kết quả khảo sát tình hình thực hiện Nghị định 43 năm 2010 cho thấy tỷ lệ bác sĩ/giường bệnh và điều dưỡng/bác sĩ còn chưa đảm bảo theo đúng quy định của Thông tư 08 ở các BV có mức độ tự chủ thấp như các BV tuyến huyện và các BV phục vụ các nhóm bệnh xã hội như tâm thần, lao, phong…nhưng tỷ lệ này lại đạt ở các BV có mức độ tự chủ mạnh như nhóm các BV tự chủ toàn phần, nhóm BVTW và BV tỉnh [11]. Sự thiếu hụt này cũng sẽ ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc và điều trị tại các bệnh viện. Mặt khác, việc quá tải công việc của cán bộ y tế tại bệnh viện cũng có thể gây ảnh hưởng xấu tới thái độ phục vụ của người thầy thuốc do các cán bộ y tế phải làm việc quá sức và không có đủ thời gian để chăm sóc bệnh nhân như yêu cầu.
Tự chủ và vấn đề y đức trong bệnh viện
Tự chủ và vấn đề y đức trong bệnh viện cũng đã được đề cập rất nhiều trong các báo cáo của Bộ Chính trị, của Chính phủ cũng như trên các phương tiện thông tin đại chúng, vấn đề y đức trong ngành y tế được xác định là một trong những vấn đề trọng tâm được thể hiện trong Thông báo của Thủ tướng Chính phủ về việc triển khai công tác y tế năm 2008, Thủ tướng đã nêu ra một số vấn đề trọng tâm, trong đó có vấn đề chất lượng nhân lực y tế và y đức, cụ thể là: “…Loại trừ các hành vi sách nhiễu, gây phiên phiền hà, thái độ vô cảm đối với người bệnh; đẩy mạnh công tác phòng, chống tham nhũng ở mọi cấp, mọi đơn vị…”[12]. “Lương y như từ mẫu”, “Thầy thuốc như mẹ hiền” đã là những khẩu hiệu không thiếu ở tất cả các BV các tuyến và công tác giáo dục y đức cho CBYT được thực hiện thường xuyên tại các BV từ trước đến nay. Từ khi có chính sách tự chủ bệnh viện, công tác này càng được chú trọng hơn. Các BV thực hiện tự chủ đều có các chiến lược để thu hút bệnh nhân thông qua chất lượng, giá cả dịch vụ và thái độ phục vụ của nhân viên y tế. Các BV tự chủ mạnh thu hút được nhiều bệnh nhân hơn so với các BV có mức tự chủ thấp hơn [10]. Việc thực hiện tự chủ tài chính đã làm tăng tính cạnh tranh giữa các cơ sở y tế công, kể cả khu vực y tế tư nhân về chất lượng, giá cả và phong cách phục vụ người bệnh. Tự chủ hoá cũng thúc đẩy việc đổi mới tư duy quản lý tài chính, phương thức hoạt động cũng như văn hóa ứng xử với người bệnh, tạo sự hài lòng cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. Tuy nhiên, chính những động cơ tăng thu nhập cho bệnh viện và thu nhập tăng thêm cho CBYT và mối quan hệ bất đối xứng giữa thầy thuốc và bệnh nhân có thể là những yếu tố nguy cơ dẫn đến y đức của nhân viên y tế và giá trị phúc lợi xã hội bị xói mòn. Tuy nhiên, tự chủ và vấn đề y đức bệnh viện, hiện nay chưa được quan tâm nghiên cứu đầy đủ, cần phải được nghiên cứu sâu hơn và nhìn nhận đánh giá cả hai phía từ góc độ người cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế.
Một số hạn chế, bất cập và tác động không mong muốn
Như đã phân tích ở trên, việc thực hiện tự chủ tài chính bệnh viện theo Nghị định 43 bước đầu đã đạt được những kết quả nhất định. Tuy nhiên, trong quá trình triển khai thực hiện chính sách này cũng đã bộc lộ một số hạn chế, bất cập và tác động không mong muốn có thể xảy ra, cụ thể như sau:
Thứ nhất: Quá trình tự chủ diễn ra thiếu nhất quán và thiếu định hướng, thiếu các điều kiện đảm bảo và các hình thức tự chủ thích hợp.
Thứ hai: Việc giao quyền về quản lý điều hành bộ máy, nhân lực nếu không được kiểm soát thì có thể dẫn đến một số nguy cơ như lạm quyền trong việc tiếp nhận và sa thải cán bộ.[2] Sự chênh lệch về thu nhập (lương và thu nhập tăng thêm) giữa các đơn vị, các bệnh viện và môi trường làm việc sẽ dẫn đến hiện tượng dịch chuyển các bác sĩ, nhân viên y tế, cán bộ giỏi từ miền núi chạy về miền xuôi, nông thôn ra thành thị và từ khu vực nhà nước chuyển sang khu vực tư nhân. Như vậy, cùng với chủ trương phát triển XHH trong ngành y tế, đặc biệt phát triển hệ thống y tế tư nhân, nguồn nhân lực chất lượng cao trong ngành y tế bị phân tán, căng mỏng [3].
Thứ ba: Việc tự chủ hoàn toàn về mặt tài chính có thể dẫn đến một loạt các nguy cơ, như: Tăng chỉ định sử dụng các XN và TTB kỹ thuật cao, đặc biệt việc đầu tư TTB dưới dạng góp vốn với mọi hình thức và hình thức nhà đầu tư đặt máy và độc quyền cung cấp hóa chất, vật tư tiêu hao, trong đó bệnh viện bị khống chế việc sử dụng hóa chất – vật tư tiêu hao dễ dẫn đến nguy cơ lãng phí hoặc lạm dụng TTB vì có mối liên quan trực tiếp đến lợi ích của các bên; Tăng nhập viện điều trị nội trú để tăng thu cho BV; Sử dụng thuốc không hợp lý;
Kéo dài thời gian điều trị; Tăng chí phí điều trị; Chất lượng phục vụ bệnh nhân
có thể bị ảnh hưởng do đông bệnh nhân, khối lượng công việc nhiều, trong khi số bác sĩ/giường bệnh và điều dưỡng/bác sĩ không đủ so với quy định ở hầu hết các BV.
Thứ tư: Cơ chế khuyến khích tăng thu nguy cơ dẫn đến “thương mại hóa hệ thống y tế”, bệnh nhân sẽ là đối tượng để tăng thu và có thể sẽ gây ra mất công bằng trong chăm sóc sức khỏe; tăng gánh nặng chi phí cho bệnh nhân; chỉ định thừa; lạm dụng xét nghiệm; lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật đắt tiền… dẫn đến hạn chế sự tiếp cận dịch vụ y tế của người dân, đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo, người không có thẻ BHYT và nhóm xã hội yếu thế. Mặt khác, cơ chế này có thể sẽ dẫn đến tình trạng các bệnh viện tuyến dưới chuyển những ca bệnh khó chữa, ít tạo thu nhập lên tuyến trên và giữ lại những ca dễ chữa, dễ thu phí, đó chính là một trong những nguyên nhân gây ra hiện tượng quá tải BV tuyến trên ngày càng trầm trọng. Công tác chỉ đạo tuyến ít được quan tâm và dễ dàng bỏ qua những nhiệm vụ về y tế công cộng.
Thứ năm: Tự chủ sẽ dẫn đến sự chia cắt hệ thống y tế thành các đơn vị độc lập không điều phối, không hợp tác, điều này có thể dẫn tới nguy cơ mua sắm các TTB kỹ thuật cao như máy CT-Scaner, MRI hoặc máy xét nghiệm đắt tiền tập trung tại các thành phố lớn mà không có sự điều tiết, kiểm soát và định hướng quy hoạch gây lãng phí nguồn lực đầu tư cho y tế.
Thứ sáu: Còn một số bất cập trong triển khai thực hiện các văn bản liên quan về tự chủ bệnh viện. Hệ thống văn bản pháp quy và các công cụ để quản lý còn chưa hoàn thiện và đồng bộ để giám sát hiệu quả hoạt động của bệnh viện khi thực hiện tự chủ. Mặt khác, bản thân các quy định của Nghị định 43 cũng như các Thông tư hướng dẫn chưa phù hợp với đặc thù của ngành y tế và những tác động tiềm tàng tới công bằng y tế [2] (sức khỏe là hàng hóa đặc biệt; vấn đề về thông tin; sự co giãn của nhu cầu; tính nhạy cảm của chăm sóc y tế và rất khó để xác định chi phí – hiệu quả…).
Thứ bảy: Năng lực về quản lý, quản trị bệnh viện hay kiến thức về kinh tế y tế, tài chính y tế của đội ngũ lãnh đạo các đơn vị còn hạn chế nguyên nhân là do chưa được đào tạo bài bản về lĩnh vực này. Sẽ dẫn đến các nguy cơ như: thất thoát, lãng phí nguồn lực, tham nhũng, làm sai, làm ẩu… trong điều kiện hệ thống thông tin, giám sát còn yếu kém, tính công khai, minh bạch, tính giải trình và tính tự chịu trách nhiệm còn hạn chế.
Bài học kinh nghiệm
Từ kinh nghiệm về thực hiện tự chủ bệnh viện trên thế giới và thực tiễn ở Việt Nam, có thể đúc rút một số bài học kinh nghiệm/giải pháp như sau cho Việt Nam:
Cần xác định một lộ trình thống nhất cho việc từng bước triển khai tự chủ trong lĩnh vực y tế: Xây dựng lộ trình triển khai tự chủ cụ thể cho từng loại bệnh viện theo từng tuyến; Xây dựng tiêu chí và điều kiện cụ thể tự chủ BV cho từng đơn vị ở các tuyến đồng thời hướng hướng dẫn cho các đơn vị triển khai thực hiện tự chủ có hiệu quả dựa trên các tiêu chí cụ thể.
Hoàn thiện, đồng bộ về cơ chế chính sách:
Sửa đổi và hoàn thiện một số nội dung quy định trong Nghị định 43 cho phù hợp với đặc thù ngành y tế như: trích các quỹ, quy định về hệ số lương tăng thêm; quy định về liên doanh, liên kết; về nộp thuế doanh nghiệp…; Nghiên cứu xây dựng khung giá viện phí trên cơ sở tính đúng tính đủ chi phí KCB, trong đó có phần hỗ trợ của nhà nước; Nghiên cứu xây dựng và thí điểm hình thức chi trả BHYT cho phù hợp như: chi trả theo nhóm chẩn đoán (DRG – Diagnosis Related Groups), chi trả theo định suất.
Tăng cường tính công khai, minh bạch trong quản lý các hoạt động cung ứng dịch vụ và tài chính
Xây dựng quy trình chuẩn về chuyên môn
Xây dựng bộ chỉ số giám sát chuẩn áp dụng thống nhất cho các loại hình dịch vụ các tuyến
Tăng cường áp dụng hệ thống thông tin quản lý bệnh viện
Xây dựng cơ chế và bộ chỉ số theo dõi, giám sát và điều chỉnh việc thực hiện tự chủ tài chính bệnh viện.
Nâng cao năng lực quản lý, điều hành kinh tế, tài chính, quản trị cho đội ngũ lãnh đạo và cán bộ chủ chốt:
Tập huấn nâng cao nhận thức, kiến thức về tự chủ tài chính, về bệnh viện phi lợi nhuận cho các lãnh đạo bệnh viện
Tập huấn nâng cao kỹ năng về quản lý, kinh tế y tế, tài chính y tế, quản trị bệnh viện cho lãnh đạo và các cán bộ chủ chốt của các đơn vị.
Tài liệu tham khảo
Bộ Y tế. Báo cáo số 65/BC-CP. “Tình hình thực hiện chính sách, pháp luật về công tác xã hội hoá chăm sóc sức khỏe nhân dân”, ngày 05/5/2008.
Bộ Y tế. Báo cáo chung tổng quan ngành y tế (JAHR); 2007.
Bộ Y tế. Báo cáo chung tổng quan ngành y tế (JAHR); 2008. “Đầu tư để nâng cao sức khỏe nhân dân”.
Diễn đàn Tiền phong online.“Làn sóng công chức xin nghỉ việc”; ngày 15/7/2008, http://www.tienphong.vn/Tuong-Tac/Dien-Dan-Tien-PhongOnline/130028/Lan-song-cong-chuc-xin-nghi-viec.html.
Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ. ”Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối vớ đơn vị sự nghiệp công lập”.
Nghị quyết 46/NQ-TW ngày23/02/2005 của Bộ Chính trị. “Công tác bảo vệ , chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới”.
Tiến TV., “Cổ phần hóa bệnh viện công”.
Sở Y tế Hà Tây (2007). “Báo cáo tình hình thực hiện Nghị định 43 của Sở Y tế”.
Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (2008). Báo cáo đánh giá các vấn đề tài chính bệnh viện – Kết quả khảo sát tại một số bệnh viện”, năm 2008
Viện Chiến lược và Chính sách Y tế. Báo cáo đánh giá tác động ban đầu của việc thực hiện tự chủ bệnh viện đối với cung ứng và chi trả dịch vụ y tế”, năm 2008.
Lê Quang Cường và cộng sự (2010). Tình hình thực hiện Nghị định
43/2006/NĐ-CP trong hệ thống bệnh viện công lập. Tạp chí Chính sách Y tế – Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, Số 6 (2010)
Văn phòng Chính phủ. “Thông báo số 27/2008/TB-VPCP về Ý kiến chỉ đạo của Thủ tướng Nguyễn Tấn Dũng tại hội nghị tổng kết công tác y tế năm 2007 và triển khai công tác năm 2008 (ngày 15/2/2008).
Vụ Kế hoạch Tài chính – Bộ Y tế
Vụ Kế hoạch Tài chính, Bộ Y tế. “Báo cáo ảnh hưởng của Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 của Chính phủ về chế độ tài chính áp dụng cho các đơn vị sự nghiệp có thu đến lĩnh vực tài chính y tế và điều kiện thực hiện”; tháng 5/2005.
April H. and Alexander S.P. “Understanding organizational reforms: The corporatization of public hospitals”. The World Bank; 2000.
Loraine Hawkins, Hospital Autonomy Policy in Vietnam
(Government Decree 10/43): Lessons from International Eperience, June 2010.
Paibul Suriyawongpaisa, Potential Implications of Hospital Autonomy on Human Resources Management. A Thai Case Study, Round table discussion, World Health Organization , 2004
Preker A, Hardling. “A reform of a public organization that reproduces some elements of private sector business structure in an attempt to engender the efficiency of private corporations while assuring continued emphasis on social objectives through public ownership”: Innovations in health services delivery. The World Bank; 2003.
Ramesh Govindaraj and Mukesh Chawla – Harvard School of
Public Health. “Recent Experiences with Hospital Autonomy in Developing Countries – What Can We Learn?”
Thomas Bossert, Soewarta Kosen, Budi Harsono, Ascobat Gani, Hospital Autonomy in Indonesia, 1997
Veronica Walford and Ken Grant, Improving hospital Efficiency, 1998
World Bank. “Health System Financing – Autonomization
/Corporatization”,
http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNU TRITIONANDPOPULATION/EXTHSD/0,,contentMDK:20190817~menuP K:438810~pagePK:148956~piPK:216618~theSitePK:376793,00.html#Definit ion
23.World Bank Institute. Building Public/Private Partnership for Health System Strengthening. Field Visit_Gede Patra_TABANAN HOSPITAL PROFILE of Indonesia, 2010.
[1] Định nghĩa corporatization: A reform of a public organization that reproduces some elements of private sector business structure in an attempt to engender the efficiency of private corporations while assuring continued emphasis on social objectives through public ownership (Preker A, Hardling A, Innovations in health services delivery, The World Bank, 2003).
[2] Theo Nghị định 43 thì giám đốc đơn vị có toàn quyền trong việc tuyển người (được thuê nhân lực từ chức danh phó giám đốc trở xuống), cũng như toàn quyền tổ chức biên chế; đào tạo cán bộ, nhân viên và sa thải nhân viên.
