Đại cương
U thần kinh đệm (Glioma) xuất phát từ tế bào thần kinh đệm – hỗ trợ và nuôi dưỡng các tế bào thần kinh trong não. Khoảng 33% các khối u não nói chung là u thần kinh đệm. Gliomas được gọi là các khối u não theo trục trong não vì chúng phát triển trong bộ não và thường lẫn với mô não bình thường.
Các khối u thần kinh đệm là loại u não phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 25% u não ở trẻ em, chiếm gần 50% khối u thần kinh trung ương (não và tủy sống) và hầu hết là độ ác tính thấp (80%), có khả năng điều trị, tỷ lệ chữa khỏi cao. Loại u thần kinh đệm phổ biến nhất, được gọi là u sao bào lông, có tỷ lệ chữa khỏi trên 90%.
Tiểu ban u thần kinh đệm của các khối u não thuộc Hội Ung thư trẻ em Quốc tế (SIOP) đã phát triển một chiến lược điều trị đa mô thức, toàn diện cho u thần kinh đệm trẻ em, được thí điểm và chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng. Bệnh nhân tiến triển sau phẫu thuật hoặc bệnh đe dọa đến chức năng thần kinh được xem xét điều trị bằng các phương pháp không phẫu thuật.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng của một khối u thần kinh đệm phụ thuộc rất nhiều vào kích thước khối u và vị trí của u trong não.
Một số triệu chứng phổ biến nhất bao gồm:
Nhức đầu, đặc biệt là vào buổi sáng hoặc đỡ hơn sau khi nôn.
Nôn nghiêm trọng hoặc thường xuyên mà không có các dấu hiệu khác của bệnh dạ dày-ruột.
Các vấn đề về thị giác, như thị giác kép, thị lực mờ hoặc mất thị lực.
Động tác vụng về. Khó đi bộ hoặc cân bằng do yếu chân, tay, tê.
Động kinh
Tăng hoặc giảm cân
Dậy thì sớm
Nhầm lẫn
Có vấn đề về lời nói
Buồn ngủ
Thay đổi hành vi.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá khối u, vị trí và kích thước của u
Chụp cột sống, chụp Xquang ống sống của toàn bộ cột sống kiểm tra xem có khối u bên trong cột sống hay không thông qua tiêm chất cản quang vào dịch não tủy.
Chụp PET/CT hoặc PET/MRI toàn thân với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
Thăm dò chức năng
Điện não: Electroencephalogram (EEG), đo hoạt động điện của não.
Xét nghiệm khác
Chọc hút dịch não tủy xét nghiệm xem khối u có lan tràn không.
Các dấu ấn sinh học hoặc đột biến gen được tìm thấy trong khối u có thể giúp xác định tiên lượng, bao gồm: IDH1, IDH2, MGMT, EGFR và đồng mất đoạn nhiễm sắc thể 1p/19q. Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.
Xét nghiệm mô bệnh học
Lấy mẫu sinh thiết hoặc mô từ khối u: Khẳng định loại khối u và độ ác tính của nó, đặc điểm sinh học phân tử của các tế bào khối u.
Cần chẩn đoán độ ác tính từ độ I đến độ IV. Theo phân loại giải phẫu bệnh các khối u thần kinh trung ương 2016, u thần kinh đệm cụ thể gồm:
U thần kinh đệm độ I: Pilocytic astrocytoma. Hay gặp ở trẻ em. U thường ở tiểu não, thân não, đôi khi ở bán cầu đại não.
U thần kinh đệm độ II: Gồm astrocytoma, oligodendroglioma và oligoastrocytoma hỗn hợp. Diffuse astrocytic and oligodendroglial tumors: Diffuse astrocytoma, IDH (+), gemistocytic astrocytoma, IDH (+), diffuse astrocytoma, IDH (+), diffuse astrocytoma, NOS. Oligodendroglioma với IDH (+) và mất 1p/19q.
U thần kinh đệm độ III: Gồm anaplastic astrocytoma với IDH (+), anaplastic astrocytoma với IDH (-), anaplastic astrocytoma, NOS, anaplastic oligodendroglioma với IDH (+) và mất 1p/19q, và oligoastrocytoma hỗn hợp bất thục sản, anaplastic oligoastrocytoma, NOS.
U thần kinh đệm độ IV: Glioblastoma không có đột biến IDH, glioblastoma tế bào khổng lồ, gliosarcoma, glioblastoma dạng biểu bì, glioblastoma có đột biến IDH, glioblastoma, NOS.
Các khối u sao bào khác: Pilomyxoid astrocytoma, subependymal giant cell astrocytoma, pleomorphic xantho astrocytoma, anaplastic pleomorphic xantho astrocytoma.
Chẩn đoán phân biệt
U nguyên bào thần kinh
U tuyến tùng
U tế bào mầm
U màng não …
Điều trị
Điều trị u thần kinh đệm phụ thuộc vào vị trí u và độ ác tính
Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tiên với tất cả các loại u thần kinh đệm ở trẻ em. Phẫu thuật nhằm lấy bỏ u tối đa hoặc làm sinh thiết với các u ở vị trí khó, phẫu thuật điều trị các biến chứng (ứ dịch não tủy, giảm áp lực trong hộp sọ). Tùy thuộc vào vị trí khối u, tuổi, tình trạng bệnh nhân, các phương pháp điều trị tiếp theo mà có chiến thuật điều trị khác nhau.
Có thể phẫu thuật mở hộp sọ vi phẫu hoặc phẫu thuật bằng hệ thống vi phẫu định vị.
Xạ trị
Xạ trị được thực hiện sau khi phẫu thuật cho một số loại u thần kinh đệm hoặc cho bệnh nhân trong trường hợp phẫu thuật không lấy được hết u. Ba loại xạ trị được sử dụng để điều trị u thần kinh đệm: Xạ trị chiếu ngoài, xạ phẫu, xạ trị áp sát.
Xạ trị u thần kinh đệm độ thấp
Tổng liều từ 45-54Gy với phân liều 1,8-2Gy. Tuy nhiên, với thể IDH âm tính, nên xem xét việc xạ trị đến liều 59,4-60Gy do tính chất tái phát và xâm lấn cao của thể này.
Xạ phẫu liều 14-22Gy.
Xạ trị u thần kinh đệm độ cao
Thể tích trường chiếu xạ được lấy từ thể tích toàn bộ khối u mở rộng thêm 1-2cm đối với độ III, và 2-2,5cm đối với độ IV.
Liều khuyến cáo là 60Gy với phân liều 2Gy và 59,4Gy với phân liều 1,8Gy. Tuy nhiên, có thể cân nhắc giảm liều với phân liều 55,8-57,6Gy với phân liều 1,8Gy hoặc 57Gy với phân liều 1,9Gy trong trường hợp thể tích khối u quá lớn, u nguyên bào thần kinh đệm lan tỏa (gliomatosis) hoặc u sao bào độ III.
Xạ phẫu liều 14-22Gy.
Điều trị nội khoa
Hóa trị u thần kinh đệm độ cao ở trẻ em:
Phác đồ
Với bệnh nhi >3 năm tuổi
Temozolomide liều 150-200mg/m2 mỗi ngày một lần duy nhất, dùng trong 5 ngày
Chu kỳ 28 ngày.
Phác đồ PEV
Cisplatin 20mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, ngày 1-5
Etoposide 100mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, ngày 1-3 (luôn luôn sau Cisplatin).
Vincristine 1,5mg/m2 (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch, ngày 5.
Sau đó truyền vincristine hàng tuần với liều như trên.
Phác đồ PEI
Cisplatin 20mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, ngày 1-5
Etoposide 100mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, ngày 1-3
Ifosfamide 1,5g/m2/ngày, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ,ngày 1-5
Uromitexan (Mesna) 500mg/m2 tiêm ngay trước, và sau truyền ifosfamide 4 giờ, 8 giờ.
Uống valproic acid được bắt đầu ở liều 10mg/kg/ngày, trong 1 tuần, sau đó 20mg/kg/ngày trong tuần 2.
Truyền dịch 2,4 L/m2/24 giờ bắt đầu ít nhất 8 giờ trước truyền cisplatin và truyền dịch tiếp 24 giờ sau khi kết thúc hóa chất.
Phác đồ PVC
Vincristine 1,5mg/m2, truyền tĩnh mạch trong ngày 1
Lomustin٭ 100mg/m2, uống
Prednisone 40mg/m2/ngày x 14 ngày.
Phác đồ
Vincristine 1,5mg/m2, truyền tĩnh mạch trong ngày 1
Lomustin٭ 100mg/m2, uống.
Procarbazine 75mg/m2, uống.
Hydroxyurea 3.000mg/m2, uống.
Cisplatin 90mg/m2, truyền tĩnh mạch trong ngày 1
Cytarabine 300mg/m2, truyền tĩnh mạch trong ngày 1
Dacarbazine 150mg/m2, truyền tĩnh mạch trong ngày 1
Methylprednisolone 300mg/m2 uống x 3 liều.
Phác đồ
Cilengitide٭ 120-2400mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ
Phác đồ
Bevacizumab 10mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1
Irinotecan 125mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Nhắc lại mỗi 2 tuần
Phác đồ
Vincristine 1,5mg/m2 (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 1 của tuần 1-10.
Carboplatin 550mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 trong 1 giờ của tuần 1, 4, 7, và 10.
Liều thuốc được thay đổi cho trẻ em có trọng lượng
Phác đồ
Cisplatin 25mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1-3.
Etoposide 100mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1-3.
Chu kỳ mỗi 3 tuần
Phác đồ
Carboplatin 175mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1, trong 4 tuần liên tiếp, nghỉ 2 tuần, rồi nhắc lại 4 tuần tiếp.
Vincristine 1,5mg/m2 (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch hàng tuần x 10 tuần đồng thời với carboplatin.
Phác đồ
Carboplatin 175mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, trong 4 tuần liên tiếp.
Vincristine 1.5mg/m2 (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch hàng tuần trong 3 tuần đầu. Lặp lại mỗi 4 tuần (nghĩa là có 3 tuần nghỉ giữa mỗi đợt duy trì, tiếp tục như vậy tới
12 chu kỳ ở những trẻ ổn định bệnh hoặc cải thiện.
Một số thuốc mới
Các chất ức chế thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (EGFR)
Cetuximab đang được nghiên cứu như một phần trong phác đồ điều trị hóa xạ trị trên bệnh nhân trẻ em u thần kinh đệm ở cầu não độ ác tính cao và các u sao bào. Kết quả bước đầu của nghiên cứu này là đa số bệnh nhân đạt sống thêm không tiến triển 1 năm.
Nimotuzumab là một kháng thể đơn dòng h-R3 chống EGFR đang nghiên cứu điều trị u thần kinh đệm ác tính cao ở trẻ em. Nimotuzumab được truyền với liều tấn công 150mg/m2 hàng tuần trong 6 tuần, sau đó điều trị duy trì 4 lần truyền. Đáp ứng khách quan đạt được ở 14 trong 46 bệnh nhân: đáp ứng một phần trong 4 bệnh nhân, bệnh ổn định trong 10 bệnh nhân. Sống thêm toàn bộ trung bình tăng lên ở nhóm có đáp ứng (10 tháng) so với ở nhóm không đáp ứng (4 tháng).
Erlotinib, gefitinib, imatinib là các thuốc phân tử nhỏ tác động lên các thụ thể EGFR và PDGFR (platelet derived growth factor receptors) cũng đang được nghiên cứu đánh giá hiệu quả trong u thần kinh đệm.
Các vaccin dựa trên tế bào đuôi gai
Các tế bào đuôi gai tự thân gắn với các chuỗi peptid khối u mất acid chỉ ra là có kích hoạt đáp ứng tế bào T ở bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm. Trong một thử nghiệm pha II, chủng ngừa vaccine tế bào đuôi gai ở 32 bệnh nhân người lớn bị u nguyên bào thần kinh đệm, cả thời gian tiến triển u và thời gian sống thêm đều dài hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân đáp ứng với vaccin – báo cáo đầu tiên về mối liên quan giữa hoạt động của tế bào T và đáp ứng lâm sàng ở người. Điều trị miễn dịch dựa trên tế bào đuôi gai hiện nay cũng đã được thử nghiệm ở trẻ em; 45 trẻ điều trị trước bằng phẫu thuật và hóa xạ được tiêm chủng, trong đó bao gồm 33 trẻ bị u thần kinh đệm ác tính cao. Chỉ có tác dụng phụ nhẹ. Có 6 bệnh nhân sống thêm lâu dài (sống thêm toàn bộ
>24 tháng) trong những bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính cao trẻ em tái phát (bao gồm 3 bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm) và 4 trong những bệnh nhân này vẫn sống đến thời điểm theo dõi cuối cùng, giữa 36 và 86 tháng.
Các trị liệu đang phát triển khác
Liệu pháp bắt neutron bằng boron (một dạng xạ trị thử nghiệm sử dụng một chùm tia neutron tương tác với boron đã tiêm vào một bệnh nhân), các tế bào T độc tế bào đặc hiệu cytomegalovirus, IL-13-PE38QR và chất ức chế tăng cường LDE225. Ức chế telomerase cũng đang được gợi ý là phương pháp điều trị mới u nguyên bào thần kinh đệm, một telomerase người phiên mã ngược được biểu hiện ở mức cao trong hầu hết các u sao bào trẻ em.
Ức chế gamma secretase, chẳng hạn MK-0752 và RO4929097, đang được phát triển để ức chế tín hiệu Notch, một kiểu phát tín hiệu được cho là rất quan trọng trong sống còn của tế bào u nguyên bào thần kinh đệm. Hoạt tính của Akt là một phát hiện hay gặp trong u tế bào thần kinh đệm ác tính trẻ em, và ức chế Akt là một đích điều trị tiềm năng. Cuối cùng, ABT-888, một chất ức chế poly(ADP-ribose) polymerase đang được nghiên cứu kết hợp với temozolomide ở những bệnh nhân trẻ có u TKTW tái phát hoặc dai dẳng.
Phòng bệnh
Tránh tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư.
Tiên lượng
Tiên lượng của trẻ tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau như: loại khối u, độ ác tính của khối u, độ lan tràn của bệnh, kích thước và vị trí của khối u. Có hay không có di căn. Sự đáp ứng với điều trị của khối u. Tuổi và tình trạng sức khỏe chung của trẻ. Sự dung nạp của trẻ với các thuốc đặc hiệu, thủ thuật hoặc trị liệu. Tiến bộ mới của điều trị.
Theo dõi sau điều trị
Nhiều người sống sót sau điều trị u não phải đối mặt với những thách thức về thể chất, tinh thần, xã hội và trí tuệ liên quan đến việc điều trị của họ và sẽ cần được đánh giá liên tục và chăm sóc đặc biệt. Cần phải có chương trình đa ngành này đề cập đến những vấn đề về sức khoẻ và xã hội lâu dài cho các gia đình và trẻ em. Cần cung cấp các dịch vụ như:
Khám, theo dõi, chụp định kỳ MRI để theo dõi sự tái phát của khối u
Đánh giá chức năng trí tuệ
Đánh giá và điều trị nội tiết
Đánh giá thần kinh
Chăm sóc tâm lý xã hội
Thính giác, theo dõi thị lực
Đánh giá và điều trị rối loạn buồng trứng
Đánh giá chức năng vận động và liệu pháp vật lý
Tài liệu tham khảo
Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2012). Điều trị u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
Mai Trọng Khoa và cs (2016). Hóa chất trong điều trị một số bệnh ung thư. Tài liệu đào tạo thuộc chương trình Bệnh viện vệ tinh, chuyên ngành Ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng khoa, Nguyễn Xuân Cử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
Trần Chánh Khương, Huỳnh Thị Ngọc Hạnh (2006). U nguyên bào thần kinh. Bệnh ung thư trẻ em. Nhà xuất bản Y học; 167-171.
Gnekow AK, Walker DA, Kandels D et al (2017). A European randomised controlled trial of the addition of etoposide to standard vincristine and carboplatin induction as part of an 18-month treatment programme for childhood (≤16 years) low grade glioma – A final report. Eur J Cancer; 81:206-225.
Louis DN, Perry A, Reifenberger G et al (2016). The 2016 World Health Organization classification of tumors of the central nervous system: a summary. Acta Neuropathol. 131: 803-820.
Johannes E.A. Wolff, Pablo Hernaiz Driever, Bernhard Erdlenbruch, et al (2010). Intensive chemotherapy improves survival in pediatric high-grade glioma after gross total resection: results of the HIT-GBM-C protocol. Volume 116, Issue 3. 705-712.
Massimino M, Spreafico F, Riva D, Biassoni V et al (2010). A lower-dose, lower-toxicity cisplatin-etoposide regimen for childhood progressive low- grade glioma. J Neurooncol. 100(1):65-71.
Omuro A, DeAngelis LM (2013). Glioblastoma and other malignant gliomas: a clinical review. JAMA. Nov 6; 310(17):1842-50.
National Comprehensive Cancer Network. (2019). Central Nervous System Cancer, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.
