Bệnh cơ tim chu sinh và thai kì

Tổng quan

Bệnh cơ tim chu sinh là bệnh cơ tim dãn nở xảy ra tạm thời liên quan với thai kì.

Demakis và cs. (1971): suy chức năng tâm thu thất T không giải thích được, diễn tiến vào tháng cuối thai kì và trong khoảng 5 tháng sau sinh.

Chẩn đoán bắt buộc phải không có nguyên nhân nào khác gây suy tim và loại trừ bệnh nhân đã có bệnh sử bệnh cơ tim từ trước.

• Có những sản phụ đã có bệnh cơ tim dãn nở từ trước, có thai làm bệnh diễn tiến xấu.
• Bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim từ trước, khi có thai cũng có thể bị thêm bệnh cơ tim chu sinh –> Siêu âm tim trong 3 tháng đầu.

Bệnh nguyên

Nguyên nhân thúc đẩy: có thai nhiều lần, đa thai, chủng tộc (Phi), mẹ lớn tuổi, tiền sản giật và tiền sử bệnh cơ tim chu sinh

Sinh thiết cơ tim nội mạc cho thấy viêm cơ tim trong 8,8 – 78% trường hợp gợi ý có cơ chế tự miễn.

Một số bệnh nhân bệnh cơ tim chu sinh có tiền sử gia đinh bệnh cơ tim dãn nở và có tự kháng thể

Tiền sản giật được cho là yếu tố thúc đẩy bệnh cơ tim chu sinh nhưng tiền sản giật tự nó không gây suy tim tâm thu. Nhiều trường hợp bệnh cơ tim chu sinh tiến triển sau sinh, trong khi sinh sẽ cải thiện tiền sản giật

Chẩn đoán

• Suy tim tiến triển trong tháng cuối thai kì hoặc trong vòng 5 tháng sau sinh.
• Không có nguyên nhân nào khác gây suy tim
• Chắc chắn không có bệnh cơ tim nào trước tháng cuối thai kì.
• Siêu âm tim: suy chức năng tâm thu thất trái biểu hiện:
  • EF<45%
  • FS < 30% và/ hoặc
  • LVDd > 2,7 cm²/m² cơ thể

Suy tim:

• Phát hiện suy tim có thể khó khăn vì triệu chứng khó thở, mệt, phù bình thường cũng gặp trong gần cuối thai kì.
• Có thể ho, khó thở năm, khó thở kịch phát về đêm, hồi hộp, đau ngực, đau bụng.
• Có khi triệu chứng xuất hiện cuối thai kì, cũng có khi sau sinh khi người mẹ trở lại sinh hoạt hằng ngày + nhiều việc và mất ngủ do phải chăm sóc em bé.
• Bệnh cảnh giống như bệnh cơ tim dãn nở: nhịp tim nhanh lúc nghỉ, mạch nhẹ, huyết áp thấp, tĩnh mạch cổ nổi, tim có tiếng ngựa phi, ran phổi, gan to. Đôi khi có tiếng thổi tâm thu của hở hai lá quá tải dịch, có thể có cả báng bụng.

Đau ngực:

• Giống như trong viêm cơ tim ngoài thai kì, nhiều trường hợp bệnh cơ tim dãn nở được chẩn đoán do triệu chứng đầu tiên là đau ngực.
• Cũng có khi đau ngực do nhồi máu cơ tim cấp là biến chứng có thể gặp trong chu sinh (tuy hiếm)
• Nghiện cocaine cũng có thể gây đau ngực kiểu thiếu máu cục bộ do co thắt mạch vành, thậm chí gây cả nhồi máu cơ tim –> bóc tách động mạch vành. Nếu tổn thương động mạch vành xuống trước T có thể gây rối loạn chức năng vùng trước mỏm nặng –> suy thất T nặng.

Thuyên tắc:

• Huyết khối trong buồng tim, thuyên tắc hệ thống hoặc thuyên tắc phổi có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh
• Siêu âm tim là xét nghiệm thường quy giúp gợi ý nguồn gốc thuyên tắc:
  • Huyết khối trong buồng thất
  • Rối loạn chức năng cả hai tâm thất.
• Tỉ lệ huyết khối và thuyên tắc trong bệnh cơ tim chu sinh cao hơn bệnh cơ tim dãn nỡ ngoài thai kì là do tình trạng tăng đông trong thai kì –> tăng nguy cơ thành lập huyết khối trong buồng tim (do co bóp cơ tim kém và viêm nội tâm mạc)

Rối loạn nhịp:

• Thường gặp nhịp nhanh xoang
• Có thể diễn tiến:
  • Nhịp ngoại vi
  • Nhịp nhanh trên thất
  • Nhịp nhanh thất
  • Cuồng nhĩ
  • Rung nhĩ.

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh cơ tim dãn nở có từ trước.
• Nhồi máu cơ tim chu sinh (bóc tách, huyết khối hoặc thuyên tắc động mạch vành, co thắt mạch vành do nghiện cocaine)
• Huyết khối thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc ối.
• Quá tải dịch.

Xét nghiệm

Cận lâm sàng

• Hầu hết công thức máu, sinh hóa cơ bản binh thường
• BNP tăng
• D-dimer tăng trong cuối thai kì và sau sinh/có huyết khối buồng tim hoặc thuyên tắc
• Troponin bình thường hoặc tăng
• Xét nghiệm nên thực hiện: chức năng thận, gan, tuyến giáp, huyết thanh chẩn đoán nhiễm virus hoặc rickettsa, giang mai, HIV, xét nghiệm tâm soát rượu, cocain, xét nghiệm tự miễn để loại trừ bệnh collagen gây tổn thương van tim, sarcoidosis, tìm pheochromocytome.

ECG

• Nhịp: thường gặp nhịp nhanh xoang, có khi xuất hiện nhịp nhanh trên thất hoặc nhanh thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ.
• Điện thế thường thấp trên các chuyển đạo chuẩn.
• QRS dãn rộng biểu hiện dãn buồng thất trái
• Block nhánh phải hoặc block nhánh trái
• QRS trên chuyển đạo trước ngực như nhồi máu cơ tim
• ECG cũng có thể trong giới hạn bình thường, hoặc bất thường ST-T không đặc hiệu, hoặc T đảo ngược.

X-quang ngực

• Bóng tim to
• Phổi sung huyết hoặc phù phổi
• Tràn dịch màng phổi (thường) lượng ít.

Siêu âm tim

• Thường cả bốn buồng tim dãn lớn
• Giảm động thất T rõ, thường giảm động lan tỏa nhưng cũng có thể khu trú, gợi ý có thể có nhồi máu cơ tim.
• Bề dày các thành tim bình thường.
• Hở tất cả các van tim – trừ van động mạch chủ.
• Các chỉ số co bóp cơ tim (EF, FS) giảm
• Có thể có huyết khối trong 1 hoặc cả 2 buồng thất.
• Có thể có huyết khối trong nhĩ T nếu có rung nhĩ.
• Thường có tràn dịch màng ngoài tim lượng ít.

Thông tim

• Thường không cần thiết thông tim nếu chẩn đoán rõ.
• Áp lực động mạch phổi bít và áp lực tâm trương thất tăng, nhưng áp lực tâm thu động mạch phổi thường không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ.
• Tăng áp động mạch phổi nặng thường không xảy ra trong bệnh cơ tim chu sinh cấp, nếu có thường là do bệnh có từ trước.
• Hình ảnh chụp động mạch vành: bình thường
• Chụp buồng thất T không cần thiết và chống chỉ định nếu siêu âm thấy có huyết khối trong buồng thất.

Sinh thiết cơ tim nội mạc

Cần sinh thiết nếu nghi ngờ một nguyên nhân <

Trong bệnh cơ tim chu sinh có một tỉ lệ (chi bao nhiêu) viêm cơ tim.

Sinh thiết thực hiện ở thất p nếu siêu âm ti huyết khối trong buồng thất p.

Và sinh thiết tại nhiều vị trí khác nhau của thất

Điều trị

Suy tim cấp

Theo dõi tại ccu, monitor sinh hiệu, mạch, huyế độ bão hòa oxy và nước tiểu.

Điêu trị kịp thời nếu có rối loạn nhịp đột ngột hoặc Hội chân tim mạch + sản + gây mê về thời điềm dứt thai kì.

Chờ đợi sanh ngả âm đạo nếu tình trạng tim của thai tốt.

Nếu mẹ không ổn định hoặc thai không tốt thưròg lây thai. Chong chỉ định gây tê ngoài màng cứng nếu r heparin.

Sản phụ và người phối ngẫu nên được thông tin ‘ đê có liên quan, được giải đáp thắc mắc và bàn luận vê bản” có thể có.

Điều trị như điều trị những trường hợp suy tim cấp chỉ định thuốc ức chế men chuyền (ACEIs) và thuốc ứ” angiotensin (ARBs) nếu sản phụ chưa sinh.

Có thể dùng hydralazine, nitrate, carveđilol và amL Lợi tiểu nếu có quá tải dịch, nhưng phải thận tra làm giảm tưới máu nhau thai. Suy tim nặng spionolactone.

ức chế p nên khởi đàu vói liều thấp, tăng dan.

Digoxin thường chỉ dùng trong trường hợp có run thất nhanh

Nếu cần inotrope (+) thì dùng dobutamine TTM

Nếu quá tải dịch nặng, có thể cần lọc thận liên tục

Kháng đông liệu pháp

• Kháng đông quan trọng đối với sản phụ có nguy cơ huyết khối cao. Nên bắt đầu ngay kháng đông nếu có huyết khối buồng tim hoặc có thuyên tẳc.
• Duy trì kháng đông cho đến khi nào huyết khối biến mất, D- dimer trở lại trị số bình thuờng, hoặc đến khi nào còn suy chức năng tâm thất.
• Mỹ: dùng heparin không phân đoạn khi chưa sinh vì có thể theo dõi bằng xét nghiệm APTT (activated partial thromboplastin time) và heparin trọng lượng phân tử thấp được cho là không hồi phục nhanh với protamine.
• Sau sinh: warfarin.

Theo dõi

• Tiếp tục hỗ trợ thất T bằng duy trì thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế bê-ta 1 năm sau khi chức năng thất T hồi phục.
• Bệnh nhân với chức năng tâm thu thất T vẫn giảm thì nên duy trì điều trị lâu dài hơn, trong đó bao gồm cả warfarin.
• Tất cả bệnh nhân phải được theo dõi tiếp lâu dài với siêu âm tim ít nhất mỗi năm một lần dù hồi phục hoàn toàn hay không hoàn toàn.

Tiên lượng

• Tiên lượng phụ thuộc vào hồi phục chức năng thất T
• Tử vong 7 – 56%, trong đó tiên lượng tử vong ngắn hạn 20 – 25% và 50% tử vong trong 3 tháng đầu.
• 1/3 bệnh nhân chức năng tâm thu thất T trở lại bình thường trong 6 tháng.
• 50% cải thiện đáng kể chức năng tâm thu thất T
• Tiên lượng lâu dài phụ thuộc vào chức năng thất T hồi phục bình thường hay tiến triển thành bệnh cơ tim dãn nờ. Bệnh nhân chức năng thất T hòi phục bình thường nếu muốn có thai tiếp thì nên làm nghiệm pháp gắng sức với dobutamine. Nếu nghiệm pháp binh thường thì có thể có thai tiếp. Nếu co bóp cơ tim giảm với nghiệm pháp pháp gắng sức –> phải thận trọng hơn. Nếu thường xuyên có chức năng tâm thu thất trái giảm thì không nên có thai tiếp.

 

Bệnh cơ tim dãn nở và thai kì

• Bệnh nhân có sẵn bệnh cơ tim dãn nở vô căn thường tiến triển bệnh khi có thai.
• Một số bệnh nhân từ không có –> có triệu chứng. Bệnh nhân không dung nạp sự tăng thể tích máu và cung lượng tim suy tim hoặc OAP trong 3 tháng giữa thai kì.
• Nhiều bệnh nhân khó thở, ho khan chẩn đoán ban đầu viêm nhiễm hô hấp
• LVDd > 60 mm với EF ≤ 30%
• Sau sinh cải thiện không nhiều như bệnh cơ tim chu sinh
• Bệnh cơ tim dãn nở có yếu tố gia đình –> nên kiểm tra siêu âm tim trước khi có thai cho mọi phụ nữ có tiền sử gia đình bệnh cơ tim dãn nở dù không có triệu chứng.
• Bệnh nhân ổn định và không có triệu chứng thường dung nạp thai kì. Tuy nhiên, vì nguy cơ cao bệnh sẽ tiến triển xấu cả trong thai kì và sau sanh, nên khuyên tránh thai hoặc chấm dứt thai kì nếu thể tích cuối tâm trương thất T cao hoặc EF < 50%.
• Bệnh nhân đã lỡ có thai nên theo dõi chức năng tâm thu thất T trong suốt thai kì bằng siêu âm tim. Nếu cần thì điều chình điều trị hoặc cho nhập viện.
• Không dùng ACEIs.
• Hydralazin, sau đó phối hợp thêm nitrate tác dụng dài.
• Lợi tiểu nên cho liều càng thấp càng tốt.
• Nếu có nhịp ngoại vi, nhịp nhanh xoang: cho metoprolol liêu thấp rồi tăng dần.
• Lưu ý nguy cơ phù phổi đột ngột sau sinh.
• Nên hạn chế lượng máu mất. Cho bệnh nhân ngồi dậy ngay và cho furosemide 20 mg tĩnh mạch.
• Thuôc oxytocin không chống chỉ định.