Kế hoạch và lập kế hoạch y tế

Khái niệm cơ bản về kế hoạch y tế

Kế hoạch

Xây dựng kế hoạch là phương pháp có hệ thống nhằm đạt các mục tiêu trong tương lai nhờ việc sử dụng nguồn lực hiện có và sẽ có một cách hợp lý và có hiệu quả.

Các loại kế hoạch y tế

Có thể chia kế hoạch y tế thành các loại như sau: Kế hoạch chiến lược hay quy hoạch, kế hoạch dài hạn, kế hoạch một năm và kế hoạch hành động.

Kế hoạch chiến lược: Là định hướng phát triển cho một đơn vị, một chuyên ngành. Kế hoạch dài hạn là bước cụ thể hoá định hướng phát triển theo lịch trình thời gian nhiều năm với các hoạt động và phân bổ nguồn lực cần thiết.

Khi đưa ra một quy hoạch phát triển cho một cơ quan, một lĩnh vực chuyên ngành phải dựa trên chiến lược phát triển và chính sách chung, phải xuất phát từ việc phân tích tình hình thực tế, các bài học kinh nghiệm trước đây và khả năng tài chính cũng như nguồn nhân lực, thiết bị kỹ thuật có thể huy động được. Quy hoạch y tế phải dựa trên các tiêu chí cơ bản sau:

Công bằng.

Hiệu quả.

Chất lượng.

Khả thi và bền vững.

Quy hoạch y tế của một địa phương cũng như định hướng phát triển của một lĩnh vực phải nằm trong tổng thể quy hoạch phát triển kinh tế xã hội của địa phương, của ngành y tế và của từng chuyên ngành. Không những thế, phải cân nhắc đến tiềm năng nguồn lực và môi trường pháp lý hiện tại và trong tương lai.

Xa rời mục tiêu chính trị sẽ dẫn các bản quy hoạch không có tính lô-gíc. Ví dụ: Trong khi mục tiêu là cung cấp các dịch vụ cơ bản tối thiểu đến với tất cả mọi tầng lớp dân cư, đặc biệt là nhóm dân nghèo và cận nghèo, một địa phương lại đưa ra quy hoạch phát triển hiện đại hoá các khoa phòng ở bệnh viện với số vốn chiếm 80% tổng ngân sách dự kiến, chỉ 15% vốn dành cho phát triển các trạm y tế cơ sở. Như vậy định hướng đầu tư đã hướng về phía các dịch vụ chữa bệnh có chất lượng cao ở bệnh viện nhiều hơn là dịch vụ ở tuyến xã nơi mà nhóm dân nghèo và cận nghèo có thể tiếp cận được.

Về kế hoạch 5 năm: Kế hoạch 5 năm có thể coi là kế hoạch dài hạn cơ bản của một địa phương, một đơn vị. Không phải chỉ các nước XHCN mới có kế hoạch 5 năm mà nhiều nước trên thế giới cũng xây dựng kế hoạch 5 năm. Điểm khác nhau trong kế hoạch 5 năm với kế hoạch chiến lược là có sự bố trí các nguồn lực để thực hiện các mục tiêu được xác định khá rõ, cụ thể hàng năm. Dựa trên bản kế hoạch này sẽ xây dựng kế hoạch hàng năm để tổng hợp nhu cầu vốn trình Quốc hội thông qua vào tháng 10 cũng như phát triển các dự án đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất trình cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Ví dụ: Trong giai đoạn từ nay đến năm 2010, khi thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, các trạm y tế cơ sở ( TYT xã) sẽ phải gánh vác một khối lượng công việc lớn hơn hiện nay rất nhiều. Trong khi vẫn tiếp tục duy trì các hoạt động phòng bệnh và chống dịch, hoạt động khám chữa bệnh sẽ tăng lên, nhất là khi phải thực hiện KCB bảo hiểm y tế ở xã, trước hết là BHYT người nghèo. Với tình hình này, quy hoạch mạng lưới KCB ở tuyến xã cho một tỉnh, huyện sẽ phải đạt được các mục tiêu cụ thể gì về đội ngũ cán bộ, cơ sở vật chất, năng lực quản lý hoạt động BHYT, bệnh viện huyện sẽ phải đầu tư vào các khoa phòng nào, cần có bao nhiêu bác sỹ, cần có các loại phương tiện chẩn đoán gì, hỗ trợ các TYT xã ra sao v.v… Nếu không có quy hoạch từ bây giờ sẽ không thể thực hiện được mục tiêu trên. Trên cơ sở quy hoạch trên sẽ xây dựng kế hoạch dài hạn từ 2006 đến 2010, trong đó hàng năm sẽ phải thực hiện được những nhiệm vụ gì và cần có nguồn lực nào, bao nhiêu. Các chỉ tiêu kế hoạch 5 năm cũng được xác định rõ. Trên cơ sở kế hoạch 5 năm sẽ xây dựng kế hoạch từng năm theo một lịch trình xác định. 

Các yêu cầu khi lập kế hoạch dài hạn và kế hoạch hàng năm

Kế hoạch phải đáp ứng ở mức cao nhất nhu cầu cssk hiện tại và trong tương lai

Mỗi nhóm dân cư có những nhu cầu không hoàn toàn giống nhau. Nhóm dân càng nghèo nhu cầu chăm sóc sức khỏe càng cao. Nhu cầu CSSK thể hiện chủ yếu bằng gánh nặng bệnh tật. Gánh nặng bệnh tật bao gồm tình hình mắc bệnh, tình hình tử vong hay phối hợp cả hai và bằng các nguy cơ từ môi trường sống, môi trường làm việc, nguy cơ tai nạn, bạo lực, lối sống phản vệ sinh, có hại cho sức khỏe…

Xác định nhu cầu chăm sóc sức khỏe của một cộng đồng sẽ giúp bố trí các dịch vụ CSSK phù hợp với nhu cầu đó, cũng giống như việc tìm hiểu thị trường trước khi đưa một loại hàng vào bán ở một địa phương.

Nhu cầu CSSK bao gồm nhu cầu khi chưa ốm: Phòng bệnh, giáo dục và tư vấn sức khoẻ; nhu cầu khi bị ốm: Khám chữa bệnh và khi ốm nhưng chữa không khỏi hẳn: Phục hồi chức năng.

Các giải pháp và hoạt động phải được cộng đồng chấp nhận, sử dụng ở mức cao nhất: 

Sử dụng dịch vụ y tế phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố: Nhu cầu CSSK; khả năng cung ứng dịch vụ CSSK của cơ sở y tế; khả năng chi trả của người dân; khả năng tiếp cận dịch vụ y tế (tiếp cận về khoảng cách xa-gần; tiếp cận về kinh tế: Đắt – phù hợp – rẻ – cho không; tiếp cận về dịch vụ thuận tiện, thái độ phục vụ, sự hài lòng hay yêu cầu CSSK được thoả mãn; tiếp cận về văn hoá: Các tập quán sử dụng dịch vụ KCB… ).

Phải thể hiện các giải pháp bằng những nội dung hoạt động nhằm đạt các chỉ tiêu của ngành do tuyến trên yêu cầu đồng thời phải giải quyết được những yêu cầu riêng của địa phương, những tồn tại của những năm trước.

Kế hoạch phải hài hòa giữa các lĩnh vực kcb, phòng bệnh và trong từng lĩnh vực

Kế hoạch phải có các nội dung phát triển

Khi lập kế hoạch đảm bảo duy trì các hoạt động  thường quy cũng cần có các giải pháp và hoạt động nhằm tạo ra các bước chuyển biến mới thông qua các chương trình, dự án đầu tư phát triển và tăng cường các nội dung hoạt động đang thực hiện.

Kế hoạch phải dựa trên các quy định hành chính và quy chế chuyên môn.

Không tách rời các yếu tố đang chi phối sự phát triển kinh tế, xã hội của địa phương.

Kế hoạch phải hướng trọng tâm phục vụ cho những nhóm cộng đồng dễ bị tổn thương, khả năng chi trả thấp

Những người được hưởng lợi: Là những người dân thuộc diện bao phủ của một kế hoạch, của dự án hoặc một dịch vụ  y tế.

Câu hỏi cho mỗi một dịch vụ y tế, một dự án y tế, một quyết định về chính sách y tế hay quyết định thay đổi tổ chức quản lý của một cơ sở y tế là: Ai sẽ được hưởng lợi. Không ít người quản lý y tế vẫn chỉ chú ý tới việc tìm cách nào duy trì và phát triển cơ sở y tế của mình mà ít hoặc không chú ý tới hoạt động của cơ sở y tế này sẽ mang lại lợi ích cho những ai. Nếu vì cơ sở y tế đó thì người được hưởng lợi sẽ là các nhân viên y tế. Nếu vì dân, cho dân thì người hưởng lợi phải là dân. Câu hỏi tiếp theo là: Trong dân có rất nhiều nhóm người khác nhau, việc mang lại lợi ích đồng đều cho tất cả mọi người là rất khó khăn về tài chính, vì vậy đối tượng hưởng lợi cũng phải được sắp xếp ưu tiên theo các tiêu chí: nhóm dễ bị tổn thương (hay bị ốm đau, dễ bị bệnh nặng) nhóm có khả năng chi trả thấp (nghèo, nhóm dân tộc thiểu số, vùng núi cao) và nhóm ưu đãi xã hội – gia đình chính sách. Nếu một sự thay đổi trong tổ chức quản lý cũng như chính sách y tế mà người hưởng lợi thuộc ba tiêu chí trên càng nhiều thì mục tiêu “Vì dân” càng được thể hiện rõ.

Kế hoạch phải chú trọng tới hiệu quả khi sử dụng các nguồn lực y tế

Hiệu quả gồm: Hiệu quả chi phí, hiệu quả kỹ thuật và hiệu quả đầu tư.

Hiệu quả kỹ thuật: Hiệu quả kỹ thuật đòi hỏi không để lãng phí các nguồn lực, hay nói cách khác càng tiết kiệm nguồn lực càng có hiệu quả kỹ thuật cao. Một cơ sở y tế quản lý kém, các nguồn lực không được bố trí hợp lý, khập khễnh, nhân viên y tế thiếu kỷ luật lao động, gây phiền hà cho người bệnh cũng là tình trạng hiệu quả kỹ thuật thấp. Sử dụng kỹ thuật không thích hợp như trong trường hợp bệnh nhân ốm nhẹ cũng được chữa ở bệnh viện tuyến trên (vượt tuyến), nơi mọi chi phí đều cao hơn, làm cho tiêu phí nhiều nguồn lực mà không hẳn chất lượng KCB đã cao hơn so với khi được chữa ở tuyến dưới. Thiếu trách nhiệm trong quản lý, thiếu quy chế quản lý khoa học, thiếu chỉ đạo hướng dẫn từ tuyến trên cũng làm lãng phí nguồn lực. Giảm chi phí y tế bằng sử dụng tối ưu nguồn lực, không để thất thoát, lãng phí là góp phần nâng cao hiệu quả kỹ thuật.

Hiệu quả chi phí (chi tiêu): Các chi phí đầu vào thấp nhất để có được một mức đầu ra nhất định. Khái niệm này chỉ dùng khi có ít nhất hai giải pháp can thiệp có cùng mục tiêu được so sánh với nhau về đơn giá đầu ra. Từ đây chọn được giải pháp nào có đơn giá chi phí đầu ra thấp nhất. Ví dụ: Phương pháp tổ chức tiêm chủng vào một ngày cố định trong tháng, ở một địa điểm cố định trong xã có mức chi phí 1 trẻ được tiêm đủ là 12 000 đồng chi phí này lớn hơn so với khi tổ chức tiêm chủng tại nhà và theo chiến dịch là 8000đ/ trẻ. Như vậy, nếu giải pháp thứ hai là khả thi và duy trì được thì người quản lý phải khuyến cáo chọn cách tổ chức này. Giống như hiệu quả kỹ thuật, hiệu quả chi phí thuần tuý xem xét dưới góc độ kinh tế – kỹ thuật và vì vậy rất quan trọng đối với người quản lý y tế ở cấp xã, huyện, bệnh viện.

Hiệu quả đầu tư: Đòi hỏi đầu tư vào đâu, đầu tư như thế nào để đạt được các mục tiêu, các chỉ tiêu sức khỏe đã đặt ra cho ngành y tế. Đây là yêu cầu hàng đầu trong ba loại hiệu quả.

Kế hoạch phải hướng ưu tiên các nguồn lực và hoạt động cho các vấn đề sức khỏe thuộc loại hàng hoá y tế công cộng

Cho dù không nên dùng từ “hàng hoá y tế”, trên thực tế các dịch vụ KCB vẫn ít nhiều mang dáng dấp của hàng hoá: Có nhu cầu, có người cung cấp và có người sử dụng phải trả tiền.

Hàng hoá y tế khác với hàng hoá thông thường ở chỗ người mua (người sử dụng dịch vụ y tế) ít khi hiểu hết giá trị của hàng hoá mà mình định mua, hoặc đã mua. Người “bán “( người cung cấp) nhất là y tế tư nhân dễ lợi dụng đặc điểm này vì chẳng mấy khi người mua được quyết định giá phải trả. Hàng hoá y tế chia làm ba loại:

Hàng hoá y tế tư nhân: Là dịch vụ y tế mà một khi người sử dụng nhận được chỉ chính người đó, gia đình đó được hưởng lợi. Ví dụ: Việc chữa bệnh cao huyết áp cho một người, khám  phát hiện bệnh viêm thận cho một bệnh nhân…

Hàng hoá y tế công cộng: Là dịch vụ y tế mà một khi người sử dụng nhận được thì không chỉ họ, gia đình họ được hưởng lợi mà còn cả những người sống xung quanh, cả cộng đồng được hưởng lợi từ dịch vụ đó. Ví dụ: Việc chữa cho bệnh nhân lao, bệnh nhân tả, bệnh nhân bị bệnh lây nhiễm, người bệnh khỏi được lợi, còn cộng đồng giảm được một nguồn lây, giảm nguy cơ mắc bệnh.

Hàng hoá y tế có mức độ công – tư khác nhau: Là dịch vụ y tế nằm giữa hai cực trên, vừa công cộng vừa tư nhân. Khi một người nhận được dịch vụ có thể cả họ, cả cộng đồng đều được hưởng lợi ở các mức độ khác nhau. Ví du: Bệnh suy dinh dưỡng ở trẻ em khi được chữa chỉ trẻ đó được lợi. Tuy nhiên, nếu trong cộng đồng mà trẻ em bị suy dinh dưỡng ít đi thì cả xã hội cũng được hưởng nhờ lực lượng lao động trong tương lai khỏe mạnh hơn.

Với loại hàng hoá y tế công cộng, Nhà nước, cơ sở y tế phải tập trung mọi ưu tiên để cung cấp các dịch vụ cần thiết, kể cả dịch vụ miễn phí, thu phí thấp. Với hàng hoá y tế tư nhân, Nhà nước cần có cơ chế thu phí thích hợp cùng với việc cung ứng dịch vụ theo yêu cầu và đúng với nhu cầu của họ. Với các hàng hoá có mức độ công- tư khác nhau, tuỳ thuộc vào khả năng tài chính mà Nhà nước cung cấp dịch vụ y tế phù hợp với các mức thu khác nhau hoặc không thu phí.

Kế hoạch phải hướng về các giải pháp thực hiện công bằng y tế

Công bằng y tế không có nghĩa là sự đồng đều trong sự hưởng lợi từ ngân sách Nhà nước của mọi thành viên trong cộng đồng. Cũng hoàn toàn không phải là sự sòng phẳng như mua và bán.

Trong xã hội có những cộng đồng chịu nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe hơn, có những nhóm người dễ bị tổn thương hơn và vì vậy ốm đau nhiều hơn. Như một quy luật, trẻ em và người già ốm nhiều hơn các nhóm tuổi khác. Phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ ốm nhiều hơn nam cùng nhóm tuổi. Cùng giới các nhóm tuổi có đời sống kinh tế – văn hoá hoặc ở vùng địa lý khác nhau lại có các chỉ số sức khỏe không như nhau. Giới nữ ốm nhiều hơn, vùng nghèo ốm nhiều- ốm nặng hơn vùng giàu, nhóm người có văn hoá cao ít ốm hơn nhóm người có văn hoá thấp… tất cả thể hiện một phần của sự thiếu công bằng trong hưởng lợi các dịch vụ y tế và các dịch vụ phúc lợi công cộng liên quan tới sức khỏe.

Người nghèo khả năng chi trả thấp hơn, người vùng núi, vùng sâu vùng xa tiếp cận với dịch vụ y tế khó khăn hơn (về kinh tế, về khoảng cách) vì vậy họ cần được toàn xã hội quan tâm hơn, ưu tiên hơn, bao cấp y tế nhiều hơn. Người giầu hơn phải trả phí cao hơn để có thể bao cấp chéo cho những người nghèo. Cải cách phương thức phân bổ ngân sách và hệ thống thu phí dịch vụ y tế là yêu cầu đối với công bằng về mặt tài chính.

Bất kể người giàu hay người nghèo, khi bị một bệnh  như nhau, cần được chăm sóc chữa chạy như nhau. Các nhu cầu khác nhau về dịch vụ y tế cần được chăm sóc theo nhu cầu  phù hợp. Đó là công bằng về mặt cung cấp dịch vụ y tế.

Một số câu hỏi cho người ra quyết định khi chọn ưu tiên một cách công bằng là:

Ai sẽ được ưu tiên? nếu câu trả lời là người nghèo và vùng nghèo thì bản kế hoạch đã theo đúng định hướng công bằng.

Ưu tiên đối với dịch vụ gì? nếu câu trả lời là các dịch vụ đó khi cung cấp thì đa số người nghèo được hưởng lợi thì đó là định hướng công bằng.

ở từng vùng địa lý, dân cư khác nhau mức cấp ngân sách ưu tiên bao nhiêu là phù hợp. Sự cam kết tài chính đối với chính sách công bằng y tế và phải được thể hiện trong bản kế hoạch y tế của địa phương.

Kế hoạch phải đảm bảo tính khả thi và bền vững

Muốn một kế hoạch y tế đảm bảo tính bền vững cần phải chú ý đến nguyện vọng và đời sống của cán bộ y tế, đây là một phần quan trọng của quản lý chất lượng toàn diện. Phải có tính khả thi. Muốn khả thi trước hết phải có nguồn lực cần thiết và có phương án sử dụng hợp lý nguồn lực đó để đạt mục tiêu. Sau đó cũng cần chú ý tới sự cam kết chính trị của các cấp uỷ Đảng, chính quyền và Hội đồng nhân dân. Một bản kế hoạch khả thi cần có sự cân nhắc rất kỹ càng các tình huống, khả năng có thể gặp phải các cản trở từ trong cơ quan và ngoài cơ quan mình. Nếu kế hoạch được thực hiện nhưng làm ảnh hưởng đến các bên có liên quan có thể sẽ gặp phải sự phản ứng tiêu cực. Nếu nguồn lực từ ngành y tế chưa đủ cần nghĩ tới các giải pháp tìm nguồn lực hỗ trợ khác.

Các bước lập kế hoạch

Các câu hỏi đặt ra cho những người lập kế hoạch

Tình hình y tế của cơ sở hiện nay ra sao? có những vấn đề gì tồn tại?

Trong số các vấn đề tồn tại, những vấn đề nào được chọn là vấn đề ưu tiên giải quyết?

Khi giải quyết các vấn đề ưu tiên đó phải đặt ra các mục tiêu gì?

Sẽ áp dụng những giải pháp nào?

Khi thực hiện các giải pháp đó phải thông qua các hoạt động cụ thể nào?

Để thực hiện các hoạt động đó cần quỹ thời gian bao nhiêu, khi nào bắt đầu, khi nào kết thúc? cần có các nguồn lực nào, bao nhiêu và ở đâu?

Cần chuẩn bị gì để bảo vệ kế hoạch?

Cần chuẩn bị gì để thực hiện kế hoạch và điều chỉnh kế hoạch trong khi triển khai?

Các bước lập kế hoạch

Tương ứng với các câu hỏi đặt ra trên đây, có 5 bước lập kế hoạch cho từng lĩnh vực công tác hoặc/và cho kế hoạch chung của một địa phương, một tuyến y tế như sau:

Bước 1: Phân tích tình hình thực tế và xác định các vấn đề ưu tiên.

Bước 2: Xác định các mục tiêu.

Bước 3: Chọn các giải pháp phù hợp.

Bước 4: Đưa ra các nội dung hoạt động và xắp xếp, xác định nguồn lực và bố trí các nguồn lực theo thời gian.

Bước 5: Bảo vệ kế hoạch, chuẩn bị triển khai và các phương án điều chỉnh kế hoạch.

Phân tích, đánh giá tình hình y tế

Đặc điểm địa lý, dân cư liên quan tới sức khoẻ và dịch vụ y tế

Kế hoạch y tế phải phù hợp với đặc điểm địa lý dân cư nơi các đối tượng cần được phục vụ sinh sống. Trong phần này cần nêu được những nét lớn về:

Đặc điểm địa lý: Diện tích, địa hình phân bố diện tích đồng bằng, vùng núi thấp, vùng núi cao, vùng ven biển, biên giới hoặc hải đảo, đặc điểm khí hậu, sinh thái các loại vectơ truyền bệnh, các mầm bệnh tự nhiên. Các yếu tố này tạo điều kiện thuận lợi cho việc lan truyền các bệnh dịch như thế nào. Bên cạnh đó cũng phải nêu lên những đặc điểm địa lý, giao thông, thông tin liên lạc có thể gây một số khó khăn hay tạo điều kiện thuận lợi trong việc cung cấp các dịch vụ y tế.

Đặc điểm dân cư: Tổng dân số (tính đến mốc thời gian xác định), tháp dân số, tỷ lệ trẻ em dưới một tuổi, năm tuổi, tỷ lệ phụ nữ 15-49, tỷ suất tăng dân số tự nhiên, tăng dân số cơ học (do di dân), mật độ dân số theo từng vùng, tỷ lệ và phân bố các dân tộc ít người. Khi mô tả tình hình địa lý dân cư cần tìm ra, nêu lên những vùng nào có những nguy cơ gì cho sức khỏe và vùng nào, dân tộc nào cần được ưu tiên đầu tư.

Đặc điểm và dự báo tình hình phát triển kinh tế xã hội, văn hoá của địa phương

Điểm qua những nét lớn về tình hình phát triển kinh tế, các ngành nghề trong năm trước để thấy được những khó khăn, những thuận lợi trong đời sống kinh tế các cộng đồng. 

Đối với khu vực đô thị, việc phát triển sản xuất đi kèm với phát triển các cơ sở sản xuất công nghiệp, các dịch vụ và du lịch có thể là nguyên nhân dẫn tới: Ô nhiễm môi trường; đô thị hoá; di dân; tệ nạn xã hội; thay đổi cơ cấu nghề nghiệp. Phát triển kinh tế làm tăng thu nhập bình quân đầu người, thể hiện bằng thu nhập bình quân đầu người biến động theo các năm; tỷ lệ hộ nghèo/ hộ đói (theo tiêu chuẩn phân loại của Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội). 

Khi phân tích tình hình phát triển kinh tế không chỉ nêu lên các con số mô tả định lượng mà còn chú ý tới xu hướng tăng trưởng kinh tế hàng năm. Việc mô tả tình hình phát triển kinh tế chung và so sánh giữa các khu vực dân cư, các vùng địa lý, tìm ra sự khác biệt để từ đó giúp cho việc xác định vùng cần ưu tiên đầu tư phân bổ ngân sách nhiều hơn những vùng khác. 

Về phát triển văn hoá, giáo dục, cần nêu ra được các chỉ số về tỷ lệ mù chữ, tỷ lệ trẻ em trong độ tuổi đến trường được đi học, tỷ lệ dân được phổ cập phổ thông cơ sở, tỷ lệ trẻ bỏ học, tỷ lệ trẻ em sống lang thang, tỷ lệ trẻ em phạm pháp ở tuổi vị thành niên. Ngoài các chỉ số trên cũng cần nêu ra những tập tục lạc hậu ảnh hưởng tới sức khỏe cộng đồng cũng như ảnh hưởng tới việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế công cộng. Các chỉ số trên cần lập thành bảng diễn đạt các xu hướng trong một số năm, sự chênh lệch giữa các vùng địa lý, nhóm dân cư để thấy được một số yếu tố thuận lợi hoặc cản trở đối với những tác nhân gây bệnh trong các cộng đồng dân cư. Từ đó có những kế hoạch cho các hoạt động hỗ trợ cho công tác y tế địa phương cũng như trực tiếp cho công tác truyền thông, giáo dục sức khỏe, cho công tác vận động quần chúng tham gia các phong trào vệ sinh phòng bệnh.

Kế hoạch phát triển tổng thể của một chuyên ngành trong lĩnh vực y tế (các Viện đầu ngành, các trung tâm ) cũng là những yếu tố rất quan trọng cần nêu ra làm định hướng cho kế hoạch phát triển từng lĩnh vực chuyên ngành của địa phương. 

Tình hình sức khỏe và nhu cầu cssk nhân dân

Tình hình sức khỏe được thể hiện qua các chỉ tiêu sức khỏe cơ bản, số liệu có được từ tổng kết tình hình mắc bệnh và tử vong qua các năm.

Trường hợp thấy số liệu báo cáo tình hình mắc bệnh hoặc tử vong giống nhau giữa các năm cho thấy không có sự thay đổi đáng kể về yếu tố gây bệnh, yếu tố ngăn ngừa bệnh tật cũng như các hoạt động y tế và hoạt động có liên quan tới y tế (kinh tế, giáo dục, thông tin đại chúng… ).

Do nhiều bản kế hoạch khi đưa ra nhận định tình hình sức khỏe và giải thích chỉ dựa trên các số liệu thiếu độ tin cậy cần thiết đã làm cho bản kế hoạch không khách quan. Vì thế, các định hướng công tác cho tương lai có thể không chính xác.

Tình hình và khả năng cung cấp dịch vụ y tế

Trong khi phân tích tình hình sức khỏe nhân dân trong địa phương đã đề cập tới nhu cầu chăm sóc sức khỏe các cộng đồng dân cư với những đặc điểm khác nhau. ở phần mục này sẽ phân tích tình hình cung cấp dịch vụ y tế và qua đó nhận định khả năng đáp ứng nhu cầu CSSK cộng đồng của mạng lưới y tế trong địa bàn.

Để phân tích một cách có hệ thống, nên lần lượt phân tích từ các chỉ số đầu vào, chỉ số về tổ chức hoạt động và chỉ số thể hiện kết quả đầu ra. 

Người làm công tác quản lý cần đặc biệt chú ý đặt các chỉ số đầu vào bên cạnh chỉ số đầu ra để thấy sự không đồng biến hoặc có thể nghịch biến (đầu vào tăng nhưng đầu ra giảm) và từ đó đi tìm nguyên nhân. Điều này cũng hay gặp đối với cán bộ phụ trách chương trình.

Những tồn tại cơ bản và xác định vấn đề ưu tiên

Những vấn đề tồn tại cơ bản

Những vấn đề tồn tại được xem xét và nhận biết dưới nhiều góc độ. Vấn đề tồn tại có thể được mô tả theo thứ tự sau:

Các vấn đề về sức khỏe: Thể hiện bằng tình hình mắc bệnh hoặc/ và tử vong tính chung và theo các nhóm cộng đồng có đặc điểm địa lý, kinh tế khác nhau, hoặc có thể phối hợp các đặc điểm này với các loại đối tượng. Những vấn đề sức khỏe cũng đạt được thể hiện dưới hình thức các tỷ lệ mắc hoặc chết chung và do một số bệnh cao hẳn lên ở một số địa phương, hay có sự tăng lên vào một giai đoạn thời gian, một mùa, có thể là tình hình dịch bệnh.

Các vấn đề về nguồn lực y tế: Như thiếu hụt nhân lực; phân bổ nhân lực y tế bất hợp lý; thiếu ngân sách hoặc phân bổ ngân sách không hợp lý, cung cấp tài chính không kịp thời; thiếu trang thiết bị, cơ sở hạ tầng không đảm bảo.

Các vấn đề tiếp cận với dịch vụ y tế: Cơ sở y tế bố trí ở xa dân, nơi không thuận tiện giao thông. Cũng có thể là những cản trở làm cho ngay cả có sẵn các nguồn lực, ở không xa dân song người dân vẫn khó tiếp cận vì nghèo mà giá hoạt động y tế lại cao; hoặc bố trí giờ giấc không thuận tiện; hoặc thái độ phục vụ kém; hoặc phối hợp nhiều yếu tố cản trở.

Các vấn đề về sử dụng: Mục tiêu của ngành y tế là người khoẻ được phòng bệnh và giáo dục sức khỏe, người ốm được chữa bệnh và tư vấn y tế vì vậy vấn đề là ở chỗ liệu người ốm có được chữa bệnh hợp lý không? Làm thế nào để nguồn lực y tế sẵn có được người dân chấp nhận nhiều hơn để không bị lãng phí nguồn lực đó?

Các vấn đề liên quan tới chất lượng dịch vụ y tế: Chất lượng dịch vụ được thể hiện qua các chỉ số gián tiếp như cơ sở vật chất cho KCB, trình độ cán Bộ Y tế và tính sẵn có của các nguồn thuốc. Chất lượng còn được thể hiện trực tiếp như tỷ lệ điều trị khỏi, tỷ lệ biến chứng do điều trị, tỷ lệ chẩn đoán đúng và tỷ lệ phải chuyển viện hoặc sâu hơn là tỷ lệ bệnh chữa được nhưng phải chuyển viện hoặc tử vong.

Các vấn đề sức khỏe cũng như vấn đề tồn tại trong cung cấp dịch vụ y tế nêu trên sẽ được phân tích bằng các kỹ thuật vẽ “Cây căn nguyên” hay kỹ thuật “Nhưng tại sao”. 

Những vấn đề ưu tiên

Xác định ưu tiên cho những nội dung hoạt động ngoài các chỉ tiêu kế hoạch cấp trên giao là một khâu trong xây dựng kế hoạch và được tiến hành theo nhiều phương thức khác nhau (Xem bài phân tích xác định VĐSK và VĐSK ưu tiên).  

Tuy các cách chọn ưu tiên trên dựa trên việc đo lường, lượng hoá các vấn đề để tránh tuỳ tiện song lại cứng nhắc và không phân biệt giữa các nhóm yếu tố không phải lúc nào, nơi nào, vấn đề loại nào cũng có tầm quan trọng như nhau, hơn nữa các tiêu chuẩn nhận định không dễ dàng thống nhất, vì vậy trong thực tế các cách trên chưa thấy áp dụng khi lập kế hoạch.

Để chọn hoạt động ưu tiên cần cân nhắc những yếu tố sau đây:

Liệu đã có giải pháp hữu hiệu và khả thi chưa?

Nếu có giải pháp rồi, liệu còn giải pháp nào khác cho ta hiệu quả tốt hơn nhưng chi phí ít hơn hay không?

Liệu giải pháp dự định sẽ áp dụng có được cộng đồng hoặc lãnh đạo cộng đồng chấp nhận không?

Ai là người sẽ ủng hộ, ai là người sẽ phản ứng lại?

Giải pháp dự kiến áp dụng đã có đủ nguồn lực để thực hiện chưa? có duy trì được không?

Vấn đề ưu tiên được chọn cũng phải là một trong những vấn đề chung của địa phương và có sự chỉ đạo của Bộ Y tế, Sở Y tế.

Các mục tiêu và  chỉ tiêu kế hoạch

Mục tiêu

Mục tiêu của bản kế hoạch phải đảm bảo các tiêu chí: Đặc thù, đo lường được, thích hợp, khả thi và trong phạm vi thời gian cho phép. Mục tiêu nên viết dưới dạng nghịch đảo của vấn đề tồn tại. Ví dụ: Nếu vấn đề tồn tại là các trạm y tế xã xuống cấp thì mục tiêu là… nâng cấp các trạm y tế…

Mục tiêu tổng quát: Là cái đích cần đạt được của bản kế hoạch được phát biểu một cách khái quát nhất. Ví dụ: Giảm tỷ lệ mắc và chết vì 6 bệnh có vaccin trên trẻ em dưới 5 tuổi ở nước ta xuống dưới mức trung bình của khu vực sau 5 năm.

Mục tiêu cụ thể: Là sự chi tiết hoá mục tiêu tổng quát. Ví dụ: Sau 5 năm tỷ lệ tiêm chủng đủ 6 loại vaccin đạt 95%; Sau 2 năm các khoa cấp cứu nhi được thiết lập và hoạt động có chất lượng ở 100% bệnh viện huyện v.v…

Các chỉ tiêu kế hoạch

Căn cứ vào các mục tiêu để viết các chỉ tiêu kế hoạch. Về mặt lý thuyết, làm kế hoạch phải hài hoà giữa các chỉ tiêu kế hoạch được giao và chỉ tiêu kế hoạch riêng hoặc mức phấn đấu của địa phương tuỳ theo vấn đề ưu tiên và khả năng nguồn lực sẽ có được.

Chọn các giải pháp phù hợp

Giải pháp là con đường đi tới mục tiêu. Mỗi một mục tiêu có thể thực hiện bằng một hoặc nhiều giải pháp. Mỗi giải pháp có thể coi như một kế hoạch nhỏ. Có những giải pháp cụ thể và có những giải pháp hỗ trợ. Giải pháp cụ thể như phòng 6 bệnh hay gặp ở trẻ em, khám chữa bệnh cho người nghèo v.v… Giải pháp hỗ trợ như: Nâng cao năng lực cán bộ chuyên ngành vệ sinh dịch tễ, cán bộ lâm sàng và xét nghiệm; tìm nguồn ngân sách bổ sung v.v…

Nội dung hoạt động và phân bổ nguồn lực

Mỗi giải pháp lại được thực hiện bằng một hoặc nhiều nội dung hoạt động. Ví dụ: Nâng cấp la bô vi sinh và kho dự trữ vaccin, đào tạo kỹ thuật viên xét nghiệm, đào tạo trình độ sau đại học cho các trưởng khoa v.v… 

Từng hoạt động cần bố trí nguồn nhân lực, vật lực và tài lực phù hợp. Phải xác định thời gian bắt đầu và thời gian kết thúc cho từng hoạt động. Không nên quên đưa vào bản kế hoạch các kết quả dự kiến hay kết quả đầu ra. Nếu không nêu rõ kết quả đầu ra thì không thể biết được liệu các chỉ tiêu kế hoạch đặt ra có đạt được hay không. Cũng nhờ việc đưa ra các kết qủa đầu ra rõ ràng tương ứng với khả năng nguồn lực huy động mà người làm kế hoạch có thể lập một bản kế hoạch khả thi, dễ theo dõi tiến độ, dễ đánh giá khi kết thúc.

Trong mục này cần đưa ra bảng tổng hợp cho bản kế hoạch. Tuỳ loại kế hoạch với quy mô khác nhau mà các mục được cụ thể ở mức khác nhau.

Chuẩn bị bảo vệ kế hoạch và điều chỉnh kế hoạch

Một bản kế hoạch muốn thực thi được phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Hàng năm, kế hoạch thường được xây dựng vào tháng 9. Trong quá trình xây dựng kế hoạch y tế có sự tham gia của ngành kế hoạch và đầu tư, ngành tài chính các cấp. Vai trò của các ngành này rất quan trọng, đây là cơ quan tổng hợp các kế hoạch cũng như nguồn ngân sách cho ngành và cho từng tỉnh để đảm bảo kế hoạch y tế nằm chung trong kế hoạch phát triển kinh tế, xã hội. Thêm vào đó, ngân sách luôn luôn bị hạn chế vì vậy phải biết chọn ưu tiên một cách hợp lý. 

Khi chuẩn bị bảo vệ kế hoạch không chỉ chuẩn bị các nội dung chuyên môn  mà còn có sự thống nhất của các cơ quan tổng hợp về lĩnh vực đầu tư và nguồn ngân sách cần thiết.

Đối với kế hoạch chiến lược và kế hoạch 5 năm, việc điều chỉnh kế hoạch là rất phổ biến và cũng rất cần thiết vì nhu cầu CSSK cũng như khả năng cung cấp nguồn lực có thể chưa xác định chính xác lúc xây dựng kế hoạch. Đối với kế hoạch một năm, điều chỉnh kế hoạch chỉ rất hạn chế và thường tiến hành vào quý cuối của năm kế hoạch. Điều chỉnh kế hoạch năm chủ yếu do khả năng thực hiện kế hoạch không đồng đều giữa các lĩnh vực, nên phải điều chỉnh một số hoạt động và nguồn ngân sách để thực hiện giải ngân ở mức cao nhất và có hiệu quả nhất. Cấp nào phê duyệt kế hoạch thì cấp đó xem xét quyết định cho điều chỉnh kế hoạch.

Viết kế hoạch y tế địa phương

Trong phần này trình bày dàn ý của một bản kế hoạch y tế 5 năm và 1 năm cho địa phương. Các đơn vị chuyên ngành như các trung tâm, bệnh viện trực thuộc Sở Y tế cũng có thể áp dụng dàn ý này với một số sửa đổi cho phù hợp.

Dàn ý viết kế hoạch y tế địa phương

Tình hình chung.

Đặc điểm địa lý dân cư.

Đặc điểm và dự kiến tình hình phát triển kinh tế-văn hoá-xã hội địa phương trong  5 năm.

Tình hình sức khỏe và nhu cầu chăm sóc sức khỏe.

Tình hình và khả năng cung cấp dịch vụ y tế.

Những thuận lợi, tồn tại cơ bản và vấn đề ưu tiên.

Mục tiêu tổng thể và các chỉ tiêu kế hoạch:

Mục tiêu tổng thể.

Các chỉ tiêu kế hoạch cơ bản.

Nội dung công tác trọng tâm:

Công tác phòng chống dịch bệnh và tăng cường sức khỏe.

Công tác khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Thực hiện các chương trình y tế của ngành, địa phương.

Công tác CSSK bà mẹ, trẻ và KHHGĐ.

Xây dựng cơ bản, bảo dưỡng, nâng cấp cơ sở, cung cấp vật tư, thiết bị và công tác dược.

Tuỳ địa phương với những vấn đề ưu tiên giải quyết khác nhau mà những công tác trên được cụ thể hoá bằng những hoạt động trọng tâm phù hợp cho từng năm.

Dự kiến các nguồn tài chính và phân bổ ngân sách.

(trình bày dưới dạng bảng tổng hợp tài chính)

Công tác cán bộ và cải tiến tổ chức, hành chính. 

Quản lý tài chính, vật tư, thiết bị. Công tác tài vụ, kế toán.

Các hoạt động hỗ trợ khác.

Những ý kiến kiến nghị và đề xuất.

Giao chỉ tiêu kế hoạch cho tuyến dưới và đơn vị trực thuộc.

Bảng tổng hợp kế hoạch y tế một năm

Hoạt động	Dự kiến kinh phí		Quý
		I	II	III	IV
Khám chữa bệnh và cung ứng thuốc 1.1 …. Phòng bệnh, chống dịch 2.1 …. Chương trình y tế quốc gia 3.1. Phòng chống sốt rét ….. Mua sắm 4.1 …… Xây dựng cơ bản 5.1 …… Đào tạo và NCKH 6.1 ……. Hỗ trợ tuyến dưới

Kế hoạch hành động

Mỗi một hoạt động trong bản kế hoạch hàng năm được cụ thể hoá bằng kế hoạch hành động. Mỗi bản kế hoạch hành động đều có tên gọi của nó. Bản thân tên gọi phải bao hàm mục tiêu sẽ phải đạt sau khi kết thúc hoạt động đó, song được viết ra một cách khái quát. Ví dụ: “Chương trình phục hồi dinh dưỡng cho trẻ em bị suy dinh dưỡng độ II trở lên tại tuyến xã”.

Mục tiêu

Mục tiêu của một kế hoạch hành động rất cụ thể và gắn liền với các giải pháp.

Giải pháp

Giải pháp là phương tiện, phương thức để đạt tới mục tiêu.

Ví dụ: Khi muốn đi từ nhà tới cơ quan, ta có thể đi xe đạp, xe máy hay ô tô, chọn  giải pháp chính là chọn phương tiện nào sẽ sử dụng.

Ví dụ cụ thể hơn: Để đạt mục tiêu là giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh bị uốn ván rốn, có thể bằng nhiều giải pháp như: Tiêm vaccin uốn ván cho bà mẹ khi mang thai, thực hiện vô trùng khi đỡ đẻ, vận động đến đẻ tại trạm y tế xã… Không dứt khoát chỉ chọn một giải pháp, song cũng khó có thể thực hiện một lúc nhiều giải pháp.

Hoạt động:

Hoạt động là những việc sẽ làm, mô tả chi tiết hơn các giải pháp.

Ví dụ: Nếu ta chọn giải pháp là “tiêm vaccin uốn ván cho bà mẹ khi mang thai” các hoạt động để thực hiện giải pháp này có thể là:

Lập danh sách các bà mẹ khi họ mới khám thai.

Vận động bà mẹ đi khám thai và tiêm vaccin uốn ván. ư Tổ chức các điểm tiêm vaccin uốn ván cho phụ nữ có thai

Dự trù đủ vaccin uốn ván…

Khác với giải pháp, khi đã liệt kê đủ các hoạt động phải lập kế hoạch để các hoạt động đó đều được thực thi. Một trong những hoạt động đã đặt ra không thực hiện được hoặc không đảm bảo kỹ thuật sẽ làm ảnh hưởng tới kết quả của các hoạt động tiếp sau đó.

Thời gian, người chủ trì, người phối hợp, người thực thi, người giám sát là những yếu tố cần cân nhắc và viết trong từng hoạt động

Nguồn kinh phí, vật tư và mức kinh phí

Tương ứng với mỗi hoạt động đều cần những nguồn kinh phí và vật tư, thiết bị, thuốc men nhất định. Trong bản kế hoạch phải nêu đầy đủ các mục này. Nhiều khi chỉ việc lập kế hoạch chi tiết đã phát hiện ra sự thiếu hụt các nguồn lực và vì thế mà phải điều chỉnh lại mục tiêu và hoặc giải pháp của bản kế hoạch.

Kết quả dự kiến

Thông thường, mục này hay bị bỏ quên trong khi lập kế hoạch, song lại hết sức quan trọng và không thể thiếu được.

Đối với người thực thi, kết quả dự kiến là cái đích cần đạt được một cách cụ thể. Đối với người quản lý, đây là cơ sở để theo dõi tiến độ thực hiện và đánh giá khi kết thúc kế hoạch.

Kết quả dự kiến được nêu lên dưới dạng các con số cụ thể hay bằng tỷ lệ. Cũng có thể bằng tên những sản phẩm được hoàn thành.

Ví dụ: Lập được danh sách của tất cả phụ nữ có thai ngay từ tháng thai thứ hai. Kết quả dự kiến cũng có thể được nêu lên dưới dạng các chỉ số đánh giá. Ví dụ: Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ đạt 90%, không còn dịch sởi, không còn các trường hợp mới mắc bại liệt, 80% bà mẹ có kiến thức dinh dưỡng…

Dựa vào kết quả dự kiến với các mốc thời gian hoàn thành, giám đốc trung tâm y tế huyện có thể theo dõi tiến độ thực hiện kế hoạch, dựa vào các kết quả đạt được đối chiếu với kết quả dự kiến cho phép ta đánh giá tình hình sức khoẻ, tình hình công tác y tế trong năm. 

Dựa vào việc theo dõi tiến độ thực hiện kế hoạch, giám đốc trung tâm sẽ có một công cụ rất tốt để điều phối mọi hoạt động.

Ví dụ: Phân bố nội dung hoạt động, thời gian, nguồn lực và dự kiến kết quả trong kế hoạch hoạt động: “Hạ thấp tỷ lệ uốn ván rốn ở các xã miền núi”.

Mục tiêu: “Hạ thấp tỷ lệ uốn ván rốn xuống dưới 1‰ tại các xã miền núi vào cuối năm 2003”.

Giải pháp 1: Tiêm vaccin uốn ván cho các thai phụ.

Giải pháp 2: Huấn luyện cho bà đỡ biết làm rốn vô trùng.

Hoạt động	Thời gian (Ngày,tháng)		Người chủ trì	Người phối hợp	Người thực thi	Người giám sát	Nguồn và mức kinh phí vật tư	Kết quả dự kiến
	Từ	Đến
Giải pháp 1 Lập danh sách thai phụ	12/01	20/01	Trưởng khoa sản BVH	Đội trưởng đội VSPD	Y sỹ/nữ hộ sinh trạm y tế các xã	Trưởng khoa sản BVH	——	Có bản danh sách tất cả các thai phụ
1.2 Vận động bà mẹ đi khám thai	1/02	1/03	Trạm trưởng y tế xã	Hội trưởng phụ nữ nữ xã	Y sỹ/nữ hộ sinh trạm y tế xã	Trạn trưởng y tế xã	5 triệu, TTYT địa phương cấp	90% bà mẹ có thai đến khám và tiêm
1.3 Tổ chức điểm tiêm và tiến hành tiêm	2/03	30/04	Trạm trưởng trạm y tế xã	Cộng tác viên dân số	Y tế trạm y tế xã	Trạm trưởng y tế xã	500 liều vaccin, 10 triệu do TTYT địa phương cấp	90% bà mẹ có thai được tiêm đủ 3 mũi trước khi sinh
Giải pháp 2 2.1. Lập danh sách các bà đỡ trong vùng	15/04	30/04	Phụ trách	Trạm tưởng các trạm y tế xã	Cán Bộ Y tế các xã	Phụ trách công tác BVBMTE		Có bản danh sách các bà đỡ sẵn sàng dự lớp
2.2. Tổ chức lớp đào tạo cho bà đỡ	16/05	30/05	Trưởng khoa sản BV địa phương	Nhân viên trong khoa sản	Khoa sản	Giám đốc TTYT địa phương	10 triệu	20 bà đỡ còn 5 xã vùng nên được học
2.3. Hướng dẫn bà đỡ đã được đào tạo tại TYT xã biết đỡ đẻ sạch	1/06	26/12	Trạm trưởng y tế xã	NHS trạm y tế xã	NHS trạm y tế xã	Trạm trưởng y tế xã		20 bà đỡ biết đỡ đẻ sạch