Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

Viêm cơ tim là gì ?

Nói một cách đơn giản, viêm cơ tim là tình trạng viêm của cơ tim.Tuy nhiên, viêm cơ tim có biểu hiện lâm sàng và nguyên nhân rất đa dạng gây khó khăn cho sự thống nhất về chẩn đoán và phân loại. Nhằm cố gắng  kết hợp biểu hiện lâm sàng và các dấu hiệu mô bệnh học vào trong chẩn đoán, chúng tôi phân viêm cơ tim thành 4 thể: viêm cơ tim cấp, viêm cơ tim tiến triển nhanh (fulminant myocarditis), viêm cơ tim tế bào khổng lồ, và viêm cơ tim mạn tính. Sự phân loại này kết hợp mức độ nặng và tính chất mạn tính của bệnh, cũng như các biện pháp điều trị đặc hiệu có thể có. Điều này đặc biệt quan trọng đối với viêm cơ tim tế bào khổng lồ, vì đòi hỏi phải sinh thiết cơ tim sớm và xem xét sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch cũng như ghép tim.

Sinh lý bệnh của viêm cơ tim như thế nào?

Sinh lý bệnh của viêm cơ tim  đã được nghiên cứu rõ nhất ở các mô hình lây nhiễm virus. Một mô hình ba giai đoạn đã được đưa ra để mô tả đặc điểm diễn tiến của viêm cơ tim. Đầu tiên virus đi vào trong tế bào và tăng sản trực tiếp dẫn đến tổn thương tế bào. Giai đoạn hai đặc trưng bởi sự đáp ứng miễn dịch quá mạnh với sự hoạt hóa miễn dịch bẩm sinh và mắc phải. Giai đoạn cuối cùng  được đặc trưng bởi sự thay đổi khung xương của tế bào và sự phóng thích  men metalloprotein của chất nền sau đáp ứng phức hợp miễn dịch ban đầu và có thể đưa đến tái cấu trúc  tim và cuối cùng là ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng tim. Về mô học, hiện tượng xơ hóa sẽ thay thế đáp ứng viêm cấp xảy ra trong những giai đoạn sớm . Bệnh có thể lan tỏa hay khu trú và có thể ảnh hưởng lên bất kỳ buồng tim nào.

Ai có thể bị viêm cơ tim ?

Điều quan trọng cần biết là bất kỳ người nào cũng có thể bị viêm cơ tim. Tuy nhiên, có những nhóm bệnh nhân có thể có nguy cơ cao . Đó là những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch như là trẻ em (trẻ sơ sinh) và những bệnh nhân sau ghép cơ quan, những bệnh nhân này có nguy cơ cao dễ mắc một số chủng virus gây viêm cơ tim. Các báo cáo trước đây ghi nhận rằng những bệnh nhân trẻ hơn có thể có biểu hiện với các triệu chứng cấp tính hơn, còn những bệnh nhân lớn tuổi hơn thường biểu hiện với các triệu chứng mạn tính hơn. Nhóm dân số bị  viêm cơ tim đi kèm nhiễm HIV mới nổi lên gần đây và sự phân bố về mặt địa lý  đã phản ánh sự lây nhiễm có tính chất dịch tễ là thủ phạm hàng đầu của viêm cơ tim ở một số khu vực trên thế giới.

Các nguyên nhân gây viêm cơ tim là gì ?

Nhiễm virus là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm cơ tim. Tuy nhiên, các loại nhiễm trùng khác (vi trùng, vi nấm, sinh vật đơn bào, ký sinh trùng), các loại độc tố đối với tim, phản ứng quá mẫn, và bệnh hệ thống (thường là bệnh tự miễn) đều có thể là nguyên nhân gây viêm cơ tim. (Bảng  27-1)

Các loại nhiễm virus nào thường được kết hợp với viêm cơ tim?

Nhiễm virus là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm cơ tim ở những nước đã phát triển.

• Các Enterovirus, bao gồm Coxsackie virus , là chủng virus thường gặp nhất. Coxsackie virus có thể có ái lực với tế bào cơ tim vì dễ dàng vào trong tế bào cơ tim thông qua coxsackie-adenoviral-receptor (CAR), từ đó khởi phát đáp ứng miễn dịch của ký chủ.
• Cytomegalovirus thường đi kèm với viêm cơ tim sau ghép cơ quan.
• Hiện nay, HIV đang chiếm tỉ lệ ngày càng cao trong số các nguyên nhân gây viêm cơ tim bởi vì việc điều trị retrovirus có hiệu quả đã làm tăng sự sống còn ở những bệnh nhân này. Một số bài báo cáo cho thấy tỉ lệ ảnh hưởng trên tim ở bệnh nhân HIV lên đến 70%. Có thể khó xác định chính xác nguyên nhân của rối loạn chức năng tim bởi vì các triệu chứng có thể là do đáp ứng viêm hay đáp ứng tự miễn với HIV; từ chính sự nhiễm HIV; hay từ nhiễm trùng cơ hội  đồng thời, tác dụng phụ của thuốc kháng retrovirus hoặc là sự kết hợp của các nguyên nhân này.
• Bệnh cúm có thể đưa đến viêm cơ tim và thường kèm với phù phổi xuất huyết ồ ạt. Bệnh tim có trước đó sẽ làm tăng tỉ lệ bệnh tật và  tử vong.
• Virus viêm gan C cũng được đề cập đến trong viêm cơ tim.

Các nguyên nhân viêm cơ tim do virus khác gồm có adenovirus, parvovirus B19, bệnh bại liệt, varicella, variola, arbovirus, respiratory syncytial virus(RSV), herpes simplex virus (HSV), virus sốt vàng, bệnh dại và Epstein Barr virus(EBV).

Ngoài nhiễm virus còn có các loại nhiễm trùng nào khác gây viêm cơ tim?

Nhiễm vi trùng

• Nhiễm liên cầu khuẩn (streptococcus tiêu huyết nhóm β) có thể dẫn đến viêm cơ tim với các bất thường về dẫn truyền, kể cả đột tử do tim, là một phần của hội chứng sốt thấp khớp cấp.
• Xoắn khuẩn, gồm có Borrelia burgdorferi (bệnh Lyme), Rickettia rickettsii (Rocky Mountain spotted fever), Ehrlichia, và Babesia species, có thể ảnh hưởng lên tim. Những bệnh nhân bị bệnh Lyme có thể có biểu hiện ban đỏ đặc trưng kèm những than phiền về thần kinh và khớp, và tổn thương tim thường gặp là block nhĩ thất. Block nhĩ thất có thể thay đổi từ độ I đến độ III và đòi hỏi đặt máy tạo nhịp tạm thời nhiều ngày. Các triệu chứng có thể cải thiện được bằng kháng sinh, và có thể tránh phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trong một số trường hợp.
• Clostridium perfingens phóng thích ra một độc tố làm tổn thương tế bào cơ  với những bọt khí trong cơ tim. Sự tạo thành áp xe có thể xảy ra và vỡ vào màng ngoài tim gây viêm mủ màng ngoài tim.
• Bệnh bạch hầu có thể làm tổn thương cơ tim trên 50% bệnh nhân bị nhiễm. Vi trùng phóng thích ra độc tố ức chế sự tổng hợp protein và dẫn đến tổn thương tế bào. Độc tố này có ái lực cao đối với hệ dẫn truyền ,và block nhĩ thất có thể xảy ra, đòi hỏi đặt máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn. Cần cho kháng độc tố ngay lập tức và trước khi cho kháng sinh.
• Bệnh lao thường ảnh hưởng lên màng ngoài tim hơn nhưng cũng có thể gây viêm cơ tim. Có thể gặp nhiều bất thường của nhiều hệ dẫn truyền, bao gồm nhịp nhanh thất, block nhĩ thất, rung nhĩ, hay đột tử do tim.
• Tropheryma whippeli đi kèm với viêm và xơ hóa cơ tim và van tim đưa đến rối loạn chức năng thất trái, các bất thường của hệ dẫn truyền và rối loạn chức năng van. Có thể thấy các triệu chứng ở tim do sinh vật này gây ra kèm theo các triệu chứng của bệnh Whipple.

Ký sinh trùng đơn bào

• Bệnh chagas là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh cơ tim dãn nỡ trên toàn thế giới với tỉ lệ mắc cao ở những bệnh nhân sống ở Trung Mỹ và Nam Mỹ. Do Trypanosoma cruzi gây ra, các bệnh nhân mắc bệnh cơ tim Chagas thường có biểu hiện của suy tim, bệnh đường dẫn truyền, và thậm chí tử vong. Cần sử dụng các thuốc  điều trị  suy tim chuẩn, và các thuốc diệt ký sinh trùng  có thể hiệu quả trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng. Trong điều trị bệnh Chagas thì phòng bệnh là quan trọng nhất.

Viêm cơ tim tế bào khổng lồ là gì ?

Dạng viêm cơ tim ít gặp nhưng lại tiến triển nhanh này được đặc trưng bởi sự hiện diện các tế bào khổng lồ đa nhân và sự phá hủy cơ tim. Những bệnh nhân bị viêm cơ tim tế bào khổng lồ thường có suy giảm chức năng thất trái và rối loạn nhịp thất dẫn đến tử vong nhanh chóng. Sinh thiết nội mạc cơ tim cần được chỉ định sớm ở những bệnh nhân này, và cần xem xét sử dụng liệu pháp điều trị  ức chế miễn dịch. Những bệnh nhân này có tiên lượng  bệnh xấu, và chỉ có ghép tim mới làm thay đổi sống còn.

Viêm cơ tim có biểu hiện lâm sàng như thế nào?

Bệnh nhân viêm cơ tim có thể có biểu hiện triệu chứng rất khác nhau, điều này phản ánh các bệnh nguyên khác nhau đi kèm với viêm cơ tim, cũng như sự tổn thương khu trú hay lan tỏa lên các buồng tim hay hệ dẫn truyền. Bệnh nhân có thể  không có triệu chứng và tình cờ phát hiện bất thường trên điện tâm đồ (ECG) hay trên siêu âm tim; có thể có hội chứng nhiễm siêu vi như sốt , đau cơ, hay  triệu chứng của nhiễm trùng  đường hô hấp trên; hay có thể có suy tim và bệnh cơ tim dãn nỡ với sự suy sụp huyết động (sốc tim), đôi khi diễn tiến nhanh đưa đến tử vong. Các triệu chứng của suy thất trái bao gồm mệt, khó thở, khó thở nằm, hay khó thở kịch phát về đêm. Bệnh nhân có thể có triệu chứng của suy tim phải, bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch cổ, báng bụng, hay phù hai chi dưới. Một số bệnh nhân có thể có tiền triệu nhiễm siêu vi như sốt, phát ban, và đau khớp. Những bệnh nhân trẻ có thể có đau ngực gần giống như nhồi máu cơ tim cấp. Các biểu hiện lâm sàng phổ biến khác liên quan đến bệnh lý hệ thống dẫn truyền trong tim, bao gồm nhịp nhanh xoang, rung nhĩ,  block nhĩ thất bất kỳ mức độ nào, nhanh thất, rung thất, thậm chí đột tử do tim.

Các dấu hiệu khám lâm sàng  thường gặp ở bệnh nhân viêm cơ tim là gì?

Các dấu hiệu khám lâm sàng thường gặp gồm có các dấu hiệu ứ dịch (tăng áp lực tĩnh mạch cổ, ran ở phổi, báng bụng, phù ngoại biên). Tiếng ngựa phi T3, hay T4 có thể có khi  suy tim. Nếu có giãn thất trái hay thất phải đáng kể  hoặc tăng áp lực đổ đầy, có thể nghe thấy tiếng thổi của hở van hai lá hay ba lá. Tiếng cọ màng ngoài tim có thể được nghe thấy ở một số bệnh nhân viêm  cơ tim và màng ngoài tim.

Chúng ta nên làm những xét nghiệm nào?

Các dấu ấn sinh học chuyên biệt cho tim như là troponin I hay troponin T thường  tăng ở những bệnh nhân viêm cơ tim, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính. Troponin I hay troponin T thường tăng hơn là CKMB, đặc biệt ở những bệnh nhân  viêm cơ tim được xác định bằng sinh thiết. Tăng troponin kéo dài cho thấy có sự hoại tử tế bào cơ đang diễn tiến. Nồng độ các cytokines  chẳng hạn như interleukin-10 (IL-10) được cho thấy đi kèm với tiên lượng xấu trong một số nghiên cứu nhỏ. Các xét nghiệm huyết thanh khác như là đo nồng độ bổ thể, tốc độ lắng máu, C-reactive protein (CRP), aspirate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), lactate dehydrogenase (LDH), hay thậm chí nồng độ  kháng thể chống virus có thể gia tăng nhưng thường không đặc hiệu.

Danh sách những phương tiện chẩn đoán có giá trị trong chẩn đoán viêm cơ tim. 

Về phương diện lịch sử, các bác sĩ lâm sàng và các nhà nghiên cứu dựa trên sự phân loại  mô bệnh học của viêm cơ tim, theo tiêu chuẩn Dallas. Tiêu chuẩn Dallas đòi hỏi có sự thâm nhiễm tế bào viêm kèm theo sự hoại tử tế bào cơ hay tổn thương không phải do thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, người ta nhận thấy rằng viêm cơ tim khu trú có thể bị bỏ sót khi sinh thiết cơ tim bởi vì sự tổn thương tim cơ tim không đồng nhất, lấy mẫu ở thất phải có thể không cho thấy bệnh lý ở thất trái, kết quả sinh thiết không tương quan với tiên lượng bệnh ngoại trừ trường hợp viêm cơ tim tế bào khổng lồ, và việc điều trị theo kết quả sinh thiết không thấy có lợi trên lâm sàng. Điều này đã thúc đẩy sự ra đời của các chiến lược chẩn đoán mới hơn, thực tế hơn, ít xâm lấn hơn, và chính xác hơn kết hợp chặt chẽ lâm sàng, khám thực thể, xét nghiệm máu, Xquang, ECG, siêu âm tim, chụp cắt lớp với đồng vị phóng xạ indium-111, chụp cộng hưởng từ tim (CMRI).

Có thể thấy những bất thường nào trên ECG?

Có thể thấy nhiều bất thường khác nhau trên ECG. Những dấu hiệu này thường phản ánh vùng cơ tim bị tổn thương và nói chung là không đặc hiệu. Đó có thể là nhịp nhanh xoang, cắt cụt sóng R, sự xuất hiện của sóng Q, sóng T đảo, ST chênh lên hay là các rối loạn nhịp như rung nhĩ, block nhĩ thất, và nhịp nhanh thất hay rung thất.

Chúng ta có thể thấy những dấu hiệu nào trên siêu âm tim ?

Những dấu hiệu tìm thấy được trên siêu âm tim 2D của viêm cơ tim thường không đặc hiệu. Ghi nhận có giãn thất hay phì đại từng vùng. Rối loạn vận động vùng mà không có tổn thương động mạch vành tương ứng có thể gợi ý viêm cơ tim. Có thể có dấu hiệu tăng độ dầy và phù nề thành tim, phản ánh độ cấp tính và nặng của viêm cơ tim. Một vài nghiên cứu cho rằng siêu tim có thể phân biệt đợt bùng phát bệnh từ viêm cơ tim cấp với viêm cơ tim tiến triển nhanh dựa vào viêm cơ tim tiến triển nhanh không có dãn thất nhưng có phì đại và phù thành tim. Viêm cơ tim cấp có thể gây rối loạn chức năng tâm trương và có hình ảnh đổ đầy hạn chế. Dấu hiệu của suy thất phải trên siêu âm có thể  dự đoán tiên lượng bệnh xấu và tỉ lệ cần ghép tim cao. Siêu âm tim cũng được dùng để theo dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị .

Vai trò của MRI tim trong chẩn đoán viêm cơ tim như thế nào?

MRI tim là phương tiện chẩn đoán mới và hiện đại  đã được chứng minh là hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân bị nghi ngờ viêm cơ tim. MRI tim cho thấy hình ảnh toàn bộ cơ tim với hiện tượng viêm từng vùng dẫn đến hình ảnh  T2-weighted đặc trưng và hình ảnh T1 tăng bắt gadolinium giúp xác định những vùng cơ tim tổn thương. Các nghiên cứu cho thấy tổn thương không đồng nhất  hay lan tỏa ở ở thành bên, vùng giữa cơ tim, vùng dưới thượng tâm mạc hay kết hợp gợi ý nhiều đến viêm cơ tim. Các khảo sát  khác cũng chứng minh rằng MRI tim có thể rất hữu ích trong việc hướng dẫn sinh thiết cơ tim để chẩn đoán ở những vùng nghi ngờ có hoại tử cơ tim.

Chúng ta  có nên làm sinh thiết cơ tim trên những bệnh nhân nghi ngờ có viêm cơ tim không ?

Trước đây, sinh thiết nội mạc cơ tim (STNMCT) được yêu cầu để xác định chẩn đoán viêm cơ tim, là một phần trong bộ tiêu chuẩn Dallas  được đưa nhằm chuẩn hóa chẩn đoán mô bệnh học. Ngày nay, có nhiều chiến lược mới hơn kết hợp bệnh cảnh lâm sàng và hình ảnh tim mạch học, như là MRI tim cùng với STNMCT, trong việc thiết lập chẩn đoán viêm cơ tim. Có nhiều yếu tố góp phần hạn chế việc sử dụng STNMCT đơn thuần. Đầu tiên, như đã  đề cập ở trên, tổn thương cơ tim có thể không đồng nhất  và sinh thiết có thể bỏ sót những vùng cơ tim bị tổn thương. Thứ hai, một số báo cáo cho thấy có sự không nhất quán trong việc đọc kết quả sinh thiết của các nhà bệnh học. Cuối cùng, bằng chứng mới đây trên MRI tim cho thấy tổn thương thường khu trú ở thành bên của thất trái, khu vực rất khó sinh thiết. Điều này đã dẫn đến khuyến cáo từ Hội Tim mạch Mỹ/Hội trường môn Hoa Kỳ/Hội Tim mạch Châu Âu (AHA/ACC/ESC) vào năm 2007 về vai trò của STNMCT chỉ ra rằng sinh thiết nên được thực hiện ở nhiều vùng của thất phải, với ít nhất 5-10 mẫu  được gởi đi đọc. Hướng dẫn điều trị suy tim của ACC/AHA hiện nay xem STNMCT  là khuyến cáo class IIb. Báo cáo khoa học AHA/ACC/ESC năm 2007 về vai trò của STNMCT đã liệt kê 14 bệnh cảnh lâm sàng mà trong đó STNMCT có thể được xem xét và  chủ yếu tập trung vào bệnh cơ tim  tiến triển không giải thích được và không đáp ứng  với điều trị chuẩn, và bệnh cơ tim kết hợp với tổn thương nặng hệ thống dẫn truyền. Các khuyến cáo hiện nay đối với STNMCT được dựa trên ý niệm bệnh cảnh lâm sàng gợi ý sinh thiết có thể mang lại thông tin rất hữu ích, và nếu kết quả dương tính thì có khả năng điều trị hiệu quả.

Điều quan trọng cần nhớ rằng thủ thuật này không phải là không có nguy cơ. Trong đó bao gồm nguy cơ chích tĩnh mạch trung tâm (chảy máu, nhiễm trùng, máu tụ, tràn khí màng phổi), nguy cơ do sinh thiết (chọc thủng thất gây chèn ép tim, bất thường dẫn truyền trong tim, rối loạn nhịp tim). Cần đánh giá cẩn thận  bệnh cảnh lâm sàng và hiệu quả của việc sinh thiết khi xét chỉ định sinh thiết cho từng bệnh nhân .

Viêm cơ tim được điều trị như thế nào ?

Chăm sóc nâng đỡ là điều trị cơ bản đối với viêm cơ tim và suy tim sau đó. Khi có rối loạn huyết động, cần xem xét sử dụng các thuốc vận mạch, bóng đối xung động mạch chủ, và thậm chí là dụng cụ hổ trợ thất. Bệnh nhân bị suy tim do viêm cơ tim nên được điều trị giống như những bệnh nhân suy tim khác, theo hướng dẫn điều trị bệnh nhân suy tim  của ACC/AHA/ESC và Hội Tim mạch Canada. Trong đó bao gồm thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch, thuốc ức chế men chuyển, và thuốc chẹn beta khi lâm sàng có chỉ định. Bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim nên được điều trị theo liệu pháp điều trị chuẩn, bao gồm xét khả năng cần đặt máy tạo nhịp hay khử rung. Ghép tim phải được xem xét ở những bệnh nhân không hồi phục sau liệu pháp điều trị chuẩn. Trước đây, người ta tin rằng điều trị ức chế miễn dịch sẽ có ích trong việc điều trị viêm cơ tim. Tuy nhiên, các thử nghiêm lâm sàng đã không xác nhận điều này. Trong thử nghiệm Myocarditis Treatment Trial, bệnh nhân bị viêm cơ tim dạng lympho bào, được xác định bằng sinh thiết, được phân nhóm ngẫu hoặc (a) điều trị giả dược, hoặc (b) prednisolone + cyclosporine, hoặc (c) prednisolone + azathioprine. Bệnh nhân ở tất cả các nhóm này được điều trị với liệu pháp điều trị suy tim chuẩn. Có sự cải thiện đáng kể về phân suất tống máu thất trái ở cả 2 nhóm placebo và nhóm dùng thuốc, không có sự khác biệt  có ý nghĩa thống kê về phân suất tống máu thất trái  hay tỉ lệ tử vong khi kết thúc thử nghiệm. Dựa trên kết quả này và các thử nghiệm lâm sàng khác, các khuyến cáo hiện nay không đưa vào điều trị thường qui các thuốc ức chế miễn dịch cho viêm cơ tim sau nhiễm siêu vi hoặc viêm cơ tim dạng lympho bào. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị viêm cơ tim tế bào khổng lồ, do tự miễn, hay do quá mẫn và ở những bệnh nhân có rối loạn huyết động cần xem xét điều trị thuốc ức chế miễn dịch. (Hình 27-1)

Tiên lượng của viêm cơ tim như thế nào ?

Tiên lượng phụ thuộc vào biểu hiện triệu chứng ban đầu, những bệnh nhân có tổn thương cơ tim tối thiểu thường có tiên lượng tốt với các biến chứng lâu dài ít, còn những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim nặng  hơn thường có tiên lượng xấu hơn. Các yếu tố dự đoán tử vong hay cần ghép tim gồm có ngất, blốc nhánh, lớn thất trái (đường kính cuối tâm trương thất trái >7 cm) hay phân suất tống máu thất trái  thấp (EF < 30%). Loại viêm cơ tim cũng có thể dự báo tiên  lượng chung, với viêm cơ tim tế bào khổng lồ có tiên lượng xấu nhất với sự sống còn trung bình là 6 tháng .

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

1. Abdel-Aty H, Boye P, Zargrosek, et al: Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocarditis: comparison of different approaches, J Am Coll Cardiol 45:1815, 2005.
2. Baughman KL: Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria, Circulation 113:593, 2006.
3. Cooper LT, Baughman KL, Feldman Am, et al: The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology, Circulation 116:2216, 2007.
4. Hagar J, Rahimtoola SH: Chagas’ heart disease, Curr Prob Cardiol 20:825, 1995.
5. Hunt SA: ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure), J Am Coll Cardiol 46:e1, 2005.
6. Kuhl U, Pauschinger M, Seeberg B, et al: Viral persistence in the myocardium is associated with progressive cardiac dysfunction, Circulation 112:1965, 2005.
7. Libby P, Bonow R, Mann D, et al: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2008, Saunders.
8. Liu PP, Yan AT: Cardiovascular magnetic resonance for the diagnosis of acute myocarditis: prospects for detecting myocardial inflammation, J Am Coll Cardiol 45:1823, 2005.
9. Magnani JW, Dec GW: Myocarditis: current trends in diagnosis and treatment, Circulation 113:876, 2006.
10. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, et al: Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis, Circulation 114:1581, 2006.
11. Mason JW, O’Connell JB, Herskowitz A, et al: A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. TheMyocarditis Treatment Trial Investigators, N Engl J Med 333:269, 1995.
12. McCarthy RE, Boehmer JP, Hruban RH, et al: Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis, N Engl J Med 342:690, 2000.
13. Skouri HN, Dec GW, Friedrich MG, et al: Noninvasive imaging in myocarditis, J Am Coll Cardiol 48:2085, 2006.
14. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death), J Am Coll Cardiol 48:1064, 2006.