Đái tháo đường và bệnh tim mạch

Tỷ lệ hút thuốc lá tại Hoa Kỳ hiện nay là bao nhiêu? Nó đã thay đổi như thế nào trong 40 năm qua, và đặc điểm nhân khẩu học nào phổ biến trong số những người hút thuốc lá?

Năm 2006 ước tính 20,8% (45.3 triệu người) người Mỹ trưởng thành hút thuốc, trong số này 80,1% (36.3 triệu người) hút thuốc mỗi ngày, và 19,9% (9 triệu người) thỉnh thoảng hút thuốc. Tỷ lệ cao hơn ở nam (23,9%) so với nữ (18%). Ngoài ra tỷ lệ hút thuốc lá liên quan nghịch với trình độ học vấn đạt được cao nhất, với tỷ lệ cao nhất ở người trưởng thành đạt trình độ tương đương trung học là 46% hoặc trình độ thấp hơn là 35,4%. Tỷ lệ hút thuốc cao nhất ở những người sống dưới mức nghèo là 30,6%.

Những ảnh hưởng từ hút thuốc lá và tầm quan trọng của nó như thế nào?

Các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ là bệnh tim, ung thư, đột quỵ và bệnh phổi mãn tính, chiếm 78,5% của tất cả tử vong. Một phần đáng kể tử vong ở các bệnh này là do sử dụng thuốc lá (Bảng 47-1).

Bệnh tim mạch:

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất ở Hoa Kỳ (nhồi máu cơ tim, đột tử, suy tim, đột quỵ, phình động mạch chủ bụng), và hút thuốc là nguyên nhân chính
của các bệnh này. Đáng chú ý là có sự kết hợp của việc hút thuốc và tử vong do bệnh tim mạch xuất hiện sớm ở cả nam và nữ. Có sự liên quan mạnh mẽ giữa số lượng thuốc lá và nhồi máu cơ tim, nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng gấp 5 lần ở những người hút thuốc lá nặng so với những người đã từng hút thuốc trước đây. Không giống như sự giảm nguy cơ ung thư phổi sau khi ngừng hút thuốc, nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim giảm nhanh chóng sau khi ngừng hút thuốc lá, nguy cơ của nó thường giảm thấp nhất trong vòng ba năm.
Không có gì ngạc nhiên khi hút thuốc lá cũng liên quan nhiều với đột quỵ (thiếu máu cục bộ và xuất huyết dưới màng nhện). Cũng giống như các bệnh có liên quan hút thuốc lá, nguy cơ đột quỵ giảm đáng kể sau khi ngưng hút thuốc. Tương tự có sự liên quan  giữa hút thuốc và phình động mạch chủ bụng và các bệnh mạch máu ngoại vi khác. Một ngoại lệ là có sự quan hệ nhân quả giữa hút thuốc lá và viêm tắc động mạch (bệnh Buerger). Điều trị hiệu quả  của bệnh này chỉ được biết đến là ngưng hút thuốc lá.

Ung thư:

Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu về ung thư ở cả nam giới và nữ giới, chiếm 28% tử vong của tất cả các ung thư. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi hằng năm về ung thư phổi đang giảm đều đặn ở nam giới từ mức 102 trên 100.000 vào năm 1984 đến khoảng 81 trên 100.000 trong năm 2000. Tuy nhiên, tốc độ gia tăng tỷ lệ mắc bệnh hàng năm tiếp tục tăng ở giới nữ và bây giờ ước tính khoảng 50 trên 100.000. Mối quan hệ giữa sử dụng thuốc lá và nguy cơ ung thư phổi vẫn tồn tại, nhưng yếu tố nguy cơ đó không liên quan đến mức độ sử dụng thuốc lá. Nguy cơ ung thư phổi giảm đáng kể với tiết chế hút thuốc trong thời gian dài. Điển hình với một gói thuốc mỗi ngày người hút thuốc phải mất 15 đến 20 năm ngưng hút để nguy cơ tử vong do ung thư phổi đạt mức thấp nhất của nó.
Nhiều bệnh ung thư khác cũng được gây ra do hút thuốc lá. Ngoài ung thư phổi liên quan nhiều nhất với sử dụng thuốc lá là ung thư đường hầu họng. Điều này bao gồm ung thư
khoang miệng và cổ họng, thanh quản, thực quản, và dạ dày. Có một tác dụng hiệp đồng của thuốc lá và sử dụng rượu, tăng nguy cơ tương đối ung thư hầu họng từ 40 đến 100
lần ở những người hút thuốc và nghiện rượu nặng so với những người không hút thuốc lá, không uống rượu. Nhiều bệnh ung thư khác cũng có mối liên quan đến việc sử dụng thuốc lá, có mối quan hệ phụ thuộc vào liều thuốc lá sử dụng, và có nguy cơ suy giảm sau khi ngưng sử dụng thuốc lá. (xem bảng 47-1).

Bệnh phổi mãn tính:

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là nguyên nhân đứng thứ tư tử vong tại Hoa Kỳ. Mặc dù các bệnh phổi khác có thể gây COPD, hút thuốc lá đến nay vẫn là yếu tố gây bệnh chính trong sự tiến triển của COPD. Surgeon General lưu ý rằng “COPD gần như hoàn toàn ngăn ngừa được bằng việc loại bỏ hút thuốc lá”. Trong một nghiên cứu gần đây, tỷ lệ nguy cơ tử vong do COPD ở phụ nữ trong nghiên cứu về sức khỏe của điều dưỡng, hút thuốc 35 điếu hoặc nhiều hơn mỗi ngày là 155 so với những phụ nữ không bao giờ hút thuốc. Nguy cơ tử vong do COPD giảm đáng kể với việc ngưng hút thuốc lá. Các triệu chứng từ COPD cũng cải thiện sau khi ngưng hút thuốc lá, và chức năng  phổi được bảo tồn so với những người vẫn tiếp tục hút thuốc.

Tại sao người hút thuốc trở nên nghiện thuốc lá?

Nicotin là chất gây nghiện trong thuốc lá và là yếu tố chính trong việc sử dụng thuốc lá liên tục và bắt buộc. Nicotin kích thích chủ yếu thụ thể nicotinic acetylcholine α4β2 (nAChR) trong hệ thống thần kinh trung ương. Kích hoạt các thụ thể này kích thích tiết dopamine trong hệ thống dopaminergic mesolimbic (reward center) của não, dẫn đến các tác động thú vị (positive reinforcement) của nicotin như tạo hưng phấn và giải tỏa lo lắng. Giảm mức độ của dopamine xảy ra trong thời gian kiêng thuốc lá gây ra các triệu chứng khi ngưng thuốc (negative reinforcement) dẫn đến thèm hút thuốc.

Bởi vì sự lạm dụng thuốc lá liên quan nghịch đến mức độ lúc bắt đầu hút thuốc lá, dược chất của nicotin được gửi qua khói thuốc lá góp phần đáng kể nghiện nicotin. Sau khi hít, mức độ nicotin tăng nhanh bởi vì diện tích bề mặt hấp thụ trong tuần hoàn phổi lớn. Máu chứa nicotin đi vào phía tim trái và nhanh chóng đến tuần hoàn não và gắn vào các thụ thể đích nên không bị pha loãng bởi tuần hoàn hệ thống. Các nghiên cứu ở người xác nhận sự tăng nhanh chóng tức thì nồng độ nicotin từ khói thuốc lá, kết quả từ sự đáp ứng mạnh mẽ của chủ thể. Ảnh hưởng của tác động tích cực xảy ra trong thời gian gần đến các kích hoạt môi trường đưa đến củng cố hành vi mạnh mẽ. Các đáp ứng của chủ thể với nicotin trở nên liên quan mật thiết đến các kích hoạt của môi trường (ví dụ, sau bữa ăn, cà phê buổi sáng, căng thẳng) đã phơi bày với các nguyên nhân gây kích hoạt ảnh hưởng của nicotin và sự mong muốn hút thuốc. Mặt khác, sự hiện diện của các triệu chứng khó chịu khi tiết chế thuốc lá là phản ứng tiêu cực, do đó để giảm các triệu chứng này chỉ cần vài giây sau vào hơi thuốc lá. Những yếu tố cả về phản ứng tích cực và tiêu cực này đã ngăn người nghiện hút bỏ được thuốc lá lâu dài.

Các dược chất nào điều trị hiệu quả nhất cho sử dụng và phụ thuộc thuốc lá?
Dược chất được chỉ định đầu tiên trong hướng dẫn thực hiện lâm sàng bao gồm liệu pháp thay thế nicotin, điều trị bupropion viên phóng thích chậm, và varenicline (Bảng 47-2)

Liệu pháp thay thế nicotin:

Liệu pháp thay thế nicotin hoạt động chủ yếu bằng cách giảm các triệu chứng nghiêm trọng khi ngưng nicotin, bằng cách thay thế từng phần nicotin trước đây đã tồn tại từ thuốc lá. Ở Hoa Kỳ, liệu pháp thay thế nicotin không cần kê toa với ba công thức khác nhau (nhai kẹo cao su, miếng dán thẩm thấu qua da, và thuốc viên ngậm) và với một toa thuốc với hai công thức khác nhau (xịt mũi và  phun khí dung). Phân tích dữ liệu từ 6 đến 12 tháng đã chỉ ra tỷ số chênh để đạt được tiết chế với liệu pháp thay thế nicotin là 1,77 (khoảng tin cậy 95%, 1,66 đến 1,88) so với giả dược, với tỉ số cao nhất ở thuốc xịt mũi (2,35, khoảng tin cậy 95%, 1,63 đến 3,38) và tỉ số thấp nhất ở kẹo cao su (1,66, khoảng tin cậy 95%, 1,52 đến 1,81). Phân tích gộp cho thấy tất cả công thức đã được chứng minh hiệu quả tương tự. Ngoại trừ các nghiên cứu theo dõi trong thời gian ngắn, tỷ lệ người kiêng hút thuốc duy trì trong hơn 12 tháng dao động từ 13,7% với các miếng dán thẩm thấu qua da đến 24% với thuốc xịt mũi. Bởi vì tất cả các công thức đã được chứng minh là có hiệu quả tương tự, sự lựa chọn từng phương pháp nên dựa trên sở thích từng bệnh nhân và kinh nghiệm trước đó với các sản phẩm thay thế nicotin.

Các tác dụng phụ khác nhau giữa các phương pháp trong liệu pháp thay thế nicotin khác nhau. Phản ứng da tại vị trí miếng dán, buồn nôn, nôn, đổ mồ hôi, thay đổi tâm trạng, và rối loạn giấc ngủ là tác dụng phụ thường gặp với miếng dán nicotin. Tác dụng phụ thường gặp liên quan với kẹo cao su nicotin bao gồm mệt mỏi và đau nhức hàm, nấc cụt, ợ, và buồn nôn. Các tác dụng phụ liên quan với thuốc phun và xịt mũi được cho là do kích thích tại chỗ (ví dụ miệng hoặc mũi). Mặc dù đã được nhấn mạnh mối quan tâm về sự an toàn của liệu pháp thay thế nicotin ở người hút thuốc lá có bệnh tim, một phân tích gộp từ các nghiên cứu lâm sàng về an toàn miếng dán thẩm thấu qua da ở bệnh nhân có bệnh tim mạch không tìm thấy bằng chứng về tăng nguy cơ các biến cố tim mạch khi sử dụng liệu pháp thay thế nicotin. Dù liệu pháp thay thế nicotin có thể dẫn đến sự lệ thuộc và lờn nicotin, nguy cơ lệ thuộc này thường thấp.

Thuốc Bupropion SR:

Thuốc chống trầm cảm phóng thích chậm bupropion là chất không nicotin đầu tiên được FDA chấp thuận để điều trị sự phụ thuộc vào thuốc lá. Bupropion làm giảm triệu chứng ngưng nicotin bằng cách mô phỏng các hoạt động của nicotin qua trung gian của não qua hệ  thống dopaminergic và hệ thống noradrenergic bằng cách ngăn chặn tế bào thần kinh dopamine và norepinephrine tái hấp thu, do đó làm tăng cao nồng độ các chất vận chuyển này trong hệ thống thần kinh trung ương.

Tương tự như liệu pháp thay thế nicotin, một phân tích gộp gần đây bao gồm các nghiên cứu kéo dài hơn 6 tháng đã chứng minh rằng Bupropion SR 150-300 mg / ngày ước tính tăng gấp đôi tỷ lệ ngừng hút thuốc so với giả dược khi được sử dụng như biện pháp điều trị duy nhất (tỷ số chênh 2,06, khoảng tin cậy 95%, 1,77 đến 2,40). Ngoài việc giảm triệu chứng cai thuốc lá, bằng chứng cho thấy điều trị bupropion còn làm giảm tăng trọng mà điều này thường xuất hiện sau khi ngưng hút thuốc lá.

Khô miệng và mất ngủ là những điều bất lợi duy nhất xảy ra phổ biến với bupropion so với giả dược trong các thử nghiệm ngừng hút thuốc lá sớm. Cả hai điều bất lợi xuất hiện liên quan đến liều lượng sử dụng, và điều này không phải là lý do để ngưng thuốc. Bupropion SR liên quan ít với sự gia tăng tỷ lệ động kinh (tỷ lệ là 1/1000), đặc biệt trong số những người có nguy cơ cao vì bệnh nội khoa dễ động kinh.

Varenicline:

Varenicline là một chất chủ vận bán phần của tế bào thần kinh α4β2 nAChR, tạo ra sự phóng thích duy trì dopamin ở nồng độ thấp vào reward center, làm giảm triệu chứng cai thuốc lá. Các thuốc cũng hoạt động như một chất đối kháng tại tế bào thần kinh α4β2 nAChR, ức chế tác động của nicotin và làm giảm sự thích thú hút thuốc lá.

Hai thiết kế nghiên cứu giống nhau, ngẫu nhiên, đa trung tâm, giai đoạn 3 thử nghiệm so sánh varenicline với giả dược và bupropion trong tổng số 2.052 đối tượng. Những người tham gia trong các nghiên cứu này đã được điều trị ngẫu nhiên một trong ba phương pháp trong 12 tuần, và theo dõi trong 40 tuần không điều trị: varenicline 1 mg hai lần mỗi ngày, Bupropion SR 150 mg hai lần mỗi ngày, hoặc giả dược. Tiếp tục bỏ thuốc trong tuần thứ 9 đến 12 ước tính được khoảng 44% với varenicline so với khoảng 30% với bupropion và 18% đối với giả dược. Tương tự như vậy, trong tuần thứ 9 đến 52, tỷ lệ bỏ thuốc liên tục được 22% đến 23% với varenicline so với 15% đến 16% với bupropion và 8% đến 10% với giả dược. Giai đoạn thứ ba 3 thử nghiệm đánh giá hiệu quả của mở rộng điều trị với 1 mg varenicline hai lần mỗi ngày so với giả dược để trì hoãn hoặc ngăn ngừa tái phát sau tiết chế thành công sau 12 tuần của điều trị varenicline. Tỷ lệ bỏ thuốc liên tục và tỷ số chênh đáng kể ở các đối tượng sử dụng varenicline trong 24 tuần so với giả dược ở cả tuần 24 (70,5% so với 49,6%; OR 2,48) và tuần 52 (43,6% so với 36,9%; OR 1,34).

Điều bất lợi phổ biến nhất khi dùng varenicline 1 mg hai lần mỗi ngày là buồn nôn nhẹ, xảy ra trong khoảng một phần ba của các đối tượng được điều trị. Các điều bất lợi chung được ghi nhận với varenicline là đau đầu, mất ngủ, và những giấc mơ bất thường. Mất ngủ cũng có xu hướng nhẹ, và ít phổ biến hơn so với điều trị bupropion. Thay đổi gần đây (thêm một cảnh báo mới) cho varenicline được đưa ra sau các báo cáo giám sát ghi nhận có thể tăng nguy cơ các triệu chứng tâm thần kinh (tâm trạng chán nản mới khởi phát, ý tưởng và hành vi tự tử , và những thay đổi trong cảm xúc và hành vi vài ngày đến vài tuần từ khi bắt đầu điều trị). Những tác dụng phụ này không được ghi nhận trong bất kỳ thử nghiệm lâm sàng nào với varenicline và cần nghiên cứu thêm để xác định xem chúng có mối liên quan đến việc sử dụng varenicline. Bệnh nhân và gia đình của họ phải được thông báo về các khả năng có các tác dụng phụ và ghi nhận chúng nếu chúng xảy ra. Nếu các triệu chứng này xảy ra, nên ngưng thuốc và các bệnh nhân được đánh giá ngay lập tức.

Điều trị kết hợp:

Kết hợp điều trị bằng cách sử dụng liệu pháp thay thế nicotin tác dụng ngắn, chẳng hạn như kẹo cao su nicotin / viên ngậm, miếng dán nicotin hoặc kết hợp liệu pháp thay thế nicotin và bupropion, nói chung là để giúp bệnh nhân không thể bỏ hút thuốc lá bằng cách sử dụng đơn trị liệu. Phân tích dữ liệu của các thử nghiệm kết hợp miếng dán nicotin với hoặc là kẹo cao su hoặc phun thuốc được chứng minh làm tăng gần gấp đôi tỷ số chênh của liệu pháp thay thế nicotin đơn trị liệu. Việc sử dụng kết hợp của bupropion và miếng dán nicotin là tốt hơn đơn trị liệu với miếng dán nicotin hay chỉ sử dụng bupropion. Tính an toàn và hiệu quả về lâm sàng của varenicline kết hợp với phương pháp điều trị ngừng hút thuốc lá khác chưa được đánh giá. Varenicline kết hợp với miếng dán nicotin có liên quan với sự gia tăng tỷ lệ  buồn nôn.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. S. Department of Health and Human Services: The Health Consequences of Smoking. A Report of the Surgeon General: http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/sgr_2004/index.htm
2. S. Preventive Services Task Force: Counseling to Prevent Tobacco Use and Tobacco-Caused Disease: Recommendation Statement:      http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/tobacccoun/tobcounrs.pdf
3. Benowitz NL: Clinical pharmacology of nicotine: implications for understanding, preventing and treating tobacco addiction, Clin Pharmacol Ther 83:531-541, 2008.
4. Cigarette smoking among adults—United States, 2006, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 56(44):1157-1161, 2007.
5. Fiore MC, Jae´n CR, Baker TB, et al: Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline, Rockville, MD, 2008, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service.
6. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T: Antidepressants for smoking cessation, Cochrane Database Syst Rev 4: CD000031, 2004.
7. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al: Efficacy of varenicline, an alpha4-beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial, JAMA 296:56-63, 2006.
8. Kenfield SA, Stampfer MJ, Rosner BA, et al: Smoking and smoking cessation in relation to mortality in women, JAMA 299:2037-2047, 2008.
9. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, et al: Actual causes of death in the United States, 2000, JAMA 291: 1238-1245, 2004.
10. Peto R, Lopey AD, Boreham J, et al: Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. In Indirect estimates from national vital statistics, New York, 1994, Oxford University Press.
11. Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al: Nicotine replacement therapy for smoking cessation, Cochrane Database Syst Rev 3:CD000146, 2004.
12. Steinberg MB, Schmelzer AC, Richardson DL, et al: The case for treating tobacco dependence as a chronic disease, Ann Intern Med 148:554-556, 2008.