Case 1: nôn và tiêu chảy
Một cậu bé bảy tuổi vào cấp cứu của bạn lúc 9 giờ tối vì tiêu chảy và sốt trong hai ngày, cũng như đau bụng mơ hồ. Hỏi thêm thì không có tiền sử du lịch, tiêm chủng đầy đủ, không có bệnh truyền nhiễm và không có bệnh gì khác. Trẻ nôn một lần vào sáng hôm đó, không có triệu chứng tiết niệu hay nhiễm trùng tiểu và không bị phát ban. Khi đi khám, các dấu hiệu sinh tồn của bình thường ngoại trừ nhiệt độ 38,1oC. Bụng mềm, đau lan tỏa nhẹ và không có dấu hiệu phúc mạc.
Q: những chẩn đoán phân biệt của bạn trong trường hợp này?
A: Như mọi bác sĩ lâm sàng đều biết, viêm dạ dày ruột là một chẩn đoán rất phổ biến đối với bệnh nhân nhi bị nôn và tiêu chảy. May mắn thay, trong hầu hết các trường hợp, nó tự giới hạn và tương đối lành tính. Tuy nhiên, điều thách thức là có thể phân biệt chính xác nó với các bệnh nghiêm trọng hơn mà có thể có các triệu chứng tương tự. Hiện nay, không có cách đơn giản nào để xác định viêm dạ dày ruột. Do đó, nó nên được coi là một chẩn đoán loại trừ.
|
Clinical Pearl: Nôn mửa trong trường hợp không bị tiêu chảy, đặc biệt là nôn mửa liên tục, nên nâng cao nghi ngờ của bác sĩ lâm sàng về một chẩn đoán thay thế nghiêm trọng hơn ngoài viêm dạ dày ruột. |
|
Những chẩn đoán chính cần xem xét trước khi chẩn đoán viêm dạ dày ruột: Khối u nội sọ Viêm màng não Lồng ruột DKA Hội chứng cholinergic Viêm phổi Viêm cơ tim Viêm ruột thừa Nhiễm trùng tiểu |
Q: các khía cạnh quan trọng trong bệnh sử khi đánh giá một đứa trẻ bị nôn mửa và tiêu chảy là gì?
A: Điều quan trọng là hỏi về việc tiếp xúc với những người bị ốm, chẳng hạn như người trông trẻ hoặc anh chị em. Ngoài ra, đánh giá nguy cơ tiềm ẩn của nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc ký sinh trùng bằng cách hỏi về tiền sử du lịch gần đây của trẻ và gia đình, việc sử dụng kháng sinh, tiếp xúc với nước không được xử lý hoặc các sản phẩm sữa chưa tiệt trùng và ăn thịt chưa nấu chín hoặc thịt sống.
Tiền sử tiêu chảy mạn tính hoặc tái phát có thể gợi ý về bệnh viêm ruột và cần phải kiểm tra thêm sau khi rời khỏi cấp cứu.
Tiếp tục case: Dựa trên bệnh sử và khám thực thể, bạn xác định chẩn đoán có khả năng nhất là viêm dạ dày ruột và tiến hành đánh giá dấu hiệu mất nước của trẻ.
Q: các dấu hiệu hữu ích nhất để đánh giá mất nước là gì?
A: Cả lời khai của cha mẹ và khám lâm sàng đều có độ nhạy đáng ngạc nhiên để xác định mất nước.
Tuy nhiên, cả hai đều có xu hướng đánh giá quá cao mức độ nghiêm trọng, và do đó có thể dẫn đến các liệu pháp bù nước quá mức.
Ba dấu hiệu lâm sàng hữu ích nhất để phát hiện mất nước > 5% ở trẻ là: thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, sức căng da bất thường và kiểu hô hấp bất thường.
Hai quy tắc quyết định lâm sàng, có thể được sử dụng cùng nhau hoặc đơn độc, đã được chứng minh là hoạt động tốt hơn bất kỳ dấu hiệu thăm khám đơn độc nào.
Đó là thang điểm Gorelick và Thang điểm Mất nước lâm sàng (Clinical Dehydration Scale).
|
Thang điểm Gorelick Hai hoặc nhiều hơn dấu hiệu sau đây cho thấy mất nước > 5%: Capillary refill > 2s Không có nước mắt Niêm mạc khô Tổng trạng chung không khỏe |
Clinical Dehydration Scale
0=No dehydration
1–4 =Some dehydration
5–8=Moderate/severe dehydration
*Goldman RN, Friedman JN, Parkin PC. Validation of the Clinical Dehydration Scale for children with acute gastroenteritis. Pediatrics. 2008; 122 (3): 545-549
Expert opinion
Vì mục đích thực hành nhằm điều trị trực tiếp, chúng tôi khuyến cáo phân loại mất nước sau:
Q: khi bạn cân nhắc các bước tiếp theo cho bệnh nhi này, bạn co rúm người lại khi nghĩ rằng phải chọc kim vào đứa trẻ để lấy máu. vai trò của các xét nghiệm trong bối cảnh của một đứa trẻ nghi ngờ bị viêm dạ dày ruột là gì?
A: Hầu hết trẻ KHÔNG yêu cần xét nghiệm. Các tình huống mà xét nghiệm có thể hữu ích bao gồm glucose mao mạch khi một đứa trẻ có vẻ lờ đờ nhằm phát hiện hạ đường huyết, xét nghiệm nước tiểu khi có đa niệu hoặc khát nhiều để sàng lọc DKA hoặc ở trẻ có sốt hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu trước đó để sàng lọc các nhiễm trùng khác.
Bất thường điện giải thường là nhỏ và hiếm khi ảnh hưởng đến điều trị. Bicarbonate huyết thanh > 15 mEq / l làm giảm khả năng mất nước. Tuy nhiên, nếu bạn đang có kế hoạch bắt đầu bù dịch đường tĩnh mạch, việc chỉ định xét nghiệm điện giải cơ bản là rất quan trọng để theo dõi các rối loạn điện giải do điều trị.
Q: sau khi nói với mẹ trẻ là không cần phải làm xét nghiệm máu, cô ấy hỏi: “không phải bệnh nhi này cần xét nghiệm máu để loại trừ hội chứng tăng urê máu do tán huyết?
A:Công thức máu và creatinine nên được chỉ định nếu có mối lo ngại về hội chứng tăng urê máu do tán huyết (HUS).
HUS là một bệnh viêm ruột do vi khuẩn thường gặp nhất do độc tố Shiga do E. Coli 0157: H7 tạo ra, dẫn đến một bộ ba cổ điển: thiếu máu huyết tán vi mạch, giảm tiểu cầu và suy thận.
Các đặc điểm lâm sàng sẽ làm tăng sự nghi ngờ đối với HUS bao gồm có máu trong phân và đau bụng, lơ mơ, sốt nhẹ, xanh xao và nhịp tim nhanh, chấm xuất huyết, phù quanh hốc mắt (đặc biệt là khi thức dậy) và nước tiểu có màu trà.
|
Clinical Pearl: HUS có thể xảy ra sau khi tiêu chảy đã hết. |
|
Caution: Không dùng kháng sinh theo kinh nghiệm cho bệnh nhân có nguy cơ bị HUS, vì nó có thể làm trầm trọng thêm bệnh. |
Q: nội trú của bạn hỏi “cấy phân là gì?” những chỉ định của cấy phân ở những bệnh nhân bị tiêu chảy?
Q: Các chỉ định của nuôi cấy phân là bất kỳ điều nào sau đây: đi du lịch đến một quốc gia có bệnh dịch,> 10 lần phân tiêu chảy trong 24 giờ, thời gian kéo dài > năm ngày mà không hết, có máu và / hoặc chất nhầy trong phân, và sốt không ngừng.
Khi đánh giá thêm để xác định tình trạng mất nước trẻ em, bạn lưu ý rằng bé dễ bị kích thích, có màng nhầy khô và giảm nước mắt. Bạn tính điểm thang đo mất nước lâm sàng của bé là 3, gợi ý đang mất nước nhẹ.
Q: làm thế nào bạn có thể bù nước cho đứa trẻ này với một số dấu hiệu mất nước do viêm dạ dày ruột?
Q: Bù nước bằng đường uống là phương pháp điều trị được lựa chọn cho trẻ bị viêm dạ dày ruột cấp tính có bằng chứng mất nước ở mức độ nhẹ. So với bù nước IV, liệu pháp bù nước bằng đường uống có liên quan đến nguy cơ biến chứng thấp hơn như mất cân bằng điện giải, phù não, viêm tĩnh mạch và viêm mô tế bào.
Lượng dịch cần bù: Những điều sau đây được chỉ định thông qua ống tiêm, tốt nhất là bởi cha mẹ, mỗi 5 phút, với mục tiêu 30 ml (1oz)/kg/giờ trong ba đến bốn giờ đầu tiên:
5 cc nếu
10 cc nếu từ 6 tháng đến 3 tuổi
15 cc nếu > 3 tuổi
Nên dùng thêm 10 cc/kg/phân cho mỗi lần tiêu chảy tại cấp cứu
Nên tiếp tục cho trẻ bú trong thời gian này
|
Expert opinion Bù dịch nên bắt đầu chậm trong 30 đến 60 phút đầu tiên để giảm thiểu nguy cơ nôn và nên được cho bởi cha mẹ hoặc chính bản thân trẻ. |
Q: Bạn muốn đưa ra phương pháp điều trị bù nước bằng đường uống. Vai trò của ondansetron đường uống để điều trị nôn mửa trong viêm dạ dày ruột cấp tính là gì?
A: So với giả dược, ondansetron uống làm ngừng nôn thường xuyên hơn (NNT 5), ngăn ngừa việc đặt IV (NNT 5) và giảm tỷ lệ nhập viện ngay lập tức mà không làm ẩn giấu bệnh nghiêm trọng hoặc dẫn đến kết quả tồi tệ hơn. Các nghiên cứu cho thấy không có sự thay đổi trong nhập viện sau 72 giờ, vì ondansetron không làm thay đổi quỹ đạo bệnh và bệnh nhi bị bệnh nặng hơn vẫn có thể quay lại bệnh viện.
Liều uống ondansetron tùy thuộc vào cân nặng của trẻ:
|
8 kg đến 15 kg |
2 mg |
|
15kg đến 30 kg |
4 mg |
|
> 30 kg |
8 mg |
|
Pitfall: KHÔNG dùng ondansetron như một test chẩn đoán dựa trên đáp ứng với điều trị. Nếu một đứa trẻ ngừng nôn sau khi dùng ondansetron, không loại trừ các chẩn đoán khác như viêm ruột thừa. |
|
Caution: Ondansetron có thể gây QTc kéo dài, l. Không dùng ondansetron ở những bệnh nhi bị QTc dài, hạ kali máu và hạ magie máu, bệnh tim bẩm sinh hoặc suy tim mạn heart sease, or CHF. Ondansetron nên được dùng như một liều duy nhất. Một liều lặp lại có thể được xem xét nếu trẻ nôn trong vòng 15 phút sau khi uống liều ban đầu. Giữ NPO trẻ em trong 15 phút trước khi bắt đầu điều trị bù nước bằng đường uống để cho phép thời gian thuốc có hiệu lực. |
|
Expert opinion Chúng tôi đề nghị các bác sĩ cấp cứu không cung cấp đơn thuốc cho ondansetron để kiểm soát nôn mửa cho bệnh nhi ngoại trú liên quan đến viêm dạ dày. Không có bằng chứng cho thấy bất kỳ lợi ích nào, và việc dùng liều lặp lại đã được chứng minh là làm tăng tiêu chảy. Việc kê đơn ondansetron cũng có thể ngăn cản cha mẹ đưa con họ trở lại để đánh giá lại nếu đứa trẻ gặp phải các triệu chứng xấu đi. |
Q: Đứa trẻ dung nạp liệu pháp bù nước bằng đường uống với Pedialyte sau khi nhận được một liều ondansetron duy nhất, và biểu hiện đủ ổn để được xuất viện sau khi đánh giá lại. Hướng dẫn xuất viện của bạn cho bệnh nhi viêm dạ dày ruột cấp tính là gì?
A: Trẻ nên tiếp tục chế độ ăn thường lệ càng sớm càng tốt và tránh uống nhiều đường, vì chúng có thể làm tiêu chảy nặng hơn.
Có một số tài liệu cho thấy rằng bắt đầu sớm chế độ ăn uống thường lệ bao gồm thức ăn đặc làm rút ngắn thời gian tiêu chảy ở trẻ em bị viêm dạ dày ruột. Không có bằng chứng cho thấy lợi ích của việc sử dụng chế độ ăn BRAT (chuối, gạo, sốt táo và bánh mì nướng) so với chế độ ăn thông thường, và không có vai trò nào trong việc sử dụng liên tục dung dịch bù nước hoặc chế độ ăn chỉ có chất lỏng sau khi bệnh nhi đã được bù nước tại cấp cứu.
Trẻ nên quay trở lại cấp cứu để đánh giá lại nếu chúng bị tiêu chảy ra máu, đau bụng dữ dội hơn, nôn mửa, không thể dung nạp dịch hoặc xuất hiện lơ mơ.
Q: Sau khi nhận được hướng dẫn xuất viện, cha mẹ hỏi xem con của họ có cần dùng kháng sinh hay thuốc chống tiêu chảy không. Có phải thuốc chống tiêu chảy hoặc kháng sinh được khuyến cáo để điều trị viêm dạ dày ruột cấp tính?
A: Kháng sinh hiếm khi được chỉ định, ngay cả đối với mầm bệnh vi khuẩn ở bệnh nhi có hệ miễn dịch bình thường. Cân nhắc sử dụng kháng sinh khi trẻ bị bệnh dai dẳng và có nguy cơ cao (nghĩa là suy giảm miễn dịch, bệnh hồng cầu hình liềm, sử dụng corticosteroid hoặc hóa trị liệu gần đây) hoặc lớn hơn một tuổi và có các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng Clostridium difficile (ví dụ: nhập viện gần đây, sử dụng kháng sinh gần đây, tiền sử bệnh viêm ruột, hoặc suy giảm miễn dịch).
Đối với các thuốc chống tiêu chảy, không nên sử dụng loperamid và bismuth trong điều trị viêm dạ dày ruột cấp tính ở trẻ em. Loperamid có thể gây lơ mơ hoặc liệt ruột. Đáng báo động, cũng đã có báo cáo trường hợp tử vong do sử dụng loperamid. Bismuth cũng không được khuyến cáo vì nó có thể dẫn đến ngộ độc salicylate.
Mặt khác, có một số bằng chứng cho thấy probiotics có thể rút ngắn thời gian mắc bệnh tiêu chảy và có một dữ liệu an toàn thuận lợi hơn nhiều. Tuy nhiên, chúng nên được tránh ở những trẻ đang được đặt ống (indwelling lines), bệnh tim bẩm sinh hoặc hội chứng ruột ngắn.
Case 2: bloated
Một bé gái hai tuổi vào viện lúc 9 giờ tối với khóc từng đợt và trông có vẻ chướng bụng. Tuần trước, bé bị nhiễm trùng đường hô hấp trên nhẹ và tự khỏi. Bé khỏe mạnh không có tiền sử bệnh hoặc phẫu thuật trước đây, và không dùng thuốc nào. Khi khám, các dấu hiệu sinh tồn bình thường ngoại trừ nhịp tim hơi nhanh và nhiệt độ 38,0oC. Bụng mềm, không đau, và có âm ruột. X-quang bụng cho thấy lượng phân vừa phải và không có dấu hiệu tắc nghẽn rõ ràng. Bé gái được chẩn đoán bị táo bón, và xuất viện về nhà với một bản hướng dẫn chế độ ăn và lactulose.
Q: táo bón chức năng ở trẻ em được định nghĩa như thế nào? làm thế nào để chẩn đoán tại cấp cứu?
A: Táo bón chức năng là nguyên nhân đau bụng phổ biến nhất ở trẻ em, nhưng nó vẫn nên là một chẩn đoán loại trừ.
Định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất cho táo bón chức năng là tiêu chuẩn Rome III. Có hai bộ tiêu chuẩn, một cho trẻ em có độ tuổi phát triển dưới bốn tuổi và một bộ cho trẻ em có độ tuổi phát triển từ bốn tuổi trở lên.
|
Tiêu chuẩn The Rome III chẩn đoán táo báo chức năng: Trong trường hợp không có bệnh lý cơ học, ít nhất hai trong số những điều sau đây phải xảy ra trong một tháng đối với trẻ có độ tuổi phát triển Đại tiện ≤ 2 lần/tuần Ít nhất một lần đại tiện không cầm được mỗi tuần sau khi được huấn luyện kỹ năng đi toilet. Tiền sử giữ phân quá mức hoặc tư thế giữ phân Tiền sử đau ruột hoặc nhu động ruột khó khăn Có một khối phân lớn trong trực tràng Tiền sử phân có đường kính lớn có thể gây tắc nghẽn toilet |
Q: những dấu hiệu cờ đỏ cảnh báo bác sĩ lâm sàng cân nhắc những chẩn đoán khác hơn táo bón chức năng là gì?
A: Một số dấu hiệu cờ đỏ trong bệnh sử gợi ý các bệnh nghiêm trọng hơn bao gồm sốt, trướng bụng, chán ăn, buồn nôn hoặc nôn, sụt cân, nhu động ruột đầu tiên xuất hiện chậm sau 48 giờ từ khi sinh và có máu trong phân.
Khi khám thực thể, bác sĩ lâm sàng kinh nghiệm cũng cần lưu ý việc không có phân trong trực tràng khi khám trực tràng cùng sự xuất hiện của một khối phân lớn sờ thấy được ở bụng, trướng bụng và bằng chứng về khuyết da vùng lưng dưới.
|
Clincal Pearl: Những bệnh cần cân nhắc với táo bón ở trẻ em: Hirschsprung: Biểu hiện táo bón nặng kèm tiêu chảy tràn ngập và chướng bụng ở một trẻ không phát triển, quấy khóc; nó cũng có thể biểu hiện như viêm đại tràng nhiễm độc cấp tính (toxic megacolon) Nhược giáp và xơ nang: Đánh giá tiền sử gia đình và các thành viên trong gia đình đã được sàng lọc Hội chứng Down Tật nứt đốt sống (myelomelingocele) hoặc bệnh thần kinh cơ: Có thể biểu hiện chậm đi được hoặc dáng đi bất thường Bệnh celiac: Có thẻ có tiền sử gia đình Child abuse (bạo hành trẻ em) |
Q: bây giờ bạn chắc chắn rằng đây là táo bón chức năng. làm thế nào để bạn điều trị táo bón chức năng?
A: Thuốc uống có tác dụng tốt hơn khi kết hợp với thụt tháo tại cấp cứu. Sau khi bắt đầu điều trị, điều quan trọng là phải giải thích cho cha mẹ rằng có thể mất vài tháng đến nhiều năm để huấn luyện ruột về bình thường.
Để thụt tháo, nếu trẻ nhỏ hơn hai tuổi, sử dụng nước muối với liều 20 cc/kg. Trẻ > 20 kg có thể sử dụng thuốc thụt tháo cho người lớn.
Khi xuất viện về nhà, bệnh nhân nên được hướng dẫn uống PEG 3350 (ví dụ:
Laxaday) với liều 11,5 g / kg / ngày hòa tan trong 240 ml nước trái cây cho đến khi trẻ có một phân mềm mỗi ngày trong ba ngày, và sau đó hạ liều. PEG 3350 được ưa thích hơn so với lactulose.
Q: có bất kỳ khuyến nghị nào về chế độ ăn uống hoặc lối sống có thể giúp cải thiện táo bón chức năng?
A: Trẻ sơ sinh bốn đến tám tháng tuổi nên thêm 120 ml nước ép trái cây vào chế độ ăn uống, dùng ngũ cốc lúa mạch thay cho ngũ cốc gạo và sử dụng thuốc đạn glycerine khi cần thiết.
Trẻ lớn hơn có thể được khuyên nên tăng tiêu thụ lượng chất lỏng và chất xơ (ví dụ, ngũ cốc cám, trái cây như lê hoặc mận và đậu).
Trẻ cũng có thể bổ sung chất xơ dạng bột hàng ngày như Metamucil (¼ thìa nếu trẻ hơn sáu tuổi, ½ thìa đối với trẻ từ sáu đến 12 tuổi và 1 thìa đối với trẻ lớn hơn 12 tuổi) uống với một cốc nước lớn.
Kết hợp với việc sửa đổi hành vi, cha mẹ nên khuyến khích thời gian đi vệ sinh không vội vã sau bữa ăn và theo dõi hoạt động với nhật ký phân.
Tiếp tục case lâm sàng: Ngày hôm sau, gia đình trở lại cấp cứu và đứa trẻ trông lơ mơ, xanh xao và thở nhanh, kèm bụng chướng. Trẻ được đặt monitor và lập đường truyền IV trong phòng hồi sức. Bolus 20 cc/kg NS được chỉ định, cũng như kháng sinh IV cho nhiễm trùng huyết. X-quang bụng và xét nghiệm máu được chỉ định. X-quang cho thấy các quai ruột nổi. Khí máu tĩnh mạch cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với pH là 7.1. Thăm khám trực tràng được thực hiện kèm xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính. Bệnh nhi đã ổn định và được làm xét nghiệm hình ảnh cao cấp hơn.
Q: chẩn đoán hàng đầu trong loạt chẩn đoán phân biệt lúc này là gì?
A: Lồng ruột.
Q: biểu hiện điển hình của lồng ruột là gì?
A: Lồng ruột chủ yếu xảy ra ở trẻ em dưới hai tuổi và không có khả năng xảy ra sau bảy tuổi. Nó thường có thể xảy ra trong đợt bùng phát viêm dạ dày ruột do virus, vì sự phì đại của các mảng Peyer bị viêm bên trong thành ru ột có thể đóng vai trò là điểm dẫn cho lồng ruột xảy ra.
Có hai cách biểu hiện phổ biến và điển hình cho lồng ruột:
Nôn mửa với những cơn đau bụng kịch phát dữ dội
Trẻ sơ sinh thờ ơ, lơ mơ.
Biểu hiện ở bụng có thể biểu hiện dưới dạng các cơn khóc dữ dội (như trong trường hợp minh họa này) kéo dài từ một đến năm phút, cách nhau bởi các khoảng thời gian không đau từ 3 đến 30 phút, trong khi đó trẻ thực sự có vẻ mệt mỏi và ngủ gà hoặc trở lại hoạt động bình thường. Kiểu hình tuần hoàn này xảy ra khi sóng nhu động gặp phải vùng lồng ruột. Nôn thường không có dịch mật do tắc nghẽn thường ở xa trong vùng hồi manh tràng.
|
Clincal Pearl: Những bệnh cần cân nhắc với táo bón ở trẻ em: Hirschsprung: Biểu hiện táo bón nặng kèm tiêu chảy tràn ngập và chướng bụng ở một trẻ không phát triển, quấy khóc; nó cũng có thể biểu hiện như viêm đại tràng nhiễm độc cấp tính (toxic megacolon) Nhược giáp và xơ nang: Đánh giá tiền sử gia đình và các thành viên trong gia đình đã được sàng lọc Hội chứng Down Tật nứt đốt sống (myelomelingocele) hoặc bệnh thần kinh cơ: Có thể biểu hiện chậm đi được hoặc dáng đi bất thường Bệnh celiac: Có thẻ có tiền sử gia đình Child abuse (bạo hành trẻ em) |
Tam chứng kinh điển của lồng ruột bao gồm đau bụng từng đợt, nôn mửa và “phân thạch nho”. Tuy nhiên, cũng như với tất cả các “tam chứng kinh điển” khác, tam chứng này này xảy ra tương đối ít, chỉ chiếm 10% đến 20% trường hợp được ghi nhận.
Thông thường, các cơn đau sẽ tăng dần cường độ và thời gian đau cùng với khoảng thời gian không đau ngắn hơn. Nôn thường xuất hiện trong vòng 6 đến 12 giờ đầu tiên.
Q: bạn chẩn đoán lồng ruột và cha mẹ trẻ hỏi bạn điều gì có thể đã gây ra điều này. bạn cũng bắt đầu xem xét các nguyên nhân gây ra lồng ruột và tự hỏi về các chẩn đoán khác để không bỏ sót ở bệnh nhi này.
Các chẩn đoán nào bạn nên xem xét?
A: Henoch-Schonlein purpura (HSP) thường được coi là một nguyên nhân tiềm ẩn của lồng ruột. HSP là một bệnh viêm mạch ảnh hưởng đến trẻ em chủ yếu ở độ tuổi từ 2 đến 11 tuổi. Nó được đặc trưng bởi tam chứng đau bụng, viêm kh ớp và ban xuất huyết sờ thấy được.
Cơn đau bụng thường lan tỏa và quặn từng cơn, và có thể xảy ra trước phát ban, khiến cho việc chẩn đoán khó khăn hơn. Viêm khớp di chuyển (migratory), thường ở đầu gối và mắt cá chân, và liên quan đến sưng và đỏ quanh khớp khi thăm khám. Các ban xuất huyết sờ thấy được (palpable purpuric rash) là đặc trưng của HSP. Nó thường xuất hiện đơn độc ở mông và chi dưới và có thể trông như nổi mề đay (urticarial) hoặc chấm/đốm xuất huyết (petechial).
Những dấu hiệukhác liên quan đến HSP bao gồm tiểu máu và protein niệu, mắc bệnh do virus gần đây, phù bìu và tiền sử phân có máu.
Khoảng 5% các trường hợp HSP sẽ biểu hiện như lồng ruột, trong đó các khu vực phù ruột thứ phát sau viêm mạch máu đóng vai trò là điểm dẫn.
|
The International Consensus Conference Diagnostic Criteria for HSP Ban xuất huyết sờ thấy được kèm 1 hoặc nhiều hơn những điều sau: Đau bụng lan tỏa Mẫu sinh thiết cho thấy lắng đọng IgA ưu thế Viêm khớp hoặc đau khớp Tổn thương thận (tiểu máu hoặc protein niệu) |
|
|
|
|
Clincal Pearl: Những biểu hiện không điển hình của lồng ruột bao gồm: Trẻ lớn hơn với cơn đau quặn từng cơn và không nôn Nôn mà không có đau bụng Biểu hiện nôn rất sớm và giống với viêm dạ dày ruột Trẻ sơ sinh/nhũ nhi bị lơ mơ hoặc co giật Trẻ có nôn ra máu |
Caution: Một đợt nhiễm siêu vi gần đây có thể là một yếu tố thúc đẩy lổng ruột. Do đó, ĐỪNG quy cơn đau bụng của trẻ cho đợt nhiễm siêu vi gần đây trước khi xem xét lồng ruột |
Q: bạn nên tìm kiếm gì khi thăm khám cho bệnh nhân nghi ngờ lồng ruột?
A: Bệnh nhi có thể biểu hiện nhợt nhạt và lơ mơ giữa các đợt đau, và có dấu hiệu mất nước như thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, hô hấp bất thường hoặc niêm mạc khô.
Tuy nhiên, việc thăm khám giữa các cơn đau bụng cũng có thể tương đối không đáng chú ý. Một đứa trẻ biểu hiện ổn với một bệnh sử nghi ngờ lồng ruột cao cần bảo đảm được quan sát thêm tại cấp cứu.
|
Pitfall: Một cạm bẫy phổ biến là cho rằng một đứa trẻ có biểu hiện ổn thì không thể bị lồng ruột. Một đứa trẻ có biểu hiện ổn tại cấp cứu chắc chắn vẫn có thể bị lồng ruột, vì bạn có thể đánh giá chúng ở giữa các cơn đau, khóc hoặc nôn. |
Một khối u ở bụng dạng xúc xích đôi khi có thể được sờ thấy ở góc phần tư trên phải bụng. Khối xúc xích này tốt nhất có thể được sờ thấy ở những trẻ có bụng rất mềm. Ở hầu hết trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị lồng ruột, bụng sẽ rất mềm một khi chu kỳ đau đớn đã qua, tạo điều kiện cho sự sờ nắn khối u.
Các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm thăm khám nhiều trẻ có thể phát hiện ra một sự trống rỗng tinh tế (khó thấy) ở góc phần tư dưới phải bụng (được biết đến với tên là “dance sign”), với đoạn ruột bị lồng di chuyển đến góc phần tư trên phải.
Mặc dù lợi ích của việc kiểm tra trực tràng đối với hầu hết các trường hợp đau bụng ở trẻ em đã được đặt câu hỏi, nhưng sự hiện diện của máu trong phân có thể là manh mối sớm cho lồng ruột trước khi xuất hiện phân thạch nho.
Phần còn lại của việc thăm khám nên tập trung loại trừ các chẩn đoán thay thế có thể có biểu hiện tương tự, chẳng hạn như thoát vị bẹn, xoắn tinh hoàn, xoắn ruột đoạn giữa, nhiễm trùng huyết, viêm màng não hoặc chấn thương không do bạo hành.
Q: bạn có chỉ định thêm xét nghiệm gì không? x quang thường quy có vai trò gì trong chẩn đoán lồng ruột?
A: Mặc dù X-quang bụng thường quy có độ nhạy kém, nhưng có một số dấu hiệu có thể gợi ý cao cho lồng ruột. Người ta ước tính rằng có tới 25% phim XQ bụng thường quy là bình thường ở những bệnh nhi có chẩn đoán cuối cùng là lồng ruột. Tuy nhiên, những dấu hiệu khó thấy như dấu hiệu bia bắn hoặc dấu hiệu trăng lưỡi liềm cần tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật (xem hình ảnh ở các trang sau). Ngoài ra, XQ thường quy có thể được sử dụng để sàng lọc các biến chứng tiềm ẩn như thủng ho ặc bằng chứng của tắc ruột non.
|
Clincal Pearl: “Ba dấu hiệu lớn” phải tìm trên tất cả các phim XQ bụng thường quy của trẻ em: Khí tự do để phát hiện thủng tạng rỗng Nhiều mức hơi-nước để phát hiện tắc ruột non Dấu hiệu bóng đôi để phát hiện tắc đoạn gần như ruột giữa (volvulus) |
Ba dấu hiệu đặc hiệu cho lồng ruột:
Dấu hiệu bia bắn là một khối mờ, hình bánh rán (doughnut) ở góc phần tư phía trên bên phải; nó khá khó thấy, vì vậy bạn đặc biệt phải tìm kiếm nó, và sự hiện diện của nó thì gần như là lồng ruột.
An example of the subtle yet fairly specific sign of intussusception
Dấu hiệu “trăng lưỡi liềm” xảy ra bởi vì điểm dẫn đầu của đoạn ruột bị lồng (intussusceptum) nhô vào một túi chứa đầy khí. Khi điều này xảy ra, có thể dẫn đến một hình dạng lưỡi liềm và rất biểu thị cho lồng ruột. Hình dạng của lưỡi liềm sẽ luôn theo hướng vận chuyển qua đại tràng (tức là hướng lên ở đại tràng lên, phải sang trái ở đại tràng ngang và xuống dưới ở đại tràng xuống).
Crescent sign seen in intussusception
Q: nếu tất cả điều này được cân nhắc, thì xét nghiệm bạn sẽ cho để chẩn đoán lồng ruột là gì?
A: Siêu âm được nhiều người coi là xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán lồng ruột, với độ nhạy gần 99% và nó ít xâm lấn hơn so với thụt tháo bằng thuốc cản quang. Tương tự như X-quang, siêu âm có thể xác định dấu hiệu bia bắn (một vòng giảm âm với tăng âm ở trung tâm). Nó cũng có thể thường xác định các góc cạnh dẫn đầu với Doppler để phát hiện các đoạn thiếu máu cục bộ của ruột, để hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật.
Target sign of intussusception on ultrasound
Để biết nhiều hơn về siêu âm POCUS trong lồng ruột, xem Chapter 9.
Tiếp tục case lâm sàng: Siêu âm lồng ruột dương tính. Bác sĩ phẫu thuật đã được hội chẩn, và không chọn thụt tháo bằng hơi, mà thay vào đó là đưa đến phòng phẫu thuật, nơi trẻ được phát hiện bị thiếu máu cục bộ ruột và thủng ruột. Bệnh nhi đã hồi phục sau phẫu thuật kéo dài, nhưng cuối cùng vẫn ổn.
Q: thụt tháo bằng thuốc cản quang có lợi ích kép là có khả năng chẩn đoán và điều trị trong lồng ruột. chống chỉ định cho các thụt tháo với thuốc cản quang là gì?
A: Thụt tháo có thể làm thủng ruột nếu ruột bị thiếu máu cục bộ. Gastrografin có tính thẩm thấu cao và có thể gây sốc (thứ phát sau suy giảm nội mạch) trong trường hợp thủng. Một số trung tâm thích bơm hơi vì chúng dẫn dến những vết rách nhỏ hơn khi thủng. Sử dụng bơm hơi cũng ít tốn kém hơn, đòi hỏi ít bức xạ hơn và dẫn đến thời gian soi huỳnh quang ngắn hơn.
Chống chỉ định thụt tháo bằng thuốc cản quang bao gồm:
Nghi ngờ hoặc xác định thủng
Các triệu chứng đã kéo dài > 24h
Có bằng chứng tắc nghẽn
Thiếu máu ruột
Case 3: tắc nghẽn
Một cậu bé năm tuổi được đưa đến cấp cứu với than phiền chính là đau bụng lan tỏa và nôn mửa liên tục trong 24 giờ qua. Cậu ấy không chịu được nước uống ở nhà. Lần đi cầu cuối cùng của cậu ấy là hai ngày trước và lần đi tiểu cuối cùng là 12 giờ trước. Cậu không bị sốt, tiêu chảy, khó tiểu hoặc ho. Tiền sử bệnh có ý nghĩa gồm hai đợt đau bụng dữ dội trước đây, nó tự hết.
Khi khám, dấu hiệu sinh tồn rất bình thường: nhịp tim 100, nhịp hô hấp 30, huyết áp 110/70. Cậu có biểu hiện ốm đau mức trung bình; nhợt nhạt với niêm mạc khô và độ căng da giảm. Bụng mềm và đau nhẹ lan tỏa. Âm ruột bị giảm. Cậu không có thoát vị bẹn và bộ phận sinh dục bình thường.
X-quang bụng cho thấy dấu hiệu tắc nghẽn, nghi ngờ xoắn đoạn ruột giữa (midgut volvulus).
Q: xoắn ruột là gì, và nó xảy ra như thế nào?
A: Các mạc treo được treo bằng một cuống chứa nguồn cung cấp mạch máu của chính nó. Trong xoắn đoạn ruột giữa, toàn bộ ruột có thể tự xoắn, dẫn đến thiếu máu cục bộ đe dọa tính mạng của toàn bộ ruột non. Xoắn đoạn ruột giữa có tỷ lệ tử vong cao khi nó không được phẫu thuật kịp thời.
Trẻ em sinh ra với dị tật bẩm sinh có nguy cơ cao mắc bệnh xoắn đoạn ruột giữa. Khoảng một nửa số người sinh ra bị suy dinh dưỡng sẽ biểu hiện với tắc ruột cấp tính trong vài tháng đầu đời.
Q: chẩn đoán và điều trị sớm xoắn đoạn ruột giữa là điều cần thiết để tránh thảm họa. khi nào một bác sĩ lâm sàng nên xem xét xoắn đoạn ruột giữa?
A: Một bác sĩ lâm sàng nên thận trọng hơn để xác định xoắn đoạn ruột giữa với bất kỳ trẻ sơ sinh nào xuất hiện đột ngột nôn mửa, đau bụng hoặc chướng bụng.
|
Clinical Pearl: Hãy chắc chắn cũng xem xét xoắn đoạn ruột giữa ở bất kỳ đứa trẻ nào có biểu hiện nhiễm trùng từ tiêu hóa giả định. |
Pitfall: Bất kỳ trẻ sơ sinh nào bị nôn nhiều nên được coi là có xoắn ruột đoạn giữa cho đến khi được chứng minh khác đi. |
Q: làm thế nào để chẩn đoán xoắn đoạn ruột giữa?
A: X-quang bụng thường quy có thể cho thấy bằng chứng của tắc ruột non, còn được gọi là dấu hiệu bong bóng đôi, với một bong bóng trong dạ dày và một trong tá tràng.
Double bubble sign in midgut volvulus
Siêu âm không phải là gần như xác định lồng ruột, nhưng nó có thể gợi ý chẩn đoán. Dấu hiệu đặc hiệu nhất là sự hiện diện của động mạch mạc treo tràng trên ở bên phải (đối diện) của tĩnh mạch mạc treo. Điều quan trọng cần lưu ý là siêu âm âm tính không loại trừ xoắn ruột đoạn giữa.
Tiêu chuẩn vàng cho xoắn ruột đoạn giữa là XQ bụng hàng loạt có thuốc cản quang. Điều này sẽ cho phép hình dung ruột non xoay ở bên phải của bụng.
Tiếp tục case lâm sàng: Bạn nhận được một kết quả bằng lời nói rằng siêu âm trẻ con rất gợi ý xoắn ruột đoạn giữa. Vài giây sau, y tá gọi bạn STAT đến bên giường trẻ. Lúc này trẻ đang có nhịp tim nhanh 200 lần/phút, và huyết áp là 60 mmHg khi sờ. Trẻ xuất hiện rất lơ mơ và không ổn.
Q: những phương pháp điều trị nào cần được bắt đầu ngay lập tức tại cấp cứu cho bệnh nhi này?
A: Đứa trẻ này đòi hỏi phải hồi sức dịch tích cực, với tối thiểu hai liều bolus 20 cc/kg normal saline. Kháng sinh phổ rộng nên được bắt đầu và bao vây các vi khuẩn Gram dương, Gram âm và kỵ khí (ví dụ: ampicillin, gentamicin và clindamycin). Nên hội chẩn bác sĩ phẫu thuật nhi song song với việc thực hiện các phương pháp điều trị này.
Case 4: pmhx bệnh hồng cầu hình liềm
Một trẻ gái vị thành niên có tiền sử bệnh hồng cầu hình liềm có biểu hiện buồn nôn, nôn và đau bụng khu trú khiến cô không thể đến trường. Cô kiên quyết rằng cô cảm thấy khác với cơn đau nặng do tắc mạch trước đây. Cô không có bất kỳ cơn đau ngực, đau lưng hoặc đau khớp nào. Cô yếu ớt và nhịp tim nhanh 105 bpm. Huyết áp 110/75. Cô ấy có vẻ không thoải mái khi thăm khám và nhạy cảm đau ở góc phần tư trên phải của bụng. Cô chưa từng phẫu thuật gì trước đây.
Q: làm thế nào một bác sĩ lâm sàng có thể phân biệt một cơn đau do bệnh hồng cầu hình liềm với bụng ngoại khoa?
A: Thật không may, một cơn đau do tắc mạch có thể bắt chước một cách hoàn hảo bụng ngoại khoa, kèm các triệu chứng buồn nôn, nôn, sốt và dấu hiệu phúc mạc.
Tăng bạch cầu là một dấu hiệu gần như phổ biến và hầu như không có giá trị phân biệt.
Mặc dù có rất ít bằng chứng tồn tại trong tài liệu, nhiều bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm báo cáo rằng nếu cơn đau được tường thuật là tương tự như cơn đau trước đó, thì ít có khả năng là nguyên nhân ngoại khoa tiềm ẩn.
Ngược lại, đau xảy ra trong trường hợp không có triệu chứng xương hoặc khớp điển hình có nhiều khả năng liên quan đến một vấn đề cần phẫu thuật.
|
Clincal Pearl: Hiệp hội High-Yield Associations and Pearls trong đau bụng ở trẻ em Đau từng đợt kèm thay đổi của phân (ví dụ có máu) ==> Lồng ruột NTrẻ sơ sinh nôn dịch mật ==> Xoắn đoạn ruột giữa Sưng tấy hoặc mất màu vùng bìu ==> Xoắn tinh hoàn Tiểu nhiều và khát nhiều ==> DKA Tăng bạch cầu đơn nhân gần đây ==> Vỡ lách Chấm/nốt xuất huyết ở mông và chân ==> Ban xuất huyết Henoch-Schonlein Tiểu máu và protein niệu ==> Ban xuất huyết Henoch-Schonlein Tiểu mủ vô trùng ==> Viêm ruột thừa Glucose niệu và ceton niệu ==> DKA Máu ẩn trong phân ==> Lồng ruột hoặc xoăn ruột đoạn giữa |
Key references:
R:Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA. 2004; Jun;291(22):27-46.
S:Freedman SB, Vandermeer B, Milne A, Hartling L, Pediatric Emergency Research Canada Gastroenteritis Study Group. Diagnosing clinically significant dehydration in children with acute gastroenteritis using noninvasive methods: a meta-analysis. J Pediatr. 2015; Apr;166(4):908-916.
T:Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Development of a clinical dehydration scale for use in children between 1 and 36 months of age. J Pediatr. 2004; Aug;145(2):201-7.
U:Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics. 1997; May;99(5).
V:Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency department. N Engl J Med. 2006; Apr;354(16):1698-705.
W:Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2011; Issue 9.
X:Bernaola Aponte G, Bada Mancilla CA, Carreazo NY, Royas Galarza RA. Probiotics for treating persistent diarrhea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Issue 8.
Y:Goldenberg JZ, Lytvyn I, Steurich J, Parkin P, Mahant S, Johnston BC. Probiotics for the prevention of the pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2015; Issue 12.
Z:Hymen PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006; Apr;130(5):1519-26.
AA:Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/ adolescent. Gastroenterology. 2006; Apr;130(5):1527-37.
BB:Dillon MJ, Ozen S. A new international classification of childhood vasculitis. Pediatr Nephrol. 2006; Sep;21(9):1219-22.
