Đại cương:
VMMNT là một bệnh phổ biến của nước ta. Bệnh là hậu quả của nhiễm trùng hay gặp ở trẻ em. Bệnh đứng hàng đầu trong các bệnh màng tim và đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh tim kể cả bẩm sinh và mắc phải. Diễn biến có thể bắt đầu từ viêm màng ngoài tim nhiễm trùng trở thành viêm mủ màng ngoài tim, nếu điều trị không tốt sẽ diễn biến thành viêm màng ngoài tim co thắt.
Tỷ lệ mắc bệnh liên quan tới đời sống văn minh của cộng đồng.
Nguyên nhân gây bệnh:
Trước hết là do nhiễm khuẩn máu, vi khuẩn hay gặp là tụ cầu vàng.
Bệnh thường phát triển trên cơ sở một cơ thể có sức đề kháng giảm. Hay gặp sau bệnh vi rút như : sởi, thuỷ đậu.
Mùa phát triển của bệnh thường vào mùa hè.
Tuổi bệnh : Hay gặp ở trẻ nhỏ dưới 10 tuổi.
Ngoài ra còn có nhiều nguyên nhân khác như : Nhiễm khuẩn trực tiếp từ ngoài vào qua các vết thương, áp xe gan vỡ qua cơ hoành vào màng tim, thường gặp là áp xe gan thuỳ trái.
Giải phẫu bệnh lý :
Màng ngoài tim chứa mủ căng to dần, mủ lúc đầu loãng, dần dần về sau đặc lại, làm thành những màng mủ bọc lấy quả tim.
Nếu điều trị bảo tồn kéo dài bằng : Kháng sinh đơn thuần hoặc phối hợp với chọc hút màng ngoài tim, thì mủ dần dần khô lại, và làm dính chặt màng tim với cơ tim , trở thành bệnh lý viêm màng tim co thắt.
Màng tim dày lên dần, cơ tim thoái hoá và mỏng dần. Lớp mủ bọc quanh tim dính vào màng trên tim gây co thắt. Vì phần lớn là do nhiễm khuẩn máu nên còn có các thương tổn khác: áp xe ở phổi, áp xe ở thận, áp xe não… nhiều ổ áp xe nhỏ vỡ vào nhau tạo nên các ổ áp xe lớn.
Ngoài ra còn có thể có mủ màng phổi kết hợp
Tổn thương ở màng tim có thể gây tổn thương cơ tim tạo các ổ hoại tử thủng vào buồng tim.
Triệu chứng chẩn đoán.
Triệu chứng lâm sàng.
Sốt : Nhiệt độ tăng cao, dao động là triệu chứng lâm sàng đầu tiên, biểu hiện của nhiễm khuẩn. Thời gian của sốt kéo dài hàng tuần.
Khó thở : Sau khoảng 1- 2 tuần sốt cao, thì bắt đầu thấy khó thở.
Phù : Biểu hiện của suy tim, thường xẩy ra sau khó thở và bắt đầu từ phù 2 chi dưới.
Khám tim : Diện đục của tim rộng và ngoài giới hạn bình thường, tuy nhiên nghe tim không có tạp âm bệnh lý, chỉ thấy tiếng tim xa xăm.
Triệu chứng cận lâm sàng.
XN máu : BC tăng cao, tốc độ máu lắng tăng, công thức bạch cầu chuyển trái.
Xquang : Hình tim to, bè, các cung tim không rõ, chiếu kiểm tra tim đập yếu hoặc không đập. Có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi cả 2 bên. Hai trường phổi, vùng rốn phổi đậm do ứ đọng.
Điện tim :Đoạn ST chênh lên, sóng T dẹt.
Siêu âm tim : Xác định được khối lượng dịch mủ trong màng ngoài tim.
Cấy máu : Mọc khuẩn, thường thường là tụ cầu khuẩn.
Chọc hút màng ngoài tim : Hút được dịch mủ , khu mủ còn loãng, nếu để lâu dịch mủ cô lại sẽ khó hút.
Chụp CT : Là xét nghiệm nên làm khi siêu âm
Chọc hút không xác định được rõ ràng mức độ dịch mủ màng ngoài tim.
Tình trạng nhiễm khuẩn nếu điều trị không tốt thì ngày càng tăng, suy tim tăng dần, bệnh nhân có thể tử vong.
Trong các trường hợp được dùng kháng sinh liều cao, kết hợp với các thuốc trợ tim, thuốc lợi tiểu, bệnh tình có thể giảm nhưng không khỏi hẳn và cứ thế kéo dài dai dẳng : vẫn sốt, vẫn suy tim, chụp XQ có thể thấy hình ảnh tim nhỏ bớt.
Các hình thái lâm sàng thông thường sau đây hay gặp.
Hình ảnh tràn dịch màng tim điển hình : Khó thở, phù toàn thân, gan to, tim to, chọc dò màng tim ra mủ dễ dàng.
Tình trạng chèn ép tim cấp tính : BN rất khó thở, HA động mạch thấp và kẹt, mạch nhanh và nhỏ, áp lực tĩnh mạch trung ương cao. Cần làm thủ thuật chọc hút màng ngoài tim cấp cứu.
Viêm màng ngoài tim co thắt : Tình trạng nhiễm khuẩn đã kéo dài, dần dần đỡ hơn, suy tim không giảm, vẫn khó thở và phù. Phổi có nhiều ứ đọng.
Ngoài những trường hợp viêm mủ màng ngoài tim do vi khuẩn, nguyên phát còn có những trường hợp viêm mủ màng ngoài tim do vỡ áp xe gan qua cơ hoành vào màng ngoài tim. Thông thường bệnh cảnh lâm sàng rất đột ngột, có tiền sử trước đó là lâm sàng của áp xe gan: áp xe gan đường mật hoặc áp xe gan do a míp. Đột nhiên truỵ tim mạch, khó thở, nghe tim thấy tiếng tim mờ, HA tĩnh mạch tăng cao, HA động mạch giảm và kẹt. Điện tim có đoạn ST chênh, siêu âm có dịch màng ngoài tim, toàn trạng của bệnh nhân xấu hẳn đi, tiên lượng rất nặng.
Điều trị.
Khi đã được xác định là viêm mủ màng ngoài tim thì chiến thuật điều trị phải đặt ra là:
Làm sạch mủ, hết nhiễm khuẩn ( vô khuẩn) màng ngoài tim : chọc hút, dẫn lưu hoặc cắt ngoài tim. Kết hợp với kháng sinh liều cao.
Trợ tim : chống suy tim.
Lợi tiểu : chống suy tim.
Kỹ thuật làm sạch mủ màng ngoài tim.
Chọc hút màng ngoài tim:
Chỉ định : Những trường hợp viêm mủ màng ngoài tim cấp tính, khó thở nặng, suy tim nặng, không cho phép làm các thủ thuật khác, đe doạ ngừng tim do chèn ép tim.
Kỹ thuật: Dưới gây tê tại chỗ có tiền mê.
Chọc hút ở 2 vị trí : Cạnh trái mũi kiếm xương ức hoặc khe liên sườn V cạnh xương ức. Thông thường chọc hút dễ dàng vì có nhiều dịch trong màng ngoài tim. Nếu có khó khăn vì dịch mủ ít thì có thể chọc dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
Thông thường phải chọc nhiều lần hoặc luồn Catherter để lưu lại kết hợp với bơm rửa.
Kết quả : Thường không tốt lắm, để lại di chứng vì không hút được triệt để, sau một thời gian chọc hút tình trạng suy tim vẫn không giảm, tình trạng nhiễm khuẩn vẫn không giảm có thể vẫn nghiêm trọng và nguy hiểm tính mạng của bệnh nhân. Nếu có đỡ thì cũng diễn biến thành viêm màng ngoài tim co thắt.
Dẫn lưu mủ ngoài tim.
Chỉ định : Những trường hợp đã chọc hút không kết quả hoặc kết quả không tốt. Toàn trạng bệnh nhân có cải thiện và cho phép làm được thủ thuật.
Kỹ thuật : Dưới gây tê tại chỗ có tiền mê và hồi sức. Dẫn lưu theo đường Marfan, đường này không triệt để. Có thể cắt đoạn sụn sườn năm, trái, mở màng ngoài tim một lỗ rộng hơn và qua đó hút mủ, bơm rửa hàng ngày.
Kết quả : Kỹ thuật này đem lại kết quả khả quan hơn, tuy nhiên thời gian điều trị vẫn kéo dài.
Cắt bỏ màng tim.
Chỉ định : Đây là một kết quả phẫu thuật đem lại kết quả tốt. Chỉ định phẫu thuật phải chọn thời gian mổ thật tốt, chú ý tới toàn trạng của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân quá, không cho phép mở ngực, hoặc tình trạng quá cấp cứu vì chèn ép tim, đe doạ ngừng tim thì có thể làm chọc hút hoặc dẫn lưu màng ngoài tim. Chờ cho bệnh nhân thoát khỏi giai đoạn nguy hiểm, sau đó ít ngày hồi sức tốt lên có chỉ định cắt bỏ màng ngoài tim. Mở cắt màng ngoài tim càng sớm càng tốt. Khi viêm mủ màng ngoài tim đã diễn biến đến giai đoạn viêm màng ngoài tim co thắt thì kết quả đem lại không tốt hơn và kỹ thuật khó khăn hơn.
Kỹ thuật : Dưới gây mê nội khí quản, hô hấp điều khiển.
Mở ngực bên trái, cắt bỏ màng ngoài tim càng rộng càng tốt, từ sau xương ức tới sau dây thần kinh hoành. Khi màng ngoài tim có mủ không chọn đường mở ngực đục dọc giữa xương ức vì dễ gây nhiễm trùng xương ức. Đường mở ngực trái có hạn chế không cắt được màng tim bên phải, nhưng yêu cầu chính lúc này là dẫn lưu mủ màng tim qua khoang màng phổi và hút ra ngoài, giải phóng chèn ép tim. Sau này nếu có điều kiện sẽ nghiên cứu mở ngực phải, khi mở phải chú ý nạo hết mủ trên thượng tâm mạc để tránh sau này di chứng viêm màng ngoài tim co thắt.
Dẫn lưu khoang màng phổi sau khi làm thủ thuật cắt màng ngoài tim. Chú ý : ống dẫn lưu phải đảm bảo tiêu chuẩn của dẫn lưu khoang màng phổi, để dẫn lưu triệt để, tránh viêm mủ màng phổi do ứ đọng dịch mủ.
Tài liệu tham khảo
Bệnh học ngoại khoa, Giáo trình đại học, NXBQĐND, HVQY, 2005.
Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tâp I, NXBQĐND, HVQY, 2002.
Cấp cứu ngoại khoa Tim mạch lồng ngực, NXBYH, Đại học Y Hà Nội, 2005
