Biểu hiện tim mạch của bệnh mô liên kết và viêm mạch máu

Biểu hiện bệnh tim mạch ở người nhiễm HIV/AIDS thay đổi như thế nào trong thời gian vừa qua?

Những năm đầu của thập niên 1990, các bác sĩ chuyên khoa tim mạch đã gặp các bệnh lý liên quan đến AIDS: bệnh màng ngoài tim, viêm cơ tim, bệnh cơ tim dãn nỡ, bệnh cơ tim thâm nhiễm, bệnh phổi kèm tăng áp phổi, rối loạn nhịp, viêm nội tâm mạc vô trùng (marantic endocarditis), hay viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Trong những năm này, bệnh nhân thường gặp ở độ tuổi trẻ, nên rất hiếm ghi nhận bệnh lý xơ vữa động mạch. Sang thế kỷ 21, khi điều trị HIV đạt hiệu quả tiến bộ hơn, các biến chứng tim mạch giai đoạn trễ chỉ gặp ở bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối không được chữa trị. Ở các bệnh nhân nhiễm HIV, các nguy cơ kinh điển của bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao như: nam giới, hút thuốc lá, lớn tuổi, không dung nạp glucose, đề kháng insulin, rối loạn lipid máu. Ngoài ra, các bệnh nhân HIV còn có nhiều nguy cơ tim mạch không kinh điển bao gồm: tình trạng lạm dụng/lệ thuộc nhiều thuốc (polysubstance abuse), lối sống, rối loạn điều hòa miễn dịch hoặc tác động của các thuốc điều trị retrovirus (antiretroviral therapy, ART). Bệnh xơ vữa động mạch ngày càng thường gặp hơn ở bệnh nhân HIV do họ có cơ hội sống cao hơn khi điều trị HIV có hiệu quả. Trong những thập niên kế, trẻ em con của bệnh nhân HIV sẽ bước vào lứa tuổi trưởng thành, với những biến chứng tim mạch đi kèm do viêm nhiễm mạn tính, do thuốc điều trị HIV và do suy giảm miễn dịch.

Các biểu hiện lâm sàng bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân AIDS?

Ở Hoa Kỳ, trong những thập niên 1980, 1990, nhiều bệnh nhân HIV không được chữa trị. Ngay cả hiện nay ở các nước kém phát triển cũng vậy. AIDS giai đoạn cuối có thể gây các triệu chứng:

• Tràn dịch màng ngoài tim/chèn ép tim cấp
• Viêm cơ tim hay bệnh lý cơ tim (rối loạn chức năng tâm trương hay tâm thu)
• Viêm nội tâm mạc vô trùng hay nhiễm trùng
• Bướu tim (Kaposi’s sarcoma, lymphoma)
• Rối loạn chức năng thất phải do tăng áp phổi hoặc do nhiễm trùng cơ hội

Ở bệnh nhân HIV có điều trị bằng ART, nhiều rối loạn chuyển hóa ngày càng gia tăng, bao gồm rối loạn lipid máu, đề kháng insulin, loạn dưỡng mỡ. Ngoài ra, một số kháng sinh dùng điều trị bệnh nhân HIV có thể gây rối loạn nhịp tim.

Mức độ phổ biến của tràn dịch màng ngoài tim ở bệnh nhân HIV/AIDS?

Tràn dịch màng ngoài tim là biểu hiện thường phát hiện tình cờ qua siêu âm tim, chiếm khoảng 11% bệnh nhân nhiễm HIV và khoảng gần 30% bệnh nhân AIDS có CD4 < 400. Tràn dịch màng ngoài tim ở các bệnh nhân này hiếm khi diễn tiến thành chèn ép tim. Biển hiện chèn ép tim thường gặp ở giai đoạn cuối, bệnh nhân suy kiệt, có áp lực màng ngài tim tăng cao do giảm thấp áp lực đổ đầy thất phải. Dịch thường là dịch thấm, nhưng T. mycobacterium và T. aviarum là nguyên nhân chủ yếu của viêm màng ngoài tim nhiễm trùng. Trường hợp hiếm gặp hơn, là sarcoma Kaposi vỡ vào màng ngoài tim và gây chèn ép tim cấp. Các tác nhân gây viêm màng ngoài tim được phân lập cũng thường là tác nhân gây nhiễm trùng nơi khác trong cơ thể.

Có thường gặp viêm cơ tim do HIV không?

Trong một nghiên cứu gần đây (trước khi có điều trị ART), ở các bệnh nhân được sinh thiết nội tâm mạc có >50% bệnh nhân bị viêm cơ tim. Ngoài ra, gần 10% mẫu bệnh phẩm nội tâm mạc ở bệnh nhân nhiễm HIV cho thấy có bằng chứng nhiễm các vi khuẩn khác (Coxsackie B, Epstein-Barr virus, adenovirus, cytomegalovirus). Người ta cho rằng HIV gây viêm cơ tim do tác động trực tiếp của HIV lên tế bào cơ tim, hoặc gián tiếp qua các độc tố.

Tỷ lệ bệnh mới mắc của bệnh lý cơ tim do HIV?

Qua siêu âm tim, bệnh cơ tim do HIV có vẻ hiếm gặp (<1%) ở các bệnh nhân HIV được điều trị bằng ART, tất cả những bệnh nhân này có nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng thất trái (bệnh mạch vành, nghiện rượu, nhiễm trùng máu, tình trạng lạm dụng/lệ thuộc nhiều thuốc, hay có sử dụng adriamycin (doxorubicin) (một lại thuốc điều trị ung thư). Bệnh nhân bị viêm cơ tim có thể có các triệu chứng xếp loại theo NYHA từ độ I đến độ IV, song các triệu chứng này thường bị che lấp bởi các bệnh lý khác không được điều trị hoặc các bệnh lý nhiễm trùng đang diễn ra, bệnh lý ác tính, suy kiệt. Siêu âm tim rất nhạy trong chẩn đoán bệnh cơ tim, trong khi tầm soát bằng đo điện tâm đồ hay chụp X quang ngực thường không giúp chẩn đoán. Khoảng 8% bệnh nhân có CD4 > 400 sẽ giảm phân suất tống máu thất trái còn <45% sau 60 tháng với triệu chứng NYHA độ I; còn lại hấu hết tất cả bệnh nhân có CD4 < 400 vào thời điểm chẩn đoán. Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh cơ tim ở người nhiễm HIV là 16/1000 trường hợp. Trẻ em nhiễm HIV trực hệ (từ mẹ) cũng được ghi nhận dãn thất trái hay phì đại thất trái.

Dinh dưỡng kém có phải là nguyên nhân của bệnh cơ tim do HIV không?

Dinh dưỡng kém thường gặp ở bệnh nhân AIDS giai đoạn muộn hay không được điều trị. Rối loạn hấp thu có thể gây tiêu chảy và mất điện giải kèm theo. Thiếu selenium làm tăng độc tính của virus Coxsackie của mô cơ tim, và điều này có thể phục hồi khi bù selenium. Giảm B12, carnitine, hormone tăng trưởng (GH), và thyroxin (T4) có thể gây ra một loại bệnh lý cơ tim có thể hồi phục.

Điều trị bệnh cơ tim ở bệnh nhân AIDS ra sao?

Nên dùng phác đồ chuẩn cho điều trị suy tim, tùy mức độ dung nạp của bệnh nhân, bao gồm thuốc ức chế men chuyển (ACE), hay ức chế thụ thể angiotensin (ARB), ức chế beta, ức chế aldosterone, thuốc lợi tiểu (khi có quá tải dịch), digoxin khi suy tim nặng. Ngoài ra, cần bồi hoàn điện giải và hỗ trợ dinh dưỡng.

Tại sao viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hiếm gặp ở bệnh nhân AIDS?

Các tổn thương nặng van tim như trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thường không gặp ở bệnh nhân HIV, do đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm. Những bệnh nhân có bệnh van tim rối loạn huyết động nặng cần điều trị thay van tim nếu tình trạng nhiễm HIV của họ được kiểm soát tốt. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng rất nặng có thể xảy ra ở giai đoạn cuối và tỷ lệ tử vong rất cao. Bệnh nhân AIDS có thể có bệnh cảnh viêm nội tâm mạc vô trùng dù hiếm, với các tổn thương sùi huyết khối vô trùng, lớn, dễ bong tróc. Các tổn thương này có thể liên quan với đông máu nội mạch lan tỏa và thuyên tắc mạch hệ thống.

Phẫu thuật tim – lồng ngực có thể thực hiện an toàn trên bệnh nhân HIV không?

Trên những bệnh nhân HIV có thể tiến hành phẫu thuật tim –lồng ngực (như thay van tim, bắc cầu động mạch vành), với tỷ lệ tử vong tương tự ở bệnh nhân không nhiễm HIV, song tật bệnh cao hơn (do nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng xương ức, chảy máu, đặt nội khí quản kéo dài, nhập viện lại,…). Số lượng bạch cầu CD4 không bị giảm sau phẫu thuật. Tuy nhiên, vấn đề nhân viên y tế bị kim châm khi chăm sóc cho bệnh nhân HIV/AIDS vẫn là một vấn đề khó khăn đối với mọi trường hợp.

Bệnh lý ác tính nào có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân AIDS/HIV?

Kaposi’s sarcoma thường liên quan Herpesvirus-8 bệnh nhân AIDS đồng tính luyến ái. Loại sarcoma này thường xuất hiện ở mô mỡ dưới biểu mô quanh động mạch vành. Khoảng 25% bệnh nhân AIDS kèm với sarcoma Kaposi toàn thân sẽ có tổn thương tim mạch kèm theo mà không gây triệu chứng, chỉ phát hiện tình cờ. Các bệnh nhân này tử vong vì nhiễm trùng cơ hội. Lymphoma loại không Hodgkin thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV, có tiên lượng xấu. Sarcoma cơ trơn hiếm khi liên quan với Epstein-Barr virus ở bệnh nhân AIDS.

Nguyên nhân gây rối loạn chức năng thất phải ở bệnh nhân AIDS?

Nguyên nhân suy tim phải ở bệnh nhân AIDS thường gặp nhất là do các bệnh lý gây tăng kháng lực mạch máu phổi, bao gồm: suy tim trái (dẫn đến suy tim phải), nhiễm trùng cơ hội, các chất độc do việc dùng thuốc đường tĩnh mạch, thuyên tắc vi mạch, viêm động mạch phổi do hậu quả của rối loạn miễn dịch. Tăng áp phổi nguyên phát có thể gặp khoảng <1% bệnh nhân AIDS với biểu hiện viêm tiểu động mạch phổi dạng đám rối. Sang thương này được cho là do các cytokine vì không tìm được virus. Điều trị trường hợp này cũng như các trường hợp tăng áp phổi nguyên phát khác, bao gồm epoprostenol và endothelin antagonists (đường tĩnh mạch). Thuốc chống đông và thuốc dãn mạch phổi cũng có thể chỉ định.

Cơ chế của xơ vữa động mạch tiến triển được ghi nhận gần đây ở bệnh nhân HIV được điều trị ?

Khi khảo sát tử thiết các bệnh nhân AIDS chết trẻ, người ta phát hiện tỷ lệ cao các tổn thương xơ vữa động mạch dạng tiến triển trong khi bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ kinh điển của bệnh tim mạch hoặc tiền sử dùng cocaine. Tuy nhiên, không rõ đây là do tác động trực tiếp của độc tính của HIV, hay do các cytokine trong phản ứng viêm, hay do thay đổi trong chuyển hóa lipid do điều trị bằng các thuốc ức chế protease (PI, protease inhibitor). Thuốc ức chế protease tác động trên các ty thể của tế bào gan, cơ và mô mỡ gây rối loạn lipid máu, loạn dưỡng mỡ và đề kháng insulin.

Ở bệnh nhân HIV có thể gặp các dạng rối loạn lipid máu nào?

Triglycerides tăng cao trong khi HDL cholesterol và LDL cholesterol giảm trên các bệnh nhân HIV có điều trị bằng thuốc ức chế protease. Các triglycerides không thể dự trữ ở mô mỡ dưới da nên tích tụ ở gan và cơ vân, điều này góp phần vào đề kháng insulin. Mới đầu, đáp ứng tăng insulin trong máu sẽ bù trừ tình trạng đề kháng insulin, diễn tiến tiếp theo là gầy mòn, sau cùng là tiểu đường type 2. HDL cholesterol thấp có liên quan với xơ vữa động mạch thể xuất hiện sớm. Nếu bệnh nhân có cải thiện tình trạng nhiễm HIV, mức LDL có thể tăng nhẹ do kết quả của việc cải thiện chế độ dinh dưỡng và các ảnh hưởng gene.

Loạn dưỡng mỡ mắc phải là gì?

Đây là kiểu rối loạn đặc trưng bởi sự mất có chọn lọc những mô mỡ từ vùng dưới da mặt, cánh tay, chân, đồng thời tái phân bố ở vùng gáy (giống cái bướu ở cổ trâu) và các tạng trong ổ bụng. Mỡ ở các tạng trong ổ bụng có liên quan với sự gia tăng các chất chỉ điểm viêm. Điều này có thể liên quan với đề kháng insulin với biểu hiện đồng thời của tiểu đường, rối loạn lipid máu, gan nhiễm mỡ và sạm da kiểu acanthosis nigricans. Loạn dưỡng mỡ mắc phải xảy ra trong khoảng 20-40% bệnh nhân nhiễm HIV đang điều trị bằng thuốc ức chế protease từ 1-2 năm trở lên.

Các rối loạn lipid máu này điều trị ra sao?

Nếu bệnh nhân HIV đang được điều trị bằng thuốc ức chế protease, nên thay bằng các thuốc chống retrovirus (ART) khác, như thuốc ức chế nucleoside hay nonnucleoside reverse transcriptase. Thay đổi loại thuốc ức chế protease đang dùng có thể dẫn đến thay đổi sự lắng đọng của cholesterol và các triglycerides khác, vì mỗi thuốc ức chế protease có quá trình chuyển hóa khác nhau. Nhiều loại statins (simvastatin, lovastatin, atorvastatin) được thoái giáng bởi cytochrome P450 3A4, hệ thống này bị ức chế bởi thuốc ức chế protease. Pravastatin, ezetimibe, stanos hay sterols thực vật không bị chuyển hóa theo con đường cytochrome P450, có thể có hiệu quả giảm LDL nhiều hơn. Mục đích của điều trị là kiểm soát tiểu đường và các biến chứng của tiểu đường, như viêm tụy tái phát, xơ gan, bệnh động mạch do xơ vữa, bằng cách thực hiện các biện pháp sau:

• Chế độ ăn giảm tối đa chất béo, còn <15%, nhằm giảm sự hình thành các hạt mỡ chylomicron trong máu.
• Vận động thể lực, nhằm cải thiện độ nhạy với insulin và lipid.
• Duy trì mức đường huyết tối ưu bằng các thuốc hạ đường huyết uống hoặc insulin.
• Sử dụng fibrates hoặc dầu cá liều cao có chứa các chất béo chưa bão hòa loại n-3.
• Tránh estrogen và rượu. Hai chất này gây tăng triglycerides máu.

Thuốc hạ đường huyết nào được khuyên dùng?

Metformin là thuốc nên dùng để kiểm soát đường huyết vì thuốc này gây giảm cảm giác thèm ăn, gây sụt cân và có tác dụng điều trị tình trạng nhiễm mỡ. Abacavir, một loại thuốc tương tự nucleoside và metformin có thể gây nhiễm toan acid lactic, vì vậy nên hết sức thận trọng khi kết hợp 2 thuốc này với nhau. Insulin được chỉ định cho những trường hợp tiểu đường khó kiểm soát.

Những thuốc nào dùng trong điều trị AIDS/HIV có thể ảnh hưởng trên tim?

Tất cả các thuốc ức chế protease đều gây rối loạn lipid máu, loạn dưỡng mỡ, đề kháng insulin, xơ vữa động mạch tiến triển giống như đã mô tả ở trên. Ritonavir, một loại thuốc ức chế protease, gây tăng triglycride nhiều nhất; stavudine và efavirenz cũng có thể có tác dụng phụ này. Các thuốc ức chế proteases này có thể gây ra đề kháng insulin. Abacavir, mội loại nucleoside analogues, có thể gây tụt huyết áp và nhiễm toan acid lactic, còn zidovudine có thể gây ra bệnh cơ vân. Thuốc chống ký sinh trùng (pentamadine), chống virus (gancyclovir) hay kháng sinh (erythromycin) có liên quan với kéo dài đoạn QT và xoắn đỉnh. Các thuốc hóa trị liệu như vincristine, interferon, interleukin, và doxorubicin có thể gây bệnh cơ tim.

Bệnh nhân HIV nên được tầm soát bệnh mạch vành như thế nào?

Bảng lượng giá nguy cơ Framingham (tuổi, giới, huyết áp, cholesterol toàn phần, HDL, tiểu đường và hút thuốc lá) được áp dụng với bệnh nhân HIV đang điều trị đã giúp tiên đoán hợp lý các biến cố của bệnh mạch vành. Nhóm nghiên cứu DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs group, nhóm thu thập dữ liệu về các biến cố có hại/tác dụng phụ của thuốc chống HIV) đang xác định giá trị của các thang điểm tích hợp ART và các yếu tố nguy cơ đặc trưng của nhiễm HIV. Chẩn đoán bằng nghiệm pháp gắng sức có thể thực hiện ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình (10-20% mắc bệnh mạch vành), dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (carotid intimal medial thickening, CIMT), và giá trị của dấu hiệu vôi hóa động mạch vành cũng đang được khảo sát trên những bệnh nhân nhiễm HIV xem có giúp tiên đoán sớm bệnh mạch vành. Các yếu tố nguy cơ khác, như CRP siêu nhạy (hs-CRP) và adiponectin có thể dần dần trở thành một tiêu chí phân loại nguy cơ trên bệnh nhân nhiễm HIV.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. Cheitlin, MD: Cardiac Involvement in HIV-Infected Patients: http://www.utdol.com
2. Barbazo G, Lipshultz SE: Pathogenesis of HIV-associated cardiomyopathy, Ann N Y Acad Sci 946:57-81, 2001.
3. Cotter BR: Epidemiology of HIV cardiac disease, Progress Cardiovasc Dis 45:319-326, 2003.
4. Friis-Moller N, Reiss P, Sabin CA, et al: Class of antiretroviral drugs and the risk of myocardial infarction, N Engl J Med 356:1723-1735, 2007.
5. Green MI: Evaluation and management of dyslipidemia in patients with HIV infection, J Gen Int Med 17: 797-810, 2002.
6. Grinspoon SK, Grunfeld C, Kotler DP, et al: State of the Science Conference: initiative to decrease cardiovascular risk and increase quality of care for patients living with HIV/AIDS, Executive summary, Circulation 118:198-210, 2008.
7. Katz AS, Sadaniantz A: Echocardiography in HIV cardiac disease, Progress Cardiovasc Dis 45:285-292, 2003.